Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị, nh−ng suy thân mạn vẫn tiến triển nặng dần trong nhiều năm và có những đợt tiến triển nặng lên rồi tiến triển dần đến suy thân giai đoạn cuối. Để thuận tiện cho việc theo dõi và điều trị, ng−ời ta chia suy thân mạn ra 4 giai đoạn dựa vào hệ số thanh thải creatinin nội sinh.
Bảng 1. Các giai đoạn của suy thân mạn.
Giai đoạn
Hệ số thanh thải creatinin nội sinh.
Nồng độ creatinin trong máu Điều trị (ml/phút) (mg/dl) (àmol/l) B. th−ờng 120 0,8-1,2 44-106 I 60-40 < 1,5 < 130 Bảo tồn II 40-20 1,5-3,5 130-300 Bảo tồn IIIa 20-10 3,5-6 300-500 Bảo tồn IIIb 10-5 6-10 500-900 Lọc máu IV < 5 > 10 > 900 Lọc máu bắt buộc 7. Chẩn đoán. 7.1. Chẩn đoán xác định:
+ Các triệu chứng rất có giá trị để chẩn đoán suy thân mạn: - Tăng urê máu >3 tháng.
- Kích th−ớc thân giảm đều hoặc không đều cả 2 bên.
- Trụ n−ớc tiểu to (2/3 số l−ợng trụ có đ−ờng kính >2 lần đ−ờng kính 1 bạch cầu đa nhân trung tính).
+ Các triệu chứng hay gặp nh−ng ít giá trị để chẩn đoán suy thân mạn: - Có tiền sử bệnh thân-tiết niệu.
- Thiếu máu, tăng huyết áp, phù.
- Protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu.
7.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
+ Bệnh cầu thân mạn. + Viêm thân-bể thân mạn.
+ Bệnh thân do luput, do đái tháo đ−ờng... + Bệnh mạch máu thân.
+ Bệnh thân bẩm sinh, di truyền.
7.3. Chẩn đoán giai đoạn: theo bảng 1.
7.4. Chẩn đoán biến chứng: biến chứng tim mạch, tiêu hoá, thần kinh...
7.5. Chẩn đoán phân biệt: trong đợt tiến triển nặng lên của suy thân mạn cần chẩn
đoán phân biệt với suy thân cấp.
8. Điều trị.
Không thể điều trị khỏi đ−ợc suy thân mạn. Mục đích của điều trị là phòng và ngăn chặn các đợt tiến triển nặng lên của suy thân; làm chậm tiến triển và kéo dài thời gian ổn định của suy thân; điều chỉnh các rối loạn nội môi. Trong đợt tiến triển nặng lên và khi suy thân giai đoạn cuối phải điều trị bằng các biện pháp thay thế thân để bảo vệ bệnh nhân và đ−a bệnh nhân về gần với cuộc sống của ng−ời bình th−ờng.
8.1. Điều trị bảo tồn:
+ Điều trị các bệnh nguyên gây suy thân:
Loại bỏ cản trở đ−ờng niệu, chống nhiễm khuẩn, điều trị bệnh luput, điều trị bệnh đái tháo đ−ờng, điều trị hội chứng thân h−...
+ Dự phòng và loại trừ các yếu tố làm nặng bệnh (risk factors): - Điều trị tăng hoặc giảm huyết áp.
- Điều trị và dự phòng nhiễm khuẩn. - Điều chỉnh rối loạn n−ớc-điện giải.
- Tránh dùng các thuốc hoặc các chất gây độc cho thân: kháng sinh nhóm aminoglycozit, thuốc giảm đau chống viêm nhóm non-steroit, thuốc lợi tiểu hypothiazit...
+ Chế độ ăn:
Nguyên tắc: hạn chế protein, ăn các chất giàu năng l−ợng, đủ vitamin với mục đích hạn chế tăng urê máu. Chế độ ăn đ−ợc ký hiệu UGG (chế độ ăn làm giảm urê máu do hai tác giả ng−ời ý là Giordanno và Giovannetti đề xuất, cụ thể:
- Năng l−ợng hàng ngày phải cung cấp đủ 35-40kcal/kg/ngày (1800-2000kcal/ngày). Khi không cung cấp đủ năng l−ợng, cơ thể sẽ dị hoá đạm của bản thân làm tăng urê máu. Năng l−ợng đ−ợc cung cấp chủ yếu bằng glucit (bột, đ−ờng) và lipit (dầu thực vật, bơ).
- L−ợng protein phải hạn chế, chủ yếu dùng các thực phẩm quý giàu axít amin cần thiết. L−ợng protein −ớc tính đ−ợc phép ăn tuỳ theo giai đoạn suy thân nh− sau:
Ng−ời bình th−ờng : 1g/kg/24giờ. Suy thân giai đoạn I : 0,8g/kg/24giờ.
Suy thân giai đoạn II : 0,6g/kg/24giờ.
Suy thân giai đoạn IIIa : 0,5g/kg/24giờ. Suy thân giai đoạn IIIb : 0,4g/kg/24giờ. Suy thân giai đoạn IV : 0,2g/kg/24giờ.
Các thực phẩm giàu axít amin cần thiết là: trứng, sữa, thịt bò, thịt lợn nạc, tôm, cá, ếch...
Cách tính: cứ 1 lạng thịt lợn nạc hay thịt bò cho khoảng 16-20g đạm.
- Có thể bổ sung thêm viên đạm hoặc dung dịch đạm truyền dành cho ng−ời suy thân nh−: viên ketosterin: cho uống 1viên/5kg trọng l−ợng cơ thể /ngày chia làm 3 lần. Thành phần của viên ketosterin bao gồm 10 keto axít, trong cấu trúc phân tử của các keto axít không có nitơ, khi vào cơ thể đ−ợc các enzym chuyển nitơ (transaminase) gắn thêm nhóm NH2để chuyển thành các amino axít. Nh− vậy, thuốc này vẫn cung cấp đ−ợc các amino axít cần thiết cho quá trình tổng hợp đạm của cơ thể nh−ng không đ−a thêm nitơ vào cơ thể, do đó làm giảm đ−ợc urê máu và giữ đ−ợc cân bằng nitơ d−ơng.
O NH2
R - C Transaminaza
COOH COOH
Keto axít Amino axít
. Dung dịch đạm dùng cho ng−ời suy thân: Amyju đ−ợc đóng trong túi nhựa, mỗi túi chứa 200ml; truyền tĩnh mạch chậm 20giọt/phút, mỗi ngày truyền 200ml.
. Dung dịch đạm nephrosterin: thành phần bao gồm 60% là các amino axít cần thiết và R - CH
cơ thể và làm giảm dị hoá protein, do đó làm giảm đ−ợc urê máu. Dung dịch này đ−ợc đóng chai 250ml và 500ml.
Khi dùng các loại đạm trên phải giảm l−ợng protein trong khẩu phần ăn hàng ngày. - Cung cấp đủ vitamin và các yếu tố vi l−ợng.
- Đảm bảo cân bằng n−ớc-muối, ít toan, đủ canxi, ít phospho. Ăn nhạt khi có phù, có tăng huyết áp, có suy tim: chỉ cho 2-3g muối/ngày.
+ Cho các thuốc làm tăng đồng hoá đạm: nerobon, testosterol, durabolin... + Cho các chất chống ôxy hoá: vitamin E, glutathion (tocofe, belaf). + Làm giảm tổng hợp NH3 ở ống thân: natri bicacbonat.
+ Điều trị triệu chứng:
- Điều chỉnh huyết áp: nếu có tăng huyết áp thì dùng các thuốc hạ huyết áp không độc cho thân, không gây giảm dòng máu thân. Nên chọn nhóm thuốc kích thích giao cảm trung −ơng (nh−: aldomet, dopegyt); nhóm thuốc chẹn dòng canxi (nh− madiplot, amlordipin) và các thuốc nhóm ức chế men chuyển (renitec, coversin...) ngoài tác dụng hạ huyết áp còn có tác dụng làm giảm áp lực bên trong cầu thân do đó có lợi cho chức năng thân. Trong tổn th−ơng thân do đái tháo đ−ờng, nên sử dụng nhóm thuốc ức chế men chuyển vì nhóm thuốc này đã đ−ợc chứng minh có tác dụng làm giảm protein niệu và làm chậm tiến triển của suy thân.
- Điều trị phù: dùng thuốc lợi tiểu, nên chọn nhóm thuốc lợi tiểu quai vì có tác dụng mạnh và ít độc cho thân.
- Điều trị thiếu máu: thiếu máu do suy thân mạn chủ yếu do thiếu erythropoietin, do đó phải điều trị thay thế bằng erythropoietin (eprex, epogen, recormon; mỗi lọ có chứa 1.000 đv, 2.000 đv, 4.000 đv, 10.000 đv erythropoietin), tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm d−ới da 40 đv/kg/lần tiêm, 1 tuần tiêm 2-3 lần. Nếu lọc máu chu kỳ thì nên tiêm sau khi lọc máu, tiêm d−ới da cho kết quả tốt hơn tiêm tĩnh mạch. Thông th−ờng sau tiêm thuốc 3 tuần sẽ có đáp ứng tốt: hồng cầu tăng, hematocrit tăng. Thuốc có bản chất là glucoprotein, đ−ợc tổng hợp bằng công nghệ gen, cần bảo quản ở nhiệt độ 4-80C. Để đảm bảo cho quá trình phục hồi dòng hồng cầu tốt, cần cung cấp đủ dinh d−ỡng, vitamin và các yếu tố cần thiết để tạo hồng cầu.
- Điều chỉnh giảm canxi máu, phòng bệnh của x−ơng do suy thân. Trong suy thân, canxi máu giảm do thân không tạo đủ 1α,25(OH)2D3 (dihydroxy cholecalciferol). Khi canxi máu giảm kéo dài sẽ gây ra c−ờng chức năng tuyến cận giáp thứ phát, làm tăng parathyroit hormon do đó sẽ gây bệnh của x−ơng do suy thân. Cần điều trị thay thế bằng chất 1α,25(OH)2D3 (thuốc có biệt d−ợc là rocaltrol) mỗi viên có hàm l−ợng 0,25àg, cho 1-2
viên/ngày. Cần theo dõi nồng độ canxi máu để tránh gây tăng canxi sẽ làm lắng đọng canxi ở các tổ chức cơ, khớp, các cơ quan nội tạng và hình thành sỏi thân.
- Điều chỉnh n−ớc-điện giải:
Khi không có rối loạn n−ớc: l−ợng n−ớc đ−a vào (cả ăn, uống, truyền) = 500ml + l−ợng n−ớc tiểu hàng ngày. Nếu có phù thì l−ợng n−ớc vào phải ít hơn l−ợng n−ớc ra. Nếu lọc máu chu kỳ, l−ợng n−ớc đ−a vào hàng ngày cần điều chỉnh sao cho giữa 2 lần lọc máu cân nặng của bệnh nhân tăng không quá 2kg.
Khi có kali máu tăng, nhất là trong đợt tiến triển nặng lên của suy thân, phải hạn chế tăng kali máu bằng chế độ ăn và thuốc, khi kali máu > 6,5 mmol/l thì có chỉ định lọc máu.
Khi có toan máu nặng, nhất là trong đợt tiến triển nặng, cần điều chỉnh bằng cách cho dung dịch kiềm; nếu pH máu < 7,2 thì có chỉ định lọc máu.
8.2. Điều trị thay thế:
+ Lọc màng bụng: có 2 ph−ơng pháp là lọc cấp và lọc mạn.
- Lọc cấp: mỗi lần đ−a vào khoang phúc mạc 2 lít dịch lọc, sau 2 giờ lấy ra và đ−a vào 2 lít dịch mới. Cứ tiếp tục lọc nh− vậy cho đến khi kali máu và pH máu trở về giới hạn bình th−ờng, urê và creatinin máu giảm.
- Lọc mạn: đặt catheter cố định vào khoang phúc mạc tới túi cùng Douglas, cho vào ổ bụng 2 lít dịch, l−u ở đó 4 giờ rồi tháo ra và đ−a vào 2 lít dịch mới. Công việc này bệnh nhân tự làm ở nhà, tiến hành lọc hàng ngày, kéo dài nhiều năm.
Lọc màng bụng là sử dụng lá phúc mạc làm màng lọc ngăn cách khoang máu và khoang dịch: máu ở trong mạch máu của phúc mạc, dịch lọc ở trong khoang phúc mạc. Trao đổi giữa máu và dịch thực hiện qua lá phúc mạc là màng bán thấm theo các nguyên lý: khuyếch tán riêng phần và thẩm thấu. Urê, creatinin, kali và các sản phẩm trong máu khuyếch tán từ trong máu ra dịch lọc do chênh lệch áp lực riêng phần, n−ớc từ trong máu di chuyển qua màng phúc mạc sang dịch lọc do chênh lệch áp lực thẩm thấu và đ−ợc tháo ra ngoài.
+ Lọc máu (thân nhân tạo): máu và dịch lọc trao đổi qua một màng lọc nhân tạo làm bằng xenlulo, celophan, cuprophan... theo các nguyên lý: khuyếch tán, thẩm thấu, siêu lọc và hấp phụ.
Để lọc máu cần có đ−ờng dẫn máu ra khỏi cơ thể tới khoang máu trong quả lọc, sau đó lại dẫn máu theo đ−ờng trở về tĩnh mạch trả lại cho cơ thể. Thông th−ờng có 3 cách lấy máu nh− sau:
- Chọc kim vào tĩnh mạch đùi lấy máu ra và dẫn máu về qua kim chọc vào tĩnh mạch cánh tay.
- Tạo một đ−ờng nối giữa động mạch quay và tĩnh mạch vùng cổ tay bằng một ống teflon (ph−ơng pháp Scribner shunt), lấy máu ra từ đầu động mạch và dẫn máu về qua đầu tĩnh mạch.
- Tạo một lỗ thông động-tĩnh mạch tại động mạch và tĩnh mạch vùng cổ tay (arteriovenous fistula): mục đích là làm động mạch hoá tĩnh mạch để lấy đủ máu cung cấp cho quá trình lọc, ph−ơng pháp này an toàn hơn ph−ơng pháp Scribner.
Vì phải dẫn máu ra khỏi cơ thể nên cần dùng heparin để chống đông tr−ớc khi đ−a vào quả lọc, nh−ng khi máu ra khỏi quả lọc thì phải đ−ợc trung hoà heparin bằng protamin sulphat tr−ớc khi đ−a máu trở lại cơ thể.
Với những bệnh nhân lọc máu chu kỳ: mỗi tuần cần lọc 12giờ. Tr−ớc đây ng−ời ta chia làm 2 lần lọc mỗi lần lọc 6giờ, nh−ng hiện nay ng−ời ta chia ra 3 lần, mỗi lần lọc 4 giờ sẽ có hiệu quả lọc cao hơn. Ph−ơng pháp lọc máu chỉ thay thế đ−ợc cho chức năng điều hoà nội môi của thân, không thay thế đ−ợc cho các chức năng nội tiết của thân, do đó vẫn phải kết hợp với ph−ơng pháp điều trị bảo tồn.
- Chỉ định lọc máu:
. Suy thân giai đoạn IIIb và giai đoạn IV (mức lọc cầu thân <10 ml/ph).
. Trong đợt tiến triển nặng thì chỉ định lọc máu giống nh− chỉ định lọc máu của suy thân cấp.