5.1. Lâm sàng:
+ Da: th−ờng có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có c−ờng chức năng tuyến cận giáp thứ phát.
+ Phù: suy thân mạn do viêm cầu thân mạn th−ờng có phù; ng−ợc lại viêm thân-bể thân mạn th−ờng không có phù, ở giai đoạn cuối có thể có phù do suy tim hay thiểu d−ỡng.
- Thiếu máu: mức độ thiếu máu t−ơng ứng với mức độ nặng của suy thân; suy thân càng nặng thì thiếu máu càng nhiều. Th−ờng thiếu máu đẳng sắc, sắt huyết thanh bình th−ờng, không thấy rõ phản ứng tăng sinh hồng cầu ở tuỷ x−ơng. Suy thân giai đoạn II, số l−ợng hồng cầu khoảng 3x1012/l; suy thân giai đoạn III, số l−ợng hồng cầu khoảng 2- 2,5x1012/l; suy thân giai đoạn IV, số l−ợng hồng cầu th−ờng < 2x1012/l.
- Xuất huyết: chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu d−ới da, chảy máu đ−ờng tiêu hoá. Nếu có xuất huyết đ−ờng tiêu hoá thì bệnh tiến triển nặng lên nhanh chóng, urê máu tăng nhanh.
+ Tim mạch: biến chứng tim mạch gặp khoảng 50%-80% số bệnh nhân bị suy thân mạn. Th−ờng gặp các biến chứng nh− tăng huyết áp, suy tim ứ huyết, vữa xơ động mạch, bệnh cơ tim và van tim, viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, các rối loạn nhịp tim.
- Tăng huyết áp: gặp khoảng 80% số bệnh nhân bị suy thân mạn có tăng huyết áp. - Suy tim là hậu quả của ứ đọng muối-n−ớc và tăng huyết áp lâu ngày.
- Viêm màng ngoài tim khô hoặc có dịch xuất hiện ở giai đoạn cuối vì urê máu cao. Khi có tiếng cọ màng ngoài tim là dấu hiệu báo tử vong trong 1-14 ngày nếu không đ−ợc lọc máu hoặc điều trị tích cực.
+ Triệu chứng tiêu hoá: giai đoạn đầu, bệnh nhân th−ờng chán ăn, buồn nôn; giai đoạn cuối có thể ỉa chảy; loét niêm mạc mồm, miệng; loét đ−ờng tiêu hoá.
+ Triệu chứng thần kinh-cơ:
- Chuột rút có thể do giảm natri và canxi máu.
- Viêm thần kinh ngoại vi: cảm giác dị cảm, kiến bò, bỏng rát ở chân, các triệu chứng này mất nhanh sau lọc máu chu kỳ.
- Hôn mê do urê máu cao: có thể xuất hiện ở giai đoạn cuối của suy thân, bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rối loạn tâm thần rồi đi vào hôn mê.
+ X−ơng:
Có 3 dạng tổn th−ơng x−ơng trong suy thân mạn: th−a loãng x−ơng, nhuyễn x−ơng và viêm x−ơng xơ; có thể gặp gãy x−ơng tự phát. Bệnh của x−ơng th−ờng gặp ở bệnh nhân bị suy thân giai đoạn cuối và bệnh nhân lọc máu chu kỳ: bệnh nhân có thể thấy đau ở các x−ơng dài, đau âm ỉ, cũng có thể rất đau nh−ng không xác định rõ vị trí, ngứa ngoài da, canxi máu tăng; X quang thấy th−a x−ơng, loãng x−ơng.
5.2. Xét nghiệm.
+ Xét nghiệm máu:
- Nitơ phi protein trong máu (đại diện là urê và creatinin) tăng. Nồng độ urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn và mức độ thoái giáng protein trong cơ thể: ăn nhiều đạm, sốt, nhiễm khuẩn, mất n−ớc làm urê máu tăng nhanh.
Nồng độ creatinin trong máu chỉ phụ thuộc vào khối l−ợng cơ của cơ thể, không phụ thuộc vào các yếu tố ngoại sinh, nên khi thấy urê máu tăng nhanh hơn creatinin là có tăng urê ngoài thân.
- Điện giải máu: nồng độ natri máu th−ờng giảm, kali máu bình th−ờng nh−ng khi có vô niệu hay trong đợt tiến triển nặng lên của suy thân thì kali máu có thể tăng. Nồng độ canxi máu th−ờng giảm và phospho máu th−ờng tăng. Khi thấy canxi máu tăng và phospho máu giảm là biểu hiện của c−ờng chức năng tuyến cận giáp thứ phát.
- pH máu giảm và bicacbonat máu giảm khi có suy thân nặng. - Protein máu giảm.
- Lipit máu tăng nếu còn hội chứng thân h−. + Xét nghiệm n−ớc tiểu:
- Số l−ợng n−ớc tiểu: bệnh nhân có triệu chứng đi tiểu đêm, số l−ợng n−ớc tiểu ban đêm th−ờng nhiều hơn ban ngày. Trong suy thân mạn, thông th−ờng bệnh nhân vẫn giữ đ−ợc l−ợng n−ớc tiểu 500-800ml/24giờ cho đến khi suy thân giai đoạn IV. Trong đợt tiến triển nặng lên, l−ợng n−ớc tiểu ít đi và có thể có vô niệu. Nếu suy thân do viêm thân-bể thân mạn thì bệnh nhân th−ờng đái nhiều, l−ợng n−ớc tiểu th−ờng >1,5 lít/24giờ và th−ờng đi đái đêm.
- Protein niệu bao giờ cũng có: nếu do bệnh cầu thân thì thông th−ờng protein niệu 2- 3g/24giờ khi suy thân còn nhẹ; suy thân nặng (giai đoạn IV) thì l−ợng protein niệu ít đi, chỉ khoảng 1g/24giờ. Nếu do viêm thân-bể thân mạn thì l−ợng protein niệu th−ờng thấp, chỉ khoảng 1g/24giờ. Nếu còn hội chứng thân h− thì protein niệu nhiều ≥ 3,5g/24giờ.
- Hồng cầu niệu: th−ờng có hồng cầu vi thể, nh−ng đến suy thân giai đoạn IV th−ờng không có hồng cầu niệu.
- Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: khi suy thân do viêm thân-bể thân mạn thì có thể có bạch cầu niệu nhiều và có thể có vi khuẩn niệu.
- Trụ niệu: có thể thấy trụ hạt hoặc trụ trong, trụ có kích th−ớc to (đ−ờng kính trụ > 2 lần đ−ờng kính của 1 bạch cầu đa nhân trung tính), khi thấy 2/3 số l−ợng trụ có kích th−ớc to là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán suy thân mạn.
- Urê, creatinin niệu thấp: suy thân càng nặng thì urrê và creatinin niệu càng thấp. - Tỉ trọng và độ thẩm thấu n−ớc tiểu: ở bệnh nhân suy thân mạn thì tỉ trọng n−ớc tiểu và độ thẩm thấu n−ớc tiểu thấp. Khi suy thân nặng (giai đoạn III, giai đoạn IV) thì có đồng tỷ trọng n−ớc tiểu thấp giữa các mẫu n−ớc tiểu trong ngày và có trị số khoảng 1,010; độ thẩm
thấu n−ớc tiểu khoảng 300mOsm/kg. Nếu do viêm thân-bể thân mạn thì tỉ trọng và độ thẩm thấu n−ớc tiểu thấp ngay từ khi urê và creatinin máu ch−a tăng.
+ Các nghiệm pháp thăm dò chức năng thân:
- Mức lọc cầu thân: mức lọc cầu thân giảm < 60ml/phút; suy thân càng nặng thì mức lọc cầu thân càng giảm.
- Khả năng cô đặc n−ớc tiểu của thân giảm. - Bài tiết PAH kéo dài.
- Nghiệm pháp dung nạp glucoza đ−ờng uống có thể d−ơng tính.