6.1. Chẩn đoán xác định:
- Có nguyên nhân có thể gây suy thân cấp, tuy nhiên đôi khi không tìm đ−ợc nguyên nhân.
- Thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính.
- Urê, creatinin máu tăng nhanh dần, kali máu tăng dần, nhiễm toan (pH máu giảm), dự trữ kiềm giảm (BE giảm).
- Phù do ứ n−ớc.
- Sinh thiết thân có giá trị chẩn đoán quyết định.
6.2. Chẩn đoán nguyên nhân:
- Tr−ớc thân: các nguyên nhân gây giảm dòng máu tới thân. - Tại thân: thân nhiễm độc, bệnh cầu thân, kẽ thân, mạch thân. - Sau thân: các nguyên nhân gây tắc nghẽn đ−ờng dẫn niệu.
6.3. Chẩn đoán phân biệt:
6.3.1. Đợt tiến triển nặng của suy thân mạn:
Nếu là đợt tiến triển nặng của suy thân mạn thì bệnh nhân sẽ có các triệu chứng sau: + Tiền sử có bệnh thân-tiết niệu, tiền sử có protein niệu.
+ Thiếu máu nặng.
+ Urê, creatinin máu tăng từ tr−ớc hoặc tăng cao ngay từ những giờ đầu của vô niệu. + Hai thân teo nhỏ đều hoặc không đều.
+ Trụ trong n−ớc tiểu to (2/3 số trụ trong n−ớc tiểu có đ−ờng kính lớn hơn 2 lần đ−ờng kính của một bạch cầu đa nhân).
+ Huyết áp đã tăng kéo dài từ tr−ớc, do đó đã có các biến chứng của tăng huyết áp nh−: tổn th−ơng đáy mắt, dày thất trái...
+ Sinh thiết thân cho chẩn đoán xác định.
6.3.2. Suy thân cấp chức năng và suy thân cấp thực thể:
+ Suy thân cấp chức năng th−ờng là do nguyên nhân tr−ớc thân, suy thân cấp thực thể th−ờng là do nguyên nhân tại thân.
+ Phân tích sinh hoá máu và n−ớc tiểu giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Bảng 1. Phân tích sinh hoá máu và n−ớc tiểu:
Thông số STC chức năng STC thực thể
2. Nồng độ natri trong n−ớc tiểu (mmol/l) <20 >40 3. Tỉ số creatinin n−ớc tiểu/creatinin máu >40 <20
4. Phân số thải natri (EFNa+%)* <1 >1
Nồng độ natri n−ớc tiểu/nồng độ natri máu * Phân số thải Na+ (EFNa
Nồng độ creatinin n−ớc tiểu/nồng độ creatinin máu
7. Điều trị.
7.1. Giai đoạn khởi đầu:
Cần nhanh chóng loại bỏ nguyên nhân gây suy thân. Việc nhận biết giai đoạn này rất quan trọng, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể biến suy thân cấp thể vô niệu thành suy thân cấp thể có bảo tồn n−ớc tiểu (không có vô niệu).
- Cầm máu; điều trị đi ngoài, nôn; loại trừ nguyên nhân gây tắc đ−ờng dẫn n−ớc tiểu (mổ lấy sỏi, u nếu sức khoẻ bệnh nhân cho phép). Loại bỏ chất độc nếu có nhiễm độc (rửa dạ dày, dùng chất kháng độc đặc hiệu).
- Bù máu, dịch; nâng huyết áp: dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), nếu có giảm thể tích thì áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm.
- Khi đã bù đủ dịch mà huyết áp tâm thu ch−a đạt trên 90mmHg thì nâng huyết áp bằng dopamin pha vào huyết thanh ngọt 5%, truyền tĩnh mạch 5-10àg/kg/ph.
7.2. Giai đoạn toàn phát:
+ Gây bài niệu rất quan trọng. Chỉ dùng lợi tiểu khi không còn dấu hiệu mất n−ớc, huyết áp tâm thu trên 90 mmHg.
- Lasix 20 mg: tiêm tĩnh mạch 4 ống/lần, cách 4 giờ tiêm 1 lần. Tuỳ theo đáp ứng để điều chỉnh liều, có thể cho tới 24 ống/ngày, nếu cho 2 ngày không thấy có đáp ứng thì phải ngừng.
- Manitol 20% ì 100 ml, truyền tĩnh mạch nhanh. Chỉ cần truyền 1 lần mà không thấy có đáp ứng thì phải ngừng ngay để tránh hoại tử ống thân do tăng thẩm thấu. Nếu có đáp ứng thì l−ợng n−ớc tiểu 3 giờ >120 ml (> 40 ml/giờ, cần đặt thông bàng quang để thu n−ớc tiểu); có thể cho tiếp liều thứ hai.
+ Điều chỉnh cân bằng nội môi:
- Cân bằng n−ớc nên giữ ở mức âm tính nhẹ để tránh tăng huyết áp gây phù phổi cấp. L−ợng n−ớc vào (gồm có n−ớc ăn, uống, truyền)/24giờ = 500 ml + l−ợng n−ớc tiểu trong 24giờ.
Khi tăng thể tích không điều chỉnh đ−ợc bằng nội khoa, có triệu chứng đe doạ phù phổi cấp (huyết áp tăng, ran ẩm ở phổi, khó thở, X quang có phù tổ chức kẽ, áp lực tĩnh mạch
trung tâm (CVP) > 12 cmH2O, áp lực phổi bít >20 mmHg) thì phải chỉ định lọc máu bằng thân nhân tạo.
- Hạn chế tăng kali máu:
Không dùng các thuốc, dịch truyền, thức ăn có nhiều kali; loại bỏ các ổ hoại tử, các ổ nhiễm khuẩn. Nếu có chảy máu đ−ờng tiêu hoá, cần loại nhanh máu trong đ−ờng tiêu hóa ra...
Nếu kali máu < 6 mmol/l thì chỉ cần điều chỉnh bằng chế độ ăn.
Nếu kali máu từ 6 đến 6,5 mmol/l thì phải dùng thuốc để làm giảm nồng độ kali máu: . Glucoza −u tr−ơng 20% hoặc 30% + insulin (cứ 3-5g đ−ờng cho 1 đv insulin nhanh) truyền tĩnh mạch, l−ợng glucoza phải dùng tối thiểu 50 - 100g. Insulin có tác dụng chuyển kali từ ngoại bào vào trong nội bào, do đó làm giảm kali máu. Cần loại trừ bệnh Addison tr−ớc khi dùng insulin, vì có thể gây hạ đ−ờng huyết tới mức nguy hiểm (bệnh nhân bị bệnh Addison th−ờng có tình trạng hạ đ−ờng huyết mạn tính và tăng nhậy cảm với insulin). Không nên dùng loại dung dịch glucoza quá −u tr−ơng (40-50%), vì khi truyền tĩnh mạch sẽ gây −u tr−ơng dịch ngoại bào nhanh, làm mất n−ớc tế bào, do đó kali sẽ từ trong tế bào ra ngoại bào làm tăng vọt kali máu gây nguy hiểm tr−ớc khi kali máu giảm.
. Bicacbonat 8,4%, dùng 50ml cho mỗi lần, tiêm tĩnh mạch; nên chọn tĩnh mạch lớn để truyền; cần thân trọng vì có thể gây quá tải natri. Thuốc gây kiềm hoá máu, có tác dụng chuyển kali từ ngoại bào vào trong nội bào.
. Canxi gluconat hoặc canxi clorua 0,5 ì 1ống tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút, có thể nhắc lại sau 5 phút d−ới sự giám sát điện tim trên monitoring. Canxi có tác dụng đối kháng với tác dụng của tăng kali máu lên tim. Chống chỉ định tiêm canxi khi bệnh nhân đang dùng digitalis.
. Chất nhựa resonium trao đổi ion: chất này là các hạt nhựa gắn natri. Khi uống vào ruột, chúng nhả natri và gắn với kali không hồi phục, sau đó đ−ợc đào thải theo phân ra ngoài làm giảm hấp thu kali từ ruột. Thuốc của Pháp có biệt d−ợc là kayexalat: cho uống 20 - 30 g/24giờ, chia 2-3 lần,
Nếu kali máu > 6,5 mmol/l, hoặc kali máu tăng đã gây biến đổi điện tim giai đoạn 3, 4 thì phải chỉ định lọc máu bằng thân nhân tạo hoặc lọc màng bụng cấp cứu.
+ Huyết áp phải đ−ợc đánh giá tức khắc và điều chỉnh ngay:
- Huyết áp giảm phải bù dịch, điện giải, máu; dùng thuốc vận mạch để nhanh chóng nâng huyết áp tâm thu lên 100-120 mmHg.
- Huyết áp cao th−ờng do quá tải thể tích, cần điều trị tích cực để đề phòng phù phổi cấp.
- Chế độ ăn: cung cấp đủ calo từ 35-40 kcalo/kg/ngày bằng glucoza và lipit. - Giảm protein: cho ăn không quá 0,5g protein/kg cân nặng/24giờ; cho đủ vitamin. - Cho viên ketosteril: 1viên/5kg cân nặng/ngày chia làm 3- 4 lần / ngày.
- Làm tăng đồng hoá đạm có thể cho các thuốc: nerobon, durabolin, testosteron. + Chống nhiễm khuẩn, chống loét :
Chú ý không dùng kháng sinh có độc cho thân. Kháng sinh ít độc nhất cho thân là nhóm β-lactam (penicilin, amoxixilin...) nhóm erythromycin; còn nhóm aminoglycozit (streptomycin, kanamycin, gentamycin...) thì rất độc với thân.
+ Điều trị nhiễm toan chuyển hoá:
Khi nồng độ bicacbonat trong máu >16 mmol/l thì ch−a cần điều trị, Khi bicacbonat < 16 mmol/l hoặc pH máu ≤ 7,2 là biểu hiện có nhiễm toan nặng cần phải điều trị. L−ợng kiềm cần đ−a vào có thể đ−ợc tính toán nh− sau:
Kiềm thiếu (mmol/l) = (25 - [HCO3-] ) ì 0,2 ì kg; Hoặc kiềm thiếu (mmol/l) = BE ì 0,2 ì kg.
[HCO3-] là nồng độ bicacbonat trong máu bệnh nhân; kg: là cân nặng của bệnh nhân; BE (base exess): là l−ợng kiềm thừa hoặc thiếu của bệnh nhân đ−ợc đo bằng máy ASTRUP (bình th−ờng = ± 2).
Ta có các loại dung dịch kiềm sau:
Bicacbonat 1,4% có 0,16 mmol kiềm/1ml. Bicacbonat 4,2% có 0,5 mmol kiềm/1ml. Bicacbonat 8,4% có 1,0 mmol kiềm/1ml.
Lactat natri 11% có 1 mmol kiềm/1 ml.
Cần thân trọng khi dùng dung dịch kiềm, vì đ−a thêm một l−ợng natri vào cơ thể và gây giảm canxi máu. Khi cần hạn chế n−ớc thì nên chọn loại đậm đặc.
+ Chỉ định lọc máu khi bệnh nhân có 1 trong các triệu chứng sau: - Kali máu > 6,5 mmol/l.
- Urê máu > 30 mmol/l. - pH máu < 7,2.
- Quá tải thể tích gây đe doạ phù phổi cấp với biểu hiện: huyết áp tăng cao, phù, khó thở, phổi có nhiều ran ẩm, X quang có phù tổ chức kẽ; áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12 cmH2O; áp lực phổi bít > 20 mmHg; đặc biệt chú ý những bệnh nhân đã có tổn th−ơng phổi.
Các chỉ số trên tăng càng nhanh thì càng cần chỉ định lọc máu sớm.
+ Giai đoạn này chủ yếu là bù n−ớc-điện giải bằng truyền tĩnh mạch các dung dịch đẳng tr−ơng: glucoza 5%, natri clorua 0,9%, ringer lactat.
+ Vẫn phải hạn chế tăng kali máu và tăng urê máu bằng chế độ ăn và thuốc. + Khi nồng độ urê máu về bình th−ờng thì phải cho ăn đủ đạm và vitamin. + Tiếp tục điều trị bệnh chính và các biến chứng khác.
+ Thăm dò mức lọc cầu thân và chức năng ống thân để đánh giá mức độ hồi phục chức năng thân sau một vài tháng.