- Là nghiên cứu cắt ngang, tiến cứụ
- Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đ−ợc nhận kế tiếp nhau vào trong nghiên cứụ
2.3.2. Tính cỡ mẫu
Cỡ mẫu của nghiên cứu INCIMEDI đ−ợc tính theo công thức :
2 2 2 / 1 ) 1 ( I P P n = Z −α ì − Trong đó: Z 1-α/2: Hệ số tin cậy P: Tỷ lệ kỳ vọng HKTMS. Ị Mức độ chính xác cần thiết n: Cỡ mẫu nghiên cứu
Với việc xác định Hệ số tin cậy: 95% (Z 1-α/2 = 1,96), với P −ớc tính là 4% (p = 0,04) và mức độ chính xác cần thiết (I= 1,7% CI) thì cỡ mẫu nghiên cứu sẽ là:
511 017 , 0 96 , 0 04 , 0 96 , 1 2ì ì 2 ≈ = n
Nh− vậy, cỡ mẫu nghiên cứu trên toàn quốc là khoảng 500 bệnh nhân. Nghiên cứu của chúng tôi là một nhánh của nghiên cứu INCIMEDI đ−ợc thực hiện ở khu vực phía Bắc (những bệnh nhân mắc bệnh nội khoa có yếu tố nguy cơ HK-TTTM nằm điều trị ở bệnh viện Bạch Mai) là khoảng 200 bệnh nhân.
2.3.3. Xác định tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ
Bệnh nhân nghiên cứu sau khi đ−ợc hỏi bệnh, thăm khám toàn diện và nghiên cứu các xét nghiệm sẽ xác định đ−ợc tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ. Phải trả lời đ−ợc câu hỏi “có” hay “không” các yếu tố nguy cơ sau:
1. Tiền sử gia đình mắc HKTMS hay thuyên tắc phổị
2. Tiền sử cá nhân HKTMS (>12 tháng tr−ớc lúc nhập viện lần này). 3. Tiền sử cá nhân thuyên tắc phổi (> 12 tháng tr−ớc lúc nhập viện lần này). 4. Tiền sử bệnh thuyên tắc huyết khối khác.
5. Trạng thái tăng đông:
Nếu có: Thiếu hụt Antithrombin III
Thiếu hụt Protein C Thiếu hụt Protein S Đột biến yếu tố V Đột biến yếu tố II Kháng thể kháng phospholipid. 6. Tăng huyết áp.
7. Rối loạn lipid máụ 8. Bệnh hô hấp mạn. 8. Bệnh hô hấp mạn. 9. Đái tháo đ−ờng. 10. Suy tim mạn. 11. Hút thuốc. 12. Ung th−:
Nếu có: Loại ung th−. 13. Giãn tĩnh mạch.
14. Tình trạng bất động, đ−ợc định nghĩa là không thể tự đi bộ khoảng cách> 10 m trong 7-14 ngày sau nhập viện.
15. Hội chứng thận h−. 16. Có thai/ thời kỳ hậu sản. 16. Có thai/ thời kỳ hậu sản. 17. Yếu tố nguy cơ khác (nêu rõ).
2.3.4. Xác định đặc điểm bệnh nội khoa là nguyên nhân của lần nhập viện này
Sau khi đã chẩn đoán xác định bệnh nội khoa là nguyên nhân của lần nhập viện này, phải trả lời câu hỏi “có” hay “không” ở mỗi bệnh nhân nghiên cứu chẩn đoán bệnh nội khoa:
1. Nhồi máu cơ tim cấp (nêu rõ vị trí nhồi máu). 2. Suy tim cấp (phân độ theo NYHA).
3. Suy hô hấp cấp. 4. Nhiễm trùng cấp. 4. Nhiễm trùng cấp. 5. Bệnh lý thấp khớp cấp. 6. Đợt cấp của viêm đại tràng.
7. Đột quỵ cấp (tai biến mạch máu não) do thiếu máu cục bộ nặng. Nêu rõ: thể xuất huyết hay thể thiếu máụ Nêu rõ: thể xuất huyết hay thể thiếu máụ
2.3.5. Quy trình nghiên cứu
Những bệnh nhân nhập viện vì một bệnh nội khoa cấp tính và có các yếu tố nguy cơ HKTMS , đồng thời có đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ đ−ợc xét nghiệm D – dimer. Sau đó bệnh nhân sẽ đ−ợc siêu âm Doppler mạch hai chi d−ới lần 1 để xác định HKTMS. Những bệnh nhân không phát hiện HKTMS ở lần siêu âm 1 sẽ tiếp tục siêu âm Doppler mạch hai chi d−ới lần 2 sau 1 tuần. Tất cả những bệnh nhân đ−ợc xác định HKTM sẽ đ−ợc điều trị bằng Heparine trọng l−ợng phân tử thấp phối hợp với kháng Vitamin K và theo dõi theo chuyên khoạ
2.3.6. Ph−ơng pháp siêu âm Doppler tĩnh mạch
2.3.6.1. Ph−ơng tiện thăm dò
Chúng tôi sử dụng máy siêu âm Logic 500 tần số 7,5 MHz và máy siêu âm Vinvid 3 tần số 7,5 – 12 MHz, dùng đầu dò thẳng (Linear) tại ba trung tâm: Viện tim mạch, Viện lão khoa, Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Maị
2.3.6.2. Quy trình siêu âm
Tiến trình siêu âm bắt đầu từ cao xuống thấp: siêu âm lần l−ợt từng điểm một suốt dọc trục tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ d−ới tới các tĩnh mạch ở chân, quan sát các tĩnh mạch trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc. Với mỗi tĩnh mạch: đánh giá lòng tĩnh mạch, thành tĩnh mạch, tổ chức xung quanh, so
S
Sơơ đđồồ cchhẩẩnn đđooáán n HHKKTTMMS S
ttrroonngg nngghihiêênn ccứứuu nnàày y Formatted: Font: 22 pt, Portuguese(Brazil)
Bệnh nhõn nhập viện vỡ một bệnh nội khoa và cú cỏc yếu tố nguy cơ
Xột nghiệm D-dimer
Dương tớnh (> 500ng/mL) Âm tớnh (< 500ng/mL)
Siờu õm doppler mạch hai chi dưới lần 1
X
XỏỏccđđịịnnhhHHKKTTMMSS
Khụng phỏt hiện HKTMS
Siờu õm doppler mạch hai chi dưới lần 2 (sau 1 tuần)
Khụng phỏt hiện HKTMS
X
Xỏỏcc đđịịnnhh HHKKTTMMSS
sánh với tĩnh mạch bên đối diện. ở mỗi mặt cắt đều phải dùng đầu dò ấn vào tĩnh mạch, bình th−ờng tĩnh mạch sẽ xẹp lại hoàn toàn.
Kết hợp thăm dò siêu âm 2D với Doppler xung hay Doppler màu bằng cách thay đổi tốc độ (giảm PRF) để có thể ghi đ−ợc dòng chảy tĩnh mạch với tốc độ thấp.
ạ Thăm dò tầng tĩnh mạch chủ - chậu:
- Bao gồm: tĩnh mạch chủ d−ới, các nhánh của TM chủ d−ới và các tĩnh mạch chậụ
- Đầu dò: tuỳ bệnh nhân gầy hay béo mà chọn đầu dò từ 2,5-7,5 MHz. - Chuẩn bị bệnh nhân:
+ Ba ngày tr−ớc khi làm siêu âm bệnh nhân phải thực hiện chế độ ăn: các thức ăn không sinh hơi, không để táo bón. Nếu bệnh nhân có nhiều hơi hoặc táo bón thì phải thụt tháo, uống thuốc chống sinh hơi: primperan, motilium vài giờ tr−ớc khi làm siêu âm.
+ Bệnh nhân phải nhịn ăn ít nhất 6 giờ tr−ớc khi làm siêu âm.
- T− thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, có thể co hai chân để tránh căng cơ thành bụng.
- Thăm dò tĩnh mạch chủ duới:
+ Bắt đầu thăm khám bằng các nhát cắt ngang TM chủ d−ới bắt đầu từ hội l−u chủ chậu lên đến gần nhĩ phảị Đồng thời quan sát các TM thận, TM cửa, TM trên gan.
+ Khi làm nghiệm pháp ấn tĩnh mạch: thành bụng bệnh nhân phải mềm, ấn ở cuối thì thở rạ Khi không thể ấn đ−ợc TM thì có thể phối hợp với Doppler xung hoặc Doppler màụ
+ Quan sát mặt cắt dọc TM chủ d−ới khi bệnh nhân nằm nghiêng bên trái sẽ dễ dàng hơn.
- Thăm dò các tĩnh mạch chậu: thực hiện mặt cắt ngang và mặt cắt dọc theo tĩnh mạch: TM ở sau ĐM, rất sát với ĐM, có thể ấn xẹp một phần TM,
nếu khó quá có thể để bệnh nhân nằm nghiêng, thực hiện các mặt cắt chếch. Kết hợp với thăm dò bằng Doppler xung hoặc Doppler màu khi không thể làm nghiệm pháp ấn xẹp TM.
b. Thăm dò tầng tĩnh mạch đùi - khoeo:
- Bao gồm: tĩnh mạch đùi chung, đùi nông, đoạn đầu tĩnh mạch đùi sâu, tĩnh mạch khoeọ Chú ý quan sát quai tĩnh mạch hiển ở vị trí đổ vào tĩnh mạch đùi chung.
- Đầu dò: 7,5 MHz, Doppler liên tục: 4 MHz; Doppler xung và/hoặc Doppler màu với PRF thấp.
- T− thế bệnh nhân: nằm ngửạ Tĩnh mạch khoeo có thể quan sát ở t− thế chân hơi gấp, hoặc tốt hơn là t− thế ngồi thõng hai chân xuống mép gi−ờng.
- Trình tự:
+ Quan sát TM ở cả mặt cắt dọc và mặt cắt ngang, bắt đầu từ cung đùi cho đến vòng cơ dép, ở mỗi mặt cắt ngang lại thực hiện nghiệm pháp ấn TM.
+ TM đùi nông nằm trong đoạn ống Hunter rất khó làm nghiệm pháp ấn TM ở t− thế nằm ngửa, có thể làm nghiệm pháp này khi bệnh nhân nằm nghiêng hoặc ở t− thế ngồi, hai chân để thả lỏng.
c. Thăm dò tầng tĩnh mạch sâu ở cẳng chân:
- Bao gồm: tĩnh mạch thân chày mác, tĩnh mạch chày sau, mác, chày tr−ớc, cơ dép.
- Đầu dò 7,5 – 12 MHz; Doppler liên tục 4 hoặc 8 MHz; Doppler xung và/hoặc Doppler màu tần số thấp.
- T− thế bệnh nhân: tốt nhất là bệnh nhân ngồi ở mép gi−ờng, hai chân buông thõng về phía tr−ớc, thả lỏng đầu gốị
- Bác sỹ làm siêu âm ngồi đối diện với bệnh nhân. - Tiến trình:
+ Thực hiện các mặt cắt ngang lần l−ợt từ hõm khoeo đến mắt cá chân theo trục giải phẫu của tĩnh mạch vùng cẳng chân kết hợp với nghiệm pháp ấn xẹp TM.
+ Sau đó xoay dọc đầu dò siêu âm để thực hiện mặt cắt dọc theo các tĩnh mạch trên, chú ý quan sát các van tĩnh mạch.
+ Tiến hành nghiệm pháp đuổi máu tĩnh mạch, hay nghiệm pháp bóp cơ nhằm phát hiện huyết khối không hoàn toàn bám vào thành tĩnh mạch, đặc biệt quanh chân van tĩnh mạch.
2.3.6.3. Nhận định kết quả
ạ Hình ảnh tĩnh mạch bình th−ờng
- Bình th−ờng hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch đ−ợc đặc tr−ng bằng thành tĩnh mạch mỏng, rõ nét, lòng tĩnh mạch trong hoàn toàn vì không có dòng máu đi quạ Thành tĩnh mạch không dao động theo nhịp tim, mà dao động theo nhịp thở.
- ở trong lòng tĩnh mạch có các van tĩnh mạch. Đó là những nếp gấp nh− những màng. Mỗi khi có nhu động của thành tĩnh mạch đẩy máu ng−ợc lên thì các van tĩnh mạch này đóng lạị Có thể tìm thấy hình ảnh các van tĩnh mạch ở suốt dọc chiều dài của tĩnh mạch, hoặc ở các điểm tận cùng của tĩnh mạch. Các tĩnh mạch lớn ở hai chân có nhiều van nhất. Khi làm nghiệm pháp Valsalva ta có thể quan sát thấy van tĩnh mạch đóng lạị
- ở trạng thái bình th−ờng đôi khi quan sát thấy lòng tĩnh mạch không thật trong, mà lại đậm âm giống nh− những đám khói hoặc bão tuyết. Hình ảnh này hay thấy ở chỗ hội l−u nhiều tĩnh mạch - nơi mà dòng chảy xoáy, hoặc ở các ổ của van tĩnh mạch, đặc biệt ở tĩnh mạch chi d−ới khi đứng. Tuy nhiên, khi làm nghiệm pháp đuổi máu tĩnh mạch bằng cách bóp cơ ở phía hạ l−u sẽ thấy những đám đậm âm biến mất, lòng tĩnh mạch trong trở lại, các van tĩnh mạch thanh mảnh.
b. Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch
* Huyết khối hoàn toàn gây tắc hoàn toàn lòng tĩnh mạch:
- Hình ảnh trực tiếp:
+ Tĩnh mạch ấn không xẹp d−ới đầu dò.
+ Trên siêu âm 2D có thể nhìn thấy rõ hình thái của huyết khốị Cục huyết khối th−ờng bám chặt vào thành tĩnh mạch, do đó vùng tĩnh mạch bị huyết khối này sẽ không giãn ra khi làm nghiệm pháp Valsalvạ
+ Trên siêu âm Doppler xung và Doppler màu: hoàn toàn không ghi đ−ợc tín hiệu trong lòng tĩnh mạch.
- Hình ảnh gián tiếp:
+ Giảm tốc độ tuần hoàn ở phía trên vị trí tĩnh mạch bị tắc.
+ Tăng tốc độ tuần hoàn trong các nhánh tĩnh mạch bàng hệ (tĩnh mạch hiển ở chi d−ới).
* Huyết khối không hoàn toàn gây lấp một phần lòng tĩnh mạch
- Tĩnh mạch ấn xẹp không hoàn toàn, làm nghiệm pháp Valsalva hoặc bóp cơ ở phía d−ới của vị trí đặt đầu dò có thể gây giãn thành tĩnh mạch.
- Trên siêu âm 2D: quan sát thấy huyết khối không hoàn toàn bám vào thành TM. Chú ý tr−ờng hợp lòng tĩnh mạch không trong mà dày đặc âm cuộn và các đám đậm âm. Khi làm nghiệm pháp “đuổi máu tĩnh mạch” bằng động tác bóp cơ phía hạ l−u tĩnh mạch thăm khám: quan sát trên mặt cắt dọc nếu thành tĩnh mạch và/hoặc quanh chân van TM vẫn tồn tại các đám đậm âm lồi vào lòng tĩnh mạch, thì đ−ợc đánh giá là huyết khối mới hình thành ở vị trí tĩnh mạch thăm dò.
- Trên siêu âm Doppler màu vẫn ghi đ−ợc một phần dòng chảy trong lòng tĩnh mạch có huyết khốị
c. Tiêu chuẩn chẩn đoán huyết khối mới:
- Đậm độ echo sáng hơn, đồng âm.
- Tĩnh mạch ch−a giãn nếu huyết khối rất mớị
- Ch−a có hiện t−ợng tái thông dòng chảy trở lại giữa lòng huyết khối và tuần hoàn bàng hệ: có thể đ−ợc xác định bằng Doppler màu, Doppler xung.
* Tr−ờng hợp huyết khối rất mới: Đầu huyết khối di động (rất nguy hiểm, có thể huyết khối bắn lên ĐM phổi gây tắc mạch phổi).
* Chúng tôi theo dõi qua 2 lần siêu âm theo thời gian cách nhau 1 tuần ở tất cả các vị trí của hệ TM sâu chi d−ới để phát hiện huyết khối mới hình thành.
* Tất cả những bệnh nhân đ−ợc phát hiện HKTMS đều đ−ợc theo dõi và dùng thuốc chống đông để điều trị (đã đ−ợc trình bày tại mục 1.8 phần tổng quan).
2.3.7. Xử lý số liệu
Các thông tin thu đ−ợc từ nghiên cứu sẽ đ−ợc chúng tôi làm sạch tr−ớc khi nhập số liệu vào phần mềm chuyên dụng của máy vi tính Epi – info 6.04 và sử lý số liệu theo thuật toán thống kê y sinh học (ch−ơng trình SPSS).
- So sánh 2 tỷ lệ dùng test khi bình ph−ơng (hoặc test chính xác Fisher). - Tính tỷ suất chênh (OR) để đánh giá mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và HKTMS.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
2.3.8. Các sai số trong nghiên cứu có thể gặp
- Sai số ngẫu nhiên sẽ có trong nghiên cứu này vì với cỡ mẫu là 200 bệnh nhân ch−a phải là cỡ mẫu lớn cho nghiên cứu nàỵ
- Sai số hệ thống chủ yếu là sai số chọn và sai số quan sát. Vì thế, chúng tôi chọn những bệnh nhân càng có nhiều yếu tố nguy cơ gây HKTMS càng tốt.
2.3.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài
Đề tài nghiên cứu đ−ợc thực hiện với sự thoả thuận có cam kết của ng−ời bệnh và tuyệt đối không ảnh h−ởng đến sức khoẻ của ng−ời bệnh. Nếu phát hiện HKTM ng−ời bệnh sẽ đ−ợc t− vấn và điều trị. Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho ng−ời bệnh, không nhằm một mục đích nào khác.
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm chung của đối t−ợng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về giới
Trong thời gian từ tháng 3/ 2007 đến tháng 3/ 2008, chúng tôi nghiên cứu tổng số là 200 bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ mắc HKTMSCD, trong đó bao gồm: 130 bệnh nhân nam (chiếm 65%) và 70 bệnh nhân nữ (chiếm 35%). 65% 35% Nam Nữ n=70 n=130
Biểu đồ 3.1: Phân bố đối t−ợng nghiên cứu theo giới
3.1.2. Đặc điểm về tuổi
3.1.2.1. Nhận xét chung
Tuổi trung bình của 200 bệnh nhân đ−a vào nghiên cứu là: 50,7 ± 16,7 (thấp nhất là 18 tuổi và cao nhất là 87 tuổi).
3.1.2.2. Tỷ lệ các nhóm tuổi Bảng 3.1: Tỷ lệ các nhóm tuổi Tuổi Số l−ợng Tỷ lệ % ≤ 40 15 7,5 41 – 60 72 36,0 61 - 80 102 51,0 > 80 11 5,5 Tổng 200 100 7,5 36 51 5,5 0 10 20 30 40 50 60 ≤ 40 41 – 60 61 – 80 > 80 Tỷ lệ % Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nhóm tuổi
Nhận xét: Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu thì đối t−ợng nghiên cứu chúng tôi gặp nhiều nhất ở độ tuổi (61 – 80) có 102 bệnh nhân (chiếm 51%) và gặp ít nhất ở độ tuổi trên 80 có 11 bệnh nhân, chiếm 5,5%.
3.1.3. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể BMI (Kg/m2) )
Bảng 3.2: Chỉ số khối cơ thể BMI
BMI Số l−ợng Tỷ lệ % Nhẹ cân (< 18,5) 41 20,5 Bình th−ờng (18,5 – 22,9) 113 56,5 Thừa cân (23 – 24,9) 30 15,0 Béo phì (≥ 25) 16 8,0 Tổng cộng 200 100,0
Nhận xét: Chúng tôi đánh giá Chỉ số khối cơ thể (BMI) theo ng−ời Châu á thì có 41 bệnh nhân đ−ợc đánh giá là nhẹ cân (chiếm 20,5%), 113 bệnh nhân ở mức bình th−ờng (chiếm 56,5%), 30 bệnh nhân thừa cân (chiếm 15%) và 16 bệnh nhân béo phì (chiếm 8%). Nh− vậy, có 46 bệnh nhân thừa cân, béo phì (chiếm 23%) và trong nghiên cứu này thì bệnh nhân có trọng l−ợng bình th−ờng chiếm đa số.
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ HKTMSCD
Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân theo số yếu tố nguy cơ HKTMSCD
Số bệnh nhân Số yếu tố
nguy cơ N Tỷ lệ %
Tổng số yếu tố nguy cơ (n) 1 10 5,0 10 2 27 13.5 54 3 44 22,0 132 4 37 18,5 148 ≥ 5 82 41,0 410