1.6.4.1. Thử nghiệm Linton
Đặt một garô ở tĩnh mạch nông trên gối rồi theo dõi tĩnh mạch nông ở cẳng chân. Nếu hệ tĩnh mạch này không căng phồng chứng tỏ máu đ−ợc di chuyển về hệ thống tĩnh mạch sâu; nếu tĩnh mạch nông căng phồng chứng tỏ hệ tĩnh mạch sâu bị tắc một phần hoặc toàn bộ.
1.6.4.2. Thử nghiệm Lowenberg
Buộc 1 bao da hay dây cao su d−ới gối với áp lực khoảng 60mmHg trong 5 phút. Nếu nghẽn tĩnh mạch sâu thì th−ờng có cơn đau vùng cơ sau cẳng chân.
1.6.4.3. Dấu hiệu Homans
Duỗi thẳng chân bệnh nhân, gấp đột ngột bàn chân. Nếu xuất hiện đau vùng bắp chân tức Homan (+).
Bóp nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân từ sau ra tr−ớc. Nếu có HKTMS vùng cẳng chân thì bệnh nhân th−ờng có cảm giác đaụ
1.7. Điểm qua một số ph−ơng pháp cận lâm sμng chẩn đoán HKTMS
chi d−ới
1.7.1. Chụp tĩnh mạch bằng thuốc cản quang
Cho đến nay, vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HSTMS, nó đã đ−ợc áp dụng hơn nửa thế kỷ naỵ
Thuốc cản quang đ−ợc tiêm vào các TM nông vùng bàn chân. Dùng dây thắt chẹn TM nông để thuốc cản quang đi từ hệ thống tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâụ Dùng tia X để quan sát sự đổ đầy hay không ở TM nghi ngờ có huyết khốị Nó cho phép đánh giá vị trí, mức độ tắc, tuần hoàn bàng hệ, bản đồ giải phẫu hệ tĩnh mạch sâụ
Tuy nhiên, đây là một thăm dò chảy máu, khi tiến hành có thể gây ra một số tai biến nh− tác dụng phụ hay dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát thuốc cản quang gây viêm da, hoại tử mô xung quanh, nhiễm tia, nguy cơ HKTM hay viêm tĩnh mạch sau chụp mạch 3-5%, có tài liệu đ−a ra 8 – 9% mà trong đó 1 – 2 % xuất hiện nhồi máu phổi [14], [67], [88]. Ph−ơng pháp này không đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, không thể làm tại gi−ờng mà phải thực hiện tại các trung tâm lớn và đặc biệt không đ−ợc áp dụng cho phụ nữ có thai, bệnh nhân suy thận nặng [10], [59], [65].
Vì vậy, chụp tĩnh mạch th−ờng ít đ−ợc các nhà lâm sàng chỉ định.
1.7.2. Chụp tĩnh mạch bằng đồng vị phóng xạ
Thực hiện bằng cách tiêm sodium pertechnetat Tc99m vào trong tĩnh mạch ngoại vi rồi chụp cắt lớp chân bằng buồng gammạ Dù không gây đau đớn và nhanh chóng nh−ng ph−ơng pháp này không cho hình rõ ràng bằng
X- quang thông th−ờng song thay thế cho những bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang.
1.7.3. Ph−ơng pháp dùng Fibrinogen gắn đồng vị phóng xạ (I125
fibrinogen)
- Nguyên tắc: quá trình tạo thành cục nghẽn (giá trị nhất là cục nghẽn mới) cần fibrinogen, gắn fibrinogen với Iod phóng xạ 125, đo và đánh giá l−ợng fibrinogen tập trung tại cục nghẽn bằng tiêm tĩnh mạch.
Năm 1957, Ambus và cộng sự đã sử dụng fibrinogen có đánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ và đến 1960 Hobbs và Davies dùng I125
fibrinogen. Sau khi ngăn cản Iode gắn vào tuyến giáp và dùng máy đếm để tính toán. Nếu thấy tăng hơn 20% ở một vùng so với bên đối diện sẽ chỉ ra sự hiện diện của một vật tắc nghẽn.
Đối với đoạn tĩnh mạch sâu cẳng chân, chẩn đoán đúng 85% [43]. Hạn chế không cho phép đánh giá ở chân có vết th−ơng đang lành, gãy x−ơng, viêm mô tế bào, viêm khớp, phù, tắc tĩnh mạch nông. Nguy cơ viêm gan, HIV có thể lan truyền bởi I125
fibrinogen nên hiện nay ít dùng [67], [83], [88]. Không áp dụng cho phụ nữ có thai hoặc thời kỳ đang cho con bú vì I125 fibrinogen đi qua rau thai và sữa mẹ.
1.7.4. Ghi biến thiên thể tích trở kháng
Chẩn đoán HKTM dựa vào những thay đổi thể tích TM và tốc độ làm rỗng sau khi giải phóng tắc nghẽn.
Một dải băng ở đùi đ−ợc bơm đến 50 mmHg hoặc đến khi tối đa đ−ợc biểu hiện bằng một đoạn ngang của đồ thị điện. Sau đó tháo hơi nhanh, cho phép dòng chảy thoát ra nhanh và giảm thể tích ở chi bình th−ờng. Sóng biểu thị dòng chảy thoát ra bị kéo dài gợi ý HKTM lớn với độ chính xác 95%. Nh−ợc điểm của ph−ơng pháp này là không phát hiện đ−ợc HKTMS vùng bắp chân hay hậu quả sau huyết khối [10].
1.7.5. Định l−ợng D-dimer trong huyết t−ơng
D-dimer là một sản phẩm thoái hoá của Fibrin, là những mảnh nhỏ protein hiện diện trong máu sau khi cục máu đông bị thoái hoá bởi Fibrinolysis.
D-dimer đ−ợc đo l−ờng bằng ph−ơng pháp ELISA, là một xét nghiệm máu giúp chẩn đoán huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch. Nó đ−ợc biết đến từ năm 1990 và trở thành một xét nghiệm quan trọng đ−ợc thực hiện ở những bệnh nhân gợi ý có huyết khốị Tuy nhiên, xét nghiệm D-dimer có độ nhậy cao (93 – 95%) nh−ng độ đặc hiệu thấp (~ 50%) trong chẩn đoán huyết khốị Khi D-dimer âm tính (<500 ng/ml) thì hầu nh− không có huyết khối, còn khi D-dimer d−ơng tính thì ch−a chắc đã có huyết khối [66], [72], [82]. D-dimer tăng cao gặp trong huyết khối tắc mạch nh−ng còn có thể gặp trong một số tr−ờng hợp khác (đông máu nội quản rải rác (DIC), sau chấn th−ơng, phẫu thuật, khối u ác tính, …).
1.7.6. Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS chi d−ới
Ph−ơng pháp siêu âm Doppler để chẩn đoán HKTMS đ−ợc giới thiệu vào năm 1972 bởi Strandness và cộng sự [13], và đến năm 1982 siêu âm thời gian thực đ−ợc ứng dụng rộng rãi để chẩn đoán bệnh lý này [17], [83].
Ngày nay đ−ợc coi là “tiêu chuẩn vàng mới” trong chẩn đoán HKTMS [52], [84] và là ph−ơng pháp th−ờng đ−ợc tiến hành đầu tiên khi nghi ngờ HKTM [24], [40], [45], [47], [61]. Nó đ−ợc xem gần nh− thay thế cho chụp mạch [37], [56], [57], [79].
1.7.6.1. Nguyên lý siêu âm chẩn đoán
Siêu âm lá sóng âm có tần số cao hơn 20.000 Hz mà tai ta không nghe đ−ợc. Trong chẩn đoán ng−ời ta dùng đầu dò bằng chất áp điện nằm trong một điện tr−ờng xoay chiều tạo ra bởi một cặp điện cực nối với một nguồn điện xoay chiềụ Tinh thể áp điện ép vào và dãn ra d−ới ảnh h−ởng của điện tr−ờng xoay chiều, tạo ra năng l−ợng âm học với tần số cao của siêu âm, tần số th−ờng dùng là từ 1 – 7,5 Mhz. Các sóng âm phát ra từ đầu dò sẽ xuyên qua
cấu trúc cơ thể thẳng theo h−ớng ban đầu nếu qua một cấu trúc đồng trở kháng, nh−ng sẽ dội lại một phần năng l−ợng nếu gặp một cấu trúc khác trở kháng tại vị trí tiếp giáp giữa hai cấu trúc khác nhaụ Phần sóng âm còn lại tiếp tục truyền đi và dội lại nh− trên cho đến khi không còn năng l−ợng nữạ Các sóng âm đã dội lại, nếu không bị khúc xạ mà nguyên nhân chủ yếu là độ chéo của cấu trúc tiếp giáp giữa các môi tr−ờng thì sẽ trở về đầu dò phát sóng, đ−ợc đ−a về bộ phận tiếp nhận, rồi bộ phận khuyếch đại của máy siêu âm để xuất hiện trên màn hình.
Các tín hiệu ghi đ−ợc trên màn hình là phản ảnh của các cấu trúc đ−ợc sóng siêu âm đi qua và dội về qua đầu dò. Kích th−ớc, độ dày, biên độ di động, khoảng cách giữa các cấu trúc có tỉ lệ chính xác so với thực tế [3], [4], [8].
1.7.6.2. Hiệu ứng Doppler
Đ−ợc nhà vật lý học ng−ời áo Johann Christian Doppler phát hiện năm 1842. Hiệu ứng Doppler là sự thay đổi tần số sóng siêu âm khi có sự thay đổi khoảng cách giữa nguồn phát âm và vật phản xạ.
Tr−ờng hợp sóng âm phát ra từ đầu dò vuông góc với mặt phẳng của vật phản hồị Ta có công thức: C FoV Fo Fr− = 2 x cosθ Trong đó: F0: Tần số sóng phát ra Fr: Tần số sóng phản hồi
V: Tốc độ của vật phản hồi (Đầu dò không chuyển động)
Coi Fr – F0 = ΔF: Sự chênh lệch giữa tần số sóng phản hồi và sóng phát rạ Nếu sóng phát ra tạo với mặt phẳng vật phản hồi một góc θ.
ΔF = (2F0V/C)cosθ
- ứng dụng trong siêu âm mạch máu: Khi biết đ−ợc tốc độ sóng âm trong môi tr−ờng C, biết góc θ, ta sẽ tìm đ−ợc tốc độ của dòng máu
cos . 2 . Fo C F V =Δ θ 1.7.6.3. Doppler liên tục
Đầu dò có 2 tinh thể áp điện: một tinh thể phát sóng siêu âm (tần số Fo) và một tinh thể nhận sóng siêu âm phản hồi (tần số Fr). Đầu dò phát liên tục tín hiệu sóng.
1.7.6.4. Doppler xung
Đầu dò chỉ có một tinh thể áp điện có vai trò phát Fo rồi nhận lại Fr. * −u điểm:
- Chọn chính xác vùng cần ghị
- Có thể ghi đồng thời với siêu âm hai chiềụ
- Có thể điều chỉnh đ−ợc thể tích đo bằng cách thay đổi độ rộng chùm siêu âm và thời gian phát sóng.
Hạn chế của Doppler xung là hiện t−ợng Aliasing, là hiện t−ợng “không rõ ràng” về tốc độ, biểu hiện bằng sự “cắt cụt” phổ Doppler, phần cắt cụt sẽ chuyển sang bên đối diện của trục hoành.
1.7.6.5. Siêu âm hai chiều
−u điểm của loại này là đầu dò quét tạo ra một mặt phẳng vuông 900 với mặt phẳng của da tiếp xúc với đầu dò, trên màn hình mặt cắt của cấu trúc trên cũng nh− mạch máu giống nh− nhát cắt giải phẫu và thấy đ−ợc hoạt động
của chúng. Kết hợp siêu âm hai chiều với ép nhẹ đầu dò là kỹ thuật nhanh, không chảy máu là ph−ơng thức lựa chọn đầu tiên cho những tr−ờng hợp nghi ngờ HKTMS [28], [63], [78], [85], [93].
1.7.6.6. Siêu âm hai chiều kết hợp với Doppler (Duplex)
Ngày nay ng−ời ta kết hợp siêu âm Doppler xung và siêu âm hai chiều, gọi là hệ thống Duplex cho phép cùng một lúc thấy đ−ợc mặt cắt của siêu âm hai chiều và phổ Doppler.
1.7.6.7. Doppler màu
Ng−ời ta tăng các điểm ghi và mã hoá các tín hiệu Doppler bằng các mã màu để tạo thành bản đồ màu các dòng chảy: mã màu đỏ chỉ chiều dòng chảy về phía đầu dò, mã màu xanh chỉ chiều dòng chảy ra xa đầu dò, hoặc ng−ợc lạị Khi có hẹp mạch máu: có dấu hiệu dòng rối với biểu hiện hình khảm màu hoặc xuất hiện một dòng màu rất đậm, có viền đen và tách riêng. Kỹ thuật này còn có tên là vẽ bản đồ tốc độ (Color Flow Mapping: CFM) [1].
1.7.6.8. Siêu âm Duplex màu
Là sự kết hợp của ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống: SA hai chiều cho biết hình mặt cắt giải phẫu, SA Doppler đánh giá huyết động dòng máu và siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động dòng máu bằng màụ −u điểm của siêu âm Duplex màu hơn cả 3 kỹ thuật đơn lẻ trên cộng lạị
1.7.6.9. Siêu âm trong chẩn đoán HKTMS
+ Dấu hiệu trực tiếp của huyết khối:
Dấu hiệu trực tiếp chính là sự hiện diện một khối trong lòng mạch, cố định và không di động, ít nhiều cản âm. Tính chất dính hay không dính vào thành tĩnh mạch của huyết khối có thể đ−ợc đánh giá bởi các thao tác động, đặc biệt trên các tĩnh mạch đùị Thao tác Valsalva có thể đạt tới việc tách khối huyết khối ra khỏi thành mạch và cho thấy tính chất bập bềnh của huyết khối trong lòng mạch.
Dấu hiệu trực tiếp cơ năng của huyết khối tĩnh mạch qua máy siêu âm Doppler là sự vắng mặt của dòng chảy tự nhiên [48], [87], [90].
+ Dấu hiệu gián tiếp của huyết khối:
Dấu hiệu chính của huyết khối tĩnh mạch đ−ợc biểu hiện bởi tính chất không nén ép đ−ợc một phần hay toàn bộ của tĩnh mạch bị huyết khốị Tính chất có thể ép nén đ−ợc của tĩnh mạch thực tế là tiêu chuẩn đặc biệt để xác định tĩnh mạch (cho phép phân biệt tĩnh mạch với các cấu trúc khác nh− động mạch, cân cơ, dây chằng, hạch bạch huyết, …) [44], [60], [73], [87], [90].
Bởi vậy, hình ảnh siêu âm Duplex là một ph−ơng pháp hữu hiệu để nghiên cứu sự thay đổi trong hệ thống tĩnh mạch vì nó có thể khu trú đ−ợc vị trí huyết khối, đánh giá sự thay đổi qua thời gian, sự tái thông và phát hiện dòng chảy ng−ợc sau huyết khốị
- Với Doppler màu thì việc tìm HKTMS dễ dàng và thuận tiện hơn [16]. TM bình th−ờng sẽ đ−ợc đổ đầy dòng màụ Huyết khối xuất hiện sẽ làm thiếu hụt sự đổ đầy nàỵ Siêu âm Doppler màu có thể chứng minh đ−ợc dòng chảy trong lòng huyết khối đặc biệt là những huyết khối mới, đồng âm và gây tắc nghẽn một phần. Nếu huyết khối không gây tắc hoàn toàn thì vẫn nhìn đ−ợc dòng chảy quanh huyết khối tốc độ tăng và có khảm màu nh−ng không thấy thay đổi theo nhịp thở, không tăng tốc khi bóp cơ vùng th−ợng l−ụ Ngoài ra còn có tuần hoàn bàng hệ lại càng khẳng định huyết khối [73]. Khi phổ Doppler không thay đổi theo nhịp thở hay nghiệm pháp Valsalva mà là dòng chảy liên tục cũng là một yếu tố bất th−ờng nghi ngờ có HKTMS [83], [27].
1.8. Điều trị
1.8.1. Giai đoạn đang bị viêm tắc tĩnh mạch
1.8.1.1. Biện pháp không đặc hiệu
- Bất động tại gi−ờng. - Bàn chân nâng hơi caọ
- Băng chân bằng băng chun: rất cần thiết để bệnh nhân có thể đứng dậy ở ngày thứ 5.
+ Heparine:
- Truyền bơm tiêm điện liều 50 đơn vị/kg TM, sau đó duy trì 500 đơn vị/kg/ngàỵ Theo dõi thời gian Howell gấp 2-3 lần chứng là đ−ợc.
- Hoặc dùng Heparine trọng l−ợng phân tử thấp: Enoxaparine, Fraxiparine: 0,1ml/10kg/12giờ. Tiêm d−ới da bụng.
Theo dõi tiểu cầu, antiXạ + Thuốc kháng Vitamine K:
- Bắt đầu ngay ngày đầu tiên để giảm tối đa thời gian dùng Heparinẹ - Thử INR sau 48 giờ, sau đó lặp lại cho đến khi đạt đ−ợc INR từ 2-3. - Kéo dài điều trị thuốc này trong 3 tháng, có khi lâu hơn trong tr−ờng hợp viêm tắc tĩnh mạch mạn tính, có khi phải điều trị suốt đời nếu có bất th−ờng về đông máụ
- Bệnh nhân phải đ−ợc giải thích, giáo dục về cách dùng, cách theo dõi khi dùng thuốc này, phải phát sổ theo dõi điều trị chống đông cho bệnh nhân.
1.8.1.3. Các biện pháp khác
+ Thuốc tiêu huyết khối:
- Không có lợi hơn so với điều trị kinh điển.
- Có thể áp dụng cho tr−ờng hợp viêm tắc tĩnh mạch xanh. + Phẫu thuật lấy huyết khối:
- ít áp dụng.
- Có thể chỉ định khi huyết khối đoạn gần, lan rộng kèm cục máu đông bay phấp phớị
+ Cắt bỏ tĩnh mạch bị huyết khối: Rất ít áp dụng.
- Đứng dậy sớm sau khi mổ hoặc sau khi đẻ.
- Tránh nằm liệt gi−ờng với ng−ời lớn tuổi, ng−ời suy tim.
- Dùng thuốc chống đông dự phòng với các đối t−ợng có nguy cơ caọ
1.8.3. Điều trị sau tắc mạch - Tránh t− thế đứng lâụ - Tránh t− thế đứng lâụ - Gác chân caọ - Băng chun. - Giảm cân. - Vệ sinh dạ
Ch−ơng 2
Đối t−ợng vμ ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Địa điểm vμ thời gian nghiên cứu
Đề tài này đ−ợc nhóm nghiên cứu chúng tôi thực hiện tại Viện tim mạch, Viện lão khoa, Khoa cấp cứu, Khoa thần kinh và các Khoa nội của bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2007 đến tháng 3/2008.
2.2. Đối t−ợng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân nam/ nữ tuổi từ 18 trở lên, nhập viện vào Viện tim mạch, Viện lão khoa, Khoa cấp cứu, Khoa thần kinh và các Khoa nội của Bệnh viện Bạch Mai vì một bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến nằm viện trong ít nhất 6 ngàỵ
- Ch−a đ−ợc điều trị dự phòng HKTMS hay thuyên tắc phổị
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu bằng cách tự nguyện ký vào bản cam kết tham gia nghiên cứu sau khi đã đ−ợc nghiên cứu viên giải thích rõ mục tiêu, tiến trình của nghiên cứụ
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Có tiền sử bị HKTMS, thuyên tắc phổi trong vòng 12 tháng tr−ớc đó. - Đang sử dụng hay dự định sử dụng các biện pháp dự phòng HKTMS bằng thuốc nh− Heparine không phân đoạn (UFH), heparine trọng l−ợng phân tử thấp (LMWH) hay kháng đông uống.