Bảng 3.21: Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ và HKTMSCD
Số y/t nguy cơ
HKTMSCD 1 2 3 4 ≥5 Có 0 1 5 3 18 Không 10 26 39 34 64 Tổng 10 27 44 37 82 P < 0,05 (p = 0,042) 0 10 1 26 5 39 3 34 18 64 0 10 20 30 40 50 60 70 1 2 3 4 ≥5 Có Không Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ và HKTMSCD
Nhận xét: Có sự liên quan giữa số yếu tố nguy cơ và HKTMS ở bệnh nhân nội khoa, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhìn chung, số yếu tố nguy cơ càng nhiều thì tỷ lệ mắc HKTMS càng lớn. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân nội khoa mắc HKTMSCD phải có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên.
3.3. Tỷ lệ mắc HKTMSCD ở một số bệnh nội khoa 9 2 16 1 16 1 68 6 26 10 14 5 51 2 0 10 20 30 40 50 60 70 Suy tim cấp Đợt cấp COPD ợt cấp viêm phế quản mạn Đột quị có liệt HCTH Ung th− đang tiến triển Bệnh khác
Đ
BN HKTMS Số l−ợng BN
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ mắc HKTMSCD ở một số bệnh nội khoa khi có thêm các yếu tố nguy cơ gây HK-TTTM
Nhận xét: Nghiên cứu này, trong các bệnh nội khoa có kèm theo các yếu tố nguy cơ gây HKTMSCD thì HCTH mắc HKTMS chiếm nhiều nhất (38,5%), tiếp đến là bệnh ung th− đang tiến triển (35,7%), suy tim cấp (22,2%), đột quỵ có liệt (8,8%), đợt cấp COPD (6,3%), viêm phế quản mạn (6,3%) và 2 bệnh khác (viêm phổi cấp (3,7%), có thai tiền sản giật (3,7%)).
3.4. Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer
Bảng 3.22: Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer
Có mắc HKTMSCD Không mắc HKTMSCD Tổng số D-Dimer n % n % n % Âm tính (≤ 345μg/l) 3 2,8% 105 97,2% 108 100 D−ơng tính (> 345μg/l) 24 26,1% 68 73,9% 92 100 P < 0,05
- Độ nhậy của xét nghiệm D-dimer trong nghiên cứu này là: 92/200 x 24/92
27/200 = 88,6%
- Độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer trong nghiên cứu này là: (1 - 92/200) x 105/108
3.5. Kết quả HKTMSCD đ−ợc phát hiện qua 2 lần SA Doppler mạch
chi d−ới (lần hai sau lần một 7 ngμy)
Bảng 3.23: Kết quả HKTMSCD đ−ợc phát hiện qua 2 lần SA Doppler mạch
Kết quả HKTMSCD Số l−ợng (n) Tỷ lệ %
Có 27 13,5 Không 173 86,5
Tổng số 200 100
Nhận xét: Trong 200 bệnh nhân đ−a vào nghiên cứu thì có 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD đ−ợc phát hiện qua hai lần siêu âm Doppler mạch (chiếm 13,5%).
Bảng 3.24: Kết quả siêu âm trong số 27 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán HKTMSCD bằng siêu âm Doppler mạch
Kết quả siêu âm Số l−ợng
(n)
Bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán d−ơng tính lần 1 21 Bệnh nhân mới đ−ợc chẩn đoán d−ơng tính lần 2 6 Bệnh nhân d−ơng tính cả 2 lần 7 Bệnh nhân d−ơng tính lần 1 trở về âm tính ở lần 2
(sau điều trị) 3
Bệnh nhân chỉ đ−ợc siêu âm lần 1 phát hiện d−ơng tính 11
Nhận xét: Có 21 bệnh nhân đ−ợc phát hiện HKTMS ngay ở lần siêu âm đầu tiên và có tới 6 bệnh nhân phải siêu âm lần thứ hai (sau 1 tuần) mới xuất hiện HKTMS. Đây là giá trị của việc theo dõi bằng siêu âm ở những bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ gây HKTMS, tránh bỏ sót.
Trong số 10 bệnh nhân HKTMS đ−ợc siêu âm ở lần thứ hai thì có 3 bệnh nhân trở về âm tính sau điều trị chống đông. Đây là giá trị của việc chẩn đoán và điều trị sớm những HKTMS còn rất mớị
3.6. Nhận định huyết khối (HK) trên siêu âm Doppler mạch
3.6.1. Kiểu huyết khối
Bảng 3.25: Kiểu HK
Kiểu HK Số l−ợng (n) Tỷ lệ %
HK không hoàn toàn 19 70,4
HK hoàn toàn 8 29,6
Tổng số 27 100
Nhận xét: Trong số 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD có 19 bệnh nhân trên hình ảnh siêu âm là kiểu HK không hoàn toàn.(chiếm 70,4%) và có 8 bệnh nhân là kiểu HK hoàn toàn (chiếm 29,6%). Nh− vậy, phần lớn gặp HK không hoàn toàn.
3.6.2. Loại huyết khối
Bảng 3.26. Loại HK
Loại HK Số l−ợng (n) Tỷ lệ %
HK mới ở chân van TM 24 88,9
HK cũ 3 11,1
Tổng số 27 100
Nhận xét: Trong số 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD có 24 bệnh nhân trên hình ảnh siêu âm là loại HK mới ở chân van TM (chiếm 88,9%) và chỉ có 3 bệnh nhân (chiếm 11,1%) đ−ợc nhận định là HK cũ. Nh− vậy, hầu hết là hình ảnh HK mới, vị trí HK ở chân van TM.
Hình 3.1. Huyết khối mới ở chân van TM khoeo phải Bệnh nhân Nguyễn Đình H. 43 tuổi (Viện Tim mạch)
Hình 3.2. Huyết khối mới ở chân van TM khoeo trái Bệnh nhân Hoàng Thị D. 38 tuổi (Khoa Thận)
3.7. Vị trí HKTMSCD Bảng 3.27: Vị trí HKTMSCD Bảng 3.27: Vị trí HKTMSCD Vị trí Số l−ợng Tỷ lệ % Chân trái 12 40,7 Chân phải 8 33,4 Hai chân 7 25,9 Tổng số 27 100 Chân trái Chân phải Hai chân 40,7% 33,4% 25,9% Biểu đồ 3.7: Vị trí HKTMSCD
Nhận xét: HKTMS ở chân trái gặp nhiều hơn so với chân phải hoặc hai chân.
3.8. Số l−ợng TM bị huyết khối Bảng 3.28: Số l−ợng TM bị huyết khối Bảng 3.28: Số l−ợng TM bị huyết khối Số l−ợng TM Số l−ợng Tỷ lệ % 1 10 37,0 2 7 25,9 3 4 14,8 4 2 7,4 ≥ 5 4 14,8 Tổng 27 100 37 25,9 14,8 7,4 14,8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 ≥ 5 Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.8: Số l−ợng TM bị huyết khối
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có 1 hoặc 2 TM bị huyết khốị Số bệnh nhân bị huyết khối ở 3 TM trở lên gặp ít hơn.
3.9. Phân bố theo tên TM bị huyết khối
Bảng 3.29: Phân bố theo tên TM bị huyết khối
TM Chủ Chậu Đùi chung Đùi nông Đùi sâu Khoeo Thân chày mác Chày tr−ớc Chày sau Mác Tổng Số l−ợng 3 7 11 8 2 16 4 2 8 11 72 Tỷ lệ % 4,2 9,7 15,3 11,1 2,8 22,2 5,5 2,8 11,1 15,3 100 4,2 9,7 15,3 11,1 2,8 22,2 5,5 2,8 11,1 15,3 0 5 10 15 20 25 Chủ Chậu Đùi chung Đùi nông
Đùi sâu Khoeo Thân
chày mác Chày tr−ớc Chày sau Mác Tỷ lệ
Biểu đồ 3.9: Phân bố theo tên TM bị huyết khối
Nhận xét: TM bị huyết khối chủ yếu gặp ở TM khoeo, đùi chung, đùi nông, mác, chày saụ
3.10. Những dấu hiệu lâm sμng gợi ý HKTMSCD trong 27 bệnh nhân
mắc HKTMSCD
Bảng 3.30: Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý HKTMSCD trong 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD
Dấu hiệu lâm sàng Số l−ợng Tỷ lệ %
Phù chân 6 22,2
Tăng nhiệt độ da 4 14,8
Đau chân 6 22,2
Tê chân 1 3,7
Nhận xét: Trong 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD chỉ có 6 bệnh nhân (chiếm 22,2%) có các dấu hiệu lâm sàng nh−: phù chân, tăng nhiệt độ da, đau chân, tê chân. Các dấu hiệu này hầu nh− đều thấy trên cùng một bệnh nhân HKTMSCD có triệu chứng. Nh− vậy, đa số bệnh nhân HKTMSCD đ−ợc chẩn đoán sớm từ khi ch−a có triệu chứng.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Tỷ lệ mới mắc HKTMSCD ở những bệnh nhân nội khoa có các
yếu tố nguy cơ gây HKTMS đ−ợc phát hiện bằng siêu âm Doppler
mạch
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 200 bệnh nhân mắc bệnh nội khoa, nằm điều trị tại các khoa Nội của Bệnh biện Bạch Maị Bằng kỹ thuật siêu âm Doppler mạch, với 2 lần siêu âm cách nhau 1 tuần, chúng tôi đã phát hiện đ−ợc 27 tr−ờng hợp mắc HKTMSCD, chiếm tỷ lệ 13,5%. ở trong n−ớc, từ tr−ớc ch−a có công trình nào nghiên cứu về tỷ lệ HKTMS ở bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ gây HK – TTTM, mà chỉ có những nghiên cứu phân tích các yếu tố nguy cơ từ những bệnh nhân đã đ−ợc chẩn đoán HKTMS. Do đó, chúng tôi ch−a có số liệu ở trong n−ớc để so sánh. Còn kết quả nghiên cứu của tác giả Belch (1981) và Cade (1982) đều cho thấy tỷ lệ HKTMS ở những bệnh nhân nội khoa không đ−ợc dự phòng huyết khối dao động từ 10 – 26% [18], [21]. Nh− vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi nằm trong khoảng mà các tác giả n−ớc ngoài đã nghiên cứụ
4.2. Các yếu tố nguy cơ gây HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa
4.2.1. Giới
Trong 200 bệnh nhân mắc bệnh nội khoa có yếu tố nguy cơ mắc HKTMSCD thì có 130 bệnh nhân nam (chiếm 65%) và có 18 bệnh nhân nam mắc HKTMSCD trong số 27 bệnh nhân HKTMSCD đ−ợc phát hiện từ nghiên cứu (chiếm 66,7%). Từ bảng (3.6) phần kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa nam và nữ ở bệnh nhân HKTMSCD trong nghiên cứu nàỵ Theo nghiên cứu của Anderson và Nordstrom, tỷ lệ HKTMS giữa nam và nữ là
t−ơng đ−ơng nhau (sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Theo báo cáo của Cushman, tỷ lệ HKTMS cũng t−ơng tự giữa nam và nữ và tỷ lệ cao hơn 2 lần ở nam giới trên 75 tuổị Còn theo nghiên cứu của Kniffin ở những bệnh nhân trên 65 tuổi thấy rằng: nữ có nguy cơ HKTMS cao hơn nam giớị Nh− vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Anderson và Nordstrom.
4.2.2. Tuổi
Từ bảng (3.7) cho thấy: Trong nghiên cứu của chúng tôi thì những bệnh nhân lớn tuổi (>60 tuổi) lại bị HKTMSCD ít hơn những bệnh nhân ≤ 60 tuổị Mặc dù nh− chúng ta đã biết, một số nghiên cứu đã kết luận: tuổi càng cao nguy cơ HKTMS càng lớn [41], [62]. Nghiên cứu MEDENOX là nghiên cứu trên bệnh nhân nhập viện vì bệnh lý nội khoa cấp tính bao gồm: suy tim NYHA III, IV; suy hô hấp cấp; nhiễm trùng cấp; viêm khớp cấp hay giai đoạn hoạt động của viêm ruột, phối hợp với một trong các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn của HK-TTTT có tuổi trung bình là (73,4 ±10,5) cho kết quả: Bệnh nhân trên 75 tuổi là một yếu tố nguy cơ độc lập gây HK – TTTM (OR: 1,03). Sở dĩ có sự khác nhau giữa nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu khác vì: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá chung trên toàn bộ các yếu tố nguy cơ vì số l−ợng bệnh nhân nghiên cứu ch−a đủ lớn để phân tích về tuổi trên từng yếu tố nguy cơ. Còn các nghiên cứu lớn của các tác giả n−ớc ngoài thì đánh giá nguy cơ về tuổi dựa trên một nhóm đối t−ợng nghiên cứu có cùng một số yếu tố nguy cơ. Mặt khác, đối t−ợng nghiên cứu trong nghiên cứu của chúng tôi rộng hơn chứ không chỉ khu trú ở một số bệnh cụ thể miễn là những bệnh nhân nội khoa có càng nhiều yếu tố nguy cơ gây HKTMS càng tốt. Do đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD thì trong đó có tới 10 bệnh nhân HCTH. Mà HCTH là bệnh tự miễn nên th−ờng gặp ở những bệnh nhân trẻ tuổị Vì vậy mà trong nghiên cứu của chúng tôi những bệnh nhân HKTMSCD ở độ tuổi ≤ 60 chiếm nhiều hơn.
4.2.3. Béo phì
Ng−ời Việt Nam đ−ợc coi là thừa cân, béo phì khi chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 23. Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu có 16 bệnh nhân béo phì (chiếm 8%) và 30 bệnh nhân thừa cân (chiếm 15%). Từ bảng (3.8) cho thấỵ Bệnh nhân thừa cân, béo phì mà không đi kèm các yếu tố nguy cơ khác thì sự liên quan với việc mắc HKTMS là ch−a có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Heit và Printen cho thấy nếu chỉ có yếu tố béo phì thì nguy cơ HK – TTTM là thấp [42], [64]. Nghiên cứu của Samama (2000) cho kết quả: Bệnh nhân thừa cân, béo phì có nguy cơ HK – TTTM tăng 2,39 lần. Trên thực tế, ng−ời Ph−ơng Tây có trọng l−ợng cơ thể lớn hơn ng−ời Việt Nam nhiều nên nguy cơ HK – TTTM cao hơn nếu có kèm theo tình trạng bất động.
4.2.4. Nằm bất động
Bệnh nhân đ−ợc định nghĩa là nằm bất động khi không thể tự đi bộ khoảng cách trên 10m trong 7 – 14 ngày sau nhập viện. Tình trạng nằm bất động hay gặp ở những bệnh nhân ngoại khoa sau phẫu thuật và những bệnh nhân nội khoa mắc các bệnh nặng nh−: đột quỵ, suy tim cấp, suy hô hấp cấp, nhiễm trùng cấp, suy kiệt do ung th− giai đoạn cuối…Nghiên cứu của Gibbs cho thấy 15% bệnh nhân nằm bất động < 1 tuần tr−ớc khi tử vong bị HKTM đ−ợc phát hiện khi mổ tử thi, trong khi tỷ lệ này lên tới 80% ở những bệnh nhân nằm bất động kéo dài [36]. Trong số 200 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi gặp 109 bệnh nhân trong tình trạng bất động (chiếm 54,5%). Tuy nhiên khi nghiên cứu yếu tố nguy cơ độc lập, chúng tôi thấy sự khác biệt giữa bệnh nhân nằm bất động và không nằm bất động trong việc mắc HKTMSCD là ch−a có ý nghĩa thống kê (bảng 3.9). Theo các nghiên cứu của các tác giả n−ớc ngoài thì nằm bất động là yếu tố nguy cơ thấp gây HK – TTTM.
Nằm bất động là điều kiện gây ứ trệ tĩnh mạch dẫn đến suy chức năng nội mô. Theo mô hình ứ trệ tĩnh mạch của Wessler (1955) cho thấy: chỉ có sự
ứ trệ tuần hoàn không thôi không đủ gây ra sự thành lập cục máu đông mà phải có sự kết hợp ứ trệ tuần hoàn và sự có mặt chất tiền đông mới có khả năng kích hoạt đông máụ Trên thực tế lâm sàng, tình trạng bất động đi kèm với các bệnh có yếu tố nguy cơ gây tắc tĩnh mạch sẽ làm tăng nguy cơ HK – TTTM. Từ bảng (3.16) phần kết quả cho thấy: Bệnh nhân đột quỵ trong tình trạng bất động thì nguy cơ mắc HKTMSCD tăng lên 5,33 lần. Từ bảng (3.18): bệnh nhân nhiễm trùng cấp trong tình trạng bất động thì nguy cơ HKTMSCD tăng lên 6,19 lần. Theo Samama (2000) khi nghiên cứu các yếu tố nguy cơ độc lập, tình trạng bất động gây HK – TTTM tăng 5,61 lần. Nh− vậy, ở các n−ớc Ph−ơng Tây, bệnh nhân trong tình trạng bất động có nguy cơ HK – TTTM cao hơn bệnh nhân của Việt Nam. Sở dĩ nh− vậy là vì ng−ời Ph−ơng Tây có thể trạng béo phì cao hơn ng−ời Việt Nam và có thể có rối loạn đông máu nhiều hơn nên ng−ời bệnh chỉ nằm bất động khoảng 3 ngày là đã có nguy cơ mắc HK – TTTM.
4.2.5. Nghiện thuốc lá
Nghiện thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh mạch máu đặc biệt bệnh động mạch. Trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 71 bệnh nhân nghiện thuốc lá trong tổng số 200 bệnh nhân nghiên cứu (chiếm 35,5%) và có 13 bệnh nhân nghiện thuốc lá trong số 27 bệnh nhân HKTMSCD (chiếm 48,1%). Từ bảng (3.10) cho thấy bệnh nhân nghiện thuốc lá có nguy cơ HKTMS cao hơn bệnh nhân không nghiện thuốc lá và có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sở dĩ nghiện thuốc lá là yếu tố nguy cơ của HK – TTTM vì trong khói thuốc lá có chất Nicotin và một số chất khác gây tổn th−ơng thành mạch. Mà tổn th−ơng thành mạch là một trong ba cơ chế hình thành nên HKTM. Mặt khác, bệnh nhân nghiện thuốc lá còn có nguy cơ gây bệnh phổi mạn tính, gây ung th− phổị Đây cũng là những bệnh nội khoa có nguy cơ gây HK – TTTM.
4.2.6. Rối loạn Hemoglobin, Hematocrit
Từ bảng (3.11) và (3.12) cho thấy: những bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin, Hematocrit cao hơn trị số trung bình thì bị HKTMS cao hơn những bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin, hematocrit ở mức bình th−ờng. Bởi vì khi nồng độ Hemoglobin, Hematocrit cao sẽ dẫn đến tình trạng cô đặc máu làm chậm luân chuyển dòng máu trong TM, gây ứ trệ TM dẫn đến HK-TTTM. Tuy nhiên trong nghiên cứu này thì nồng độ Hemoglobin, Hematocrit cao không phải là yếu tố nguy cơ độc lập mà có sự kết hợp với bệnh nội khoa có yếu tố nguy cơ gây HKTMS. Cũng từ bảng (3.11) và (3.12) cho thấy: những bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin, Hematocrit thấp hơn trị số trung bình cũng bị HKTMS cao hơn những bệnh nhân có nồng độ Hemoglobin, hematocrit ở mức bình th−ờng. Sở dĩ có kết quả nh− vậy vì: Trong số 15 bệnh nhân mắc HKTMSCD có 8 bệnh nhân HCTH - suy thận, 4 bệnh nhân ung th−, và 3 bệnh nhân nhiễm trùng cấp nặng. Các bệnh nhân này đều có tình trạng thiếu máụ Nh− vậy, nguyên nhân chính gây HKTMSCD ở 15 bệnh nhân này là: HCTH, ung th− và nhiễm trùng cấp. Đây đều là những yếu tố nguy cơ gây HKTMS.
4.2.7. Rối loạn đông máu
Từ kết quả bảng (3.13) cho thấy: trong 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD có 5 bệnh nhân có rối loạn yếu tố đông máu (chiếm 18,5%), trong đó có 3 bệnh nhân giảm Antithrombin III, 1 bệnh nhân giảm Protein C và 1 bệnh nhân giảm