Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi còn gặp 97 bệnh nhân tăng huyết áp, 82 bệnh nhân rối loạn lipid máụ Đây là những nguyên nhân dẫn đến đột quỵ liệt nửa ng−ời – một yếu tố nguy cơ cao gây HKTMS. Chúng tôi còn gặp 29 bệnh nhân đái tháo đ−ờng, 1 bệnh nhân giãn tĩnh mạch nông chi d−ới, 7 bệnh nhân đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và tĩnh mạch đùi, 1 bệnh nhân có thai – tiền sản giật. Trong đó có 1 bệnh nhân đái tháo đ−ờng mắc
HKTMSCD nh−ng bệnh nhân đó có phối hợp ung th− gan. Có 3 bệnh nhân đặt catheter TM đùi để chạy thận nhân tạo mắc HKTMSCD và cả 3 bệnh nhân đó đều đ−ợc chẩn đoán: Hội chứng thận h− – suy thận. Nh− vậy đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ HKTMS. Có 1 bệnh nhân có thai 32 tuần – tiền sản giật mắc HKTMSCD. Theo Lidegaard (2002), có thai làm tăng nguy cơ HKTMS gấp 5 lần [53]. Theo Danilenco (2001), nguy cơ HKTMS ở phụ nữ có thai tăng lên bởi hút thuốc lá, tiền sử HKTM và rối loạn đông máu [29].
Trong 200 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi không gặp bệnh nhân nào bị nhồi máu cơ tim, phụ nữ đang uống hormon tránh thai hay tiền sử HKTM. Nhồi máu cơ tim thuộc nhóm yếu tố nguy cơ cao gây HKTMS. Theo Nicolaides (1997), nhồi máu cơ tim có tỷ lệ HKTMS khi không đ−ợc dự phòng là 17 – 34%. Tuy nhiên, hiện nay 100% bệnh nhân nhồi máu cơ tim vào nằm viện đ−ợc sử dụng thuốc chống ng−ng tập tiểu cầu mạnh, thuốc kháng đông hoặc thuốc tiêu sợi huyết nên tỷ lệ HKTMS giảm nhiềụ Chính vì vậy, căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi không thu nạp đ−ợc bệnh nhân nhồi máu cơ tim nào vào trong nghiên cứụ
4.3. Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ vμ HKTMS
Từ bảng (3.21) cho thấy có sự liên quan giữa số yếu tố nguy cơ và HKTMS ở bệnh nhân nội khoa, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhìn chung số yếu tố nguy cơ càng nhiều thì tỷ lệ mắc HKTMS càng lớn. ở những bệnh nhân nội khoa, nguy cơ HK – TTTM có thể bị ảnh h−ởng không chỉ bởi tình trạng lâm sàng hiện tại mà còn bởi các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn hoặc đã đ−ợc xác định từ tr−ớc nh−: tuổi già, béo phì, nằm bất động, dãn tĩnh mạch, tiền sử có HK – TTTM hay các yếu tố nguy cơ ở mức độ phân tử, chẳng hạn thiếu Protein C, Protein S hay Antithrombin IIỊ Những yếu tố này có một tác động cộng dồn trên nguy cơ tổng thể.
Cũng từ bảng (3.21) cho thấy có 5 bệnh nhân HKTMSCD trên tổng số 44 bệnh nhân có 3 yếu tố nguy cơ (chiếm 11,4%), trong khi có 3 bệnh nhân mắc HKTMSCD trên tổng số 37 bệnh nhân có 4 yếu tố nguy cơ (chiếm 8,1%). Sở dĩ nh− vậy vì chúng tôi nhận thấy trong nhóm có 3 yếu tố nguy cơ thì có 2 bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán nhồi máu não nằm bất động, 1 bệnh nhân suy tim cấp có suy hô hấp cấp, 1 bệnh nhân ung th− gan - đái tháo đ−ờng và 1 bệnh nhân HCTH có rối loạn đông máụ Đây đều là những yếu tố nguy cơ cao gây HKTMS. Điều này chứng tỏ số yếu tố nguy cơ trên một bệnh nhân rất có ý nghĩa để đánh giá HKTMS nh−ng quan trọng hơn là bệnh nhân đó có yếu tố nguy cơ cao gây HKTMS hay không. Những yếu tố nguy cơ cao nh− chúng ta đã biết đó là: Đột quỵ nằm bất động, nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cấp, suy hô hấp cấp, ung th−, rối loạn đông máu…Vì vậy, cần phải đánh giá các yếu tố nguy cơ gây HKTMS ở những bệnh nhân nội khoa nằm viện để có kế hoạch dự phòng HKTMS cho bệnh nhân.
4.4. Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer
Từ bảng (3.22) cho thấy có 24 trong số 27 bệnh nhân có kết quả D-dimer d−ơng tính (chiếm 88,9%), chỉ có 3 bệnh nhân có HKTMS mà không tăng nồng độ D-dimer. Có thể giải thích là do thời gian bán huỷ của D-dimer quá ngắn (khoảng 6 giờ) mà thời gian lấy máu lại chậm trễ hơn. Mặt khác, có 2 bệnh nhân trong số 3 bệnh nhân D-dimer âm tính có HKTMS đ−ợc phát hiện ở lần siêu âm thứ hai (sau lần siêu âm thứ nhất 1 tuần). Nh− vậy thời điểm lấy máu xét nghiệm D-dimer thì bệnh nhân vẫn ch−a hình thành HKTM nên kết quả âm tính. Đây cũng là hạn chế trong quy trình nghiên cứu của đề tài này, do đó chúng ta không đánh giá hết đ−ợc giá trị của xét nghiệm D-dimer. Mặc dù vậy, từ bảng (3.22) chúng ta cũng thấy có 105 bệnh nhân không bị HKTMSCD trên tổng số 108 bệnh nhân có kết quả D-dimer âm tính (chiếm 97,2%). Độ đặc hiệu của xét nghiệm D-dimer trong nghiên cứu này là 60,6%.
Có 24 bệnh nhân bị HKTMSCD trên tổng số 92 bệnh nhân có kết quả D-dimer d−ơng tính (chiếm 26,1%). Độ nhậy của xét nghiệm D-dimer trong nghiên cứu này là 88,6%. Một lần nữa khẳng định: xét nghiệm D-dimer có độ nhậy cao nh−ng độ đặc hiệu thấp. Sở dĩ xét nghiệm D-dimer có độ nhậy thấp vì: Ngoài bệnh HKTM ra còn một số nguyên nhân khác cũng làm tăng D-dimer nh−: nhồi máu não, nhiễm trùng cấp, nằm bất động lâu ngàỵ..Đây là một xét nghiệm chẩn đoán hữu ích để truy tìm HK – TTTM.
4.5. Giá trị của siêu âm Doppler mạch
Tất cả 200 bệnh nhân nghiên cứu sau khi đ−ợc làm xét nghiệm D-dimer dù kết quả âm tính hay d−ơng tính cũng đều đ−ợc làm siêu âm Doppler mạch chi d−ới để truy tìm HKTMS. Những bệnh nhân nào ch−a phát hiện HKTMS ở lần siêu âm thứ nhất sẽ đ−ợc siêu âm kiểm tra lần thứ hai (sau lần thứ nhất 1 tuần). Qua 2 lần siêu âm chúng tôi đã phát hiện đ−ợc 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD (chiếm 13,5%). Điều đáng chú ý là có tới 6 bệnh nhân đ−ợc phát hiện HKTMS ở lần siêu âm thứ haị Đây là giá trị của việc theo dõi bằng siêu âm ở những bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ gây HKTMS, tránh bỏ sót. Siêu âm còn giúp chúng ta theo dõi kết quả điều trị của bệnh nhân. Trong số 10 bệnh nhân đ−ợc phát hiện HKTMSCD ở lần siêu âm thứ nhất đ−ợc siêu âm lại ở lần thứ hai sau điều trị chống đông 1 tuần thì có 3 bệnh nhân không còn hình ảnh huyết khối trong lòng TM và có 2 bệnh nhân huyết khối đã thuyên giảm, từ chỗ bị HKTMS ở nhiều tĩnh mạch nay chỉ còn thấy ở 1 tĩnh mạch. Điều này cũng khẳng định giá trị của việc chẩn đoán và điều trị sớm những HKTMS còn rất mớị
Siêu âm Doppler mạch là một thăm dò không chảy máu, hầu nh− không có biến chứng nên có thể sử dụng để phát hiện HKTM ở tất cả những bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ gây tắc TM, nhất là những bệnh nhân có xét nghiệm D-dimer d−ơng tính. Trong khi đó chụp TM có cản quang tuy là
ph−ơng pháp chẩn đoán hình ảnh hữu hiệu nhất để chẩn đoán HKTM nh−ng không có chỉ định rộng rãi vì có nhiều biến chứng và còn vì lý do nhân đạo trong nghiên cứu khoa học. Vì thế, ngày nay siêu âm Doppler đ−ợc coi là “tiêu chuẩn vàng mới” trong chẩn đoán HKTMS [84].
4.6. Nhận định kết quả trên siêu âm Doppler mạch
4.6.1. Về hình ảnh huyết khối
Từ bảng (3.25) cho thấy: hình ảnh HK không hoàn toàn đ−ợc tìm thấy ở 19 trong số 27 tr−ờng hợp (chiếm 70,4%), đây đều là những HK mới và tĩnh mạch có thể ấn xẹp đ−ợc một phần. Điều này phù hợp với nhận xét của tác giả Dorfman, Hobson và cộng sự: Huyết khối mới có thể ấn xẹp đ−ợc một phần, trong khi 100% huyết khối cũ không ấn xẹp đ−ợc [33], [44].
Từ bảng (3.26) cho thấy: Nghiên cứu này ngoài việc phát hiện đ−ợc 24 tr−ờng hợp HK mới ở chân van tĩnh mạch (chiếm 88,9%), chúng tôi còn phát hiện đ−ợc 3 tr−ờng hợp HK cũ (chiếm 11,1%). Đây là giá trị của việc chẩn đoán HKTMS bằng siêu âm Doppler mạch ở những bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ HK-TTTM mặc dù không có triệu chứng HKTM để điều trị kịp thờị
4.6.2. Về vị trí HKTMSCD
HKTMS nằm ở chân trái là 12 bệnh nhân (chiếm 40,7%) nhiều hơn bên phải có 8 bệnh nhân (chiếm 33,4%). Điều này hoàn toàn phù hợp với nhận xét của tác giả trong và ngoài n−ớc [7], [92]. Điều này đ−ợc giải thích do TM chậu trái có ĐM chậu phải chạy bắt chéo ở phía tr−ớc và phía sau TM chậu là x−ơng chậu nên trong nhiều tr−ờng hợp TM bị chèn ép bởi ĐM và để lại ngấn lõm trên TM, gây cản trở l−u thông máu trong TM tạo điều kiện cho huyết khối hình thành.
4.6.3. Số l−ợng TM bị huyết khối
Từ bảng (3.28) cho thấy huyết khối ở 1 hoặc 2 TM chiếm nhiều hơn cả. Trong khi đó nghiên cứu của các tác giả trong n−ớc cũng nh− n−ớc ngoài thì
kết luận HKTMS chủ yếu gặp ở nhiều TM [7], [83]. Điều này đ−ợc lý giải nh− sau: Đối t−ợng nghiên cứu của các tác giả đó là những bệnh nhân đã đ−ợc chẩn đoán HKTMS lấy vào nghiên cứu, từ đó phân tích số liệụ Còn nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân đ−ợc lựa chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây tắc TM. Do vậy, những bệnh nhân mắc HKTMS đ−ợc phát hiện trong nghiên cứu này thực chất là những bệnh nhân hầu nh− không có triệu chứng lâm sàng và đ−ợc phát hiện huyết khối rất sớm nên mới chỉ có ở 1 hoặc 2 TM. Nh− vậy càng chứng tỏ giá trị của việc phát hiện HKTMS mới ở những bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ gây tắc TM.
4.6.4. Phân bố TM bị huyết khối
Tử bảng (3.29) cho kết quả: TM lớn bị huyết khối gặp nhiều nhất ở TM khoeo (22,2%), rồi đến TM đùi chung (15,3%), TM đùi nông (11,1%). Còn ở vùng cẳng chân huyết khối ở TM mác (15,3%), TM chày sau (11,1%). Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Shah, Martin, Vaccaro, Cronan, Dorfman, White tiến hành trên hàng loạt bệnh nhân có yếu tố nguy cơ HKTM bất kể có triệu chứng lâm sàng hay không [74], [78], [83]. Theo tác giả Hirhs và cộng sự trong hơn 1000 bệnh nhân nghi ngờ có HKTMS đã tìm thấy 30% có HKTMS, trong số đó 90% huyết khối từ TM khoeo trở lên và 10% huyết khối giới hạn ở vùng cẳng chân. Sự khác nhau này có thể giải thích do đối t−ợng nghiên cứu của tác giả Hirhs là những ng−ời có triệu chứng lâm sàng đ−ợc siêu âm để xác định chẩn đoán. Nh−ng ở vùng cẳng chân có ít nhất 3 cặp TM, vì vậy khi bị huyết khối ở 1 hoặc 2 TM thì l−ợng máu TM ở vùng cẳng chân vẫn l−u thông và không có triệu chứng lâm sàng nên số đối t−ợng này sẽ bị bỏ sót [10]. Hơn thế nữa, theo Effeney và cộng sự, 50% tr−ờng hợp có sự hiện diện của huyết khối trong lòng TM rõ ràng mà vẫn không có bất kỳ triệu chứng thực thể nào [34]. Chính vì vậy đã sàng lọc một số đối t−ợng nghiên
cứụ Còn trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 200 bệnh nhân nghiên cứu là những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ HKTM đ−ợc làm siêu âm Doppler mạch để phát hiện HKTMS mặc dù trên lâm sàng hầu nh− không có triệu chứng gì của HKTMS.
4.7. Các dấu hiệu lâm sμng của HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa có
yếu tố nguy cơ gây tắc mạch
Trong 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD chỉ có 6 bệnh nhân (chiếm 22,2%) có triệu chứng lâm sàng nh−ng cũng rất kín đáo: đau vùng bắp chân, phù chân và tăng nhiệt độ dạ Nh− vậy, bệnh nhân mắc HKTMS không triệu chứng rất th−ờng gặp (chiếm 78,8%). Nhận xét này phù hợp với nhận xét của các tác giả trong n−ớc và n−ớc ngoàị Theo White và cộng sự hầu hết bệnh nhân HKTMS vùng cẳng chân không bao giờ xuất hiện triệu chứng [83]. Theo Monreal, có tới 70 – 80% bệnh nhân mắc HKTMS vùng bắp chân không có triệu chứng, theo thời gian có khoảng 20 – 30% bệnh nhân không đ−ợc điều trị huyết khối sẽ lan đến TM đùi gây HKTM đùi, nguy cơ 40 – 50% gây TTP [59]. Nh− vậy, cần phải siêu âm Doppler mạch sớm để phát hiện HKTMS ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây HK – TTTM từ khi ch−a có triệu chứng để điều trị kịp thời, tránh các biến chứng nặng nề của HKTMS gây nên nh−: TTP gây tử vong, Hội chứng sau huyết khối làm ảnh h−ởng nghiêm trọng đến sức khoẻ và đời sống của bệnh nhân sau nàỵ
4.8. Biến chứng TTP của HKTMS
Trong số 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD có 2 tr−ờng hợp bị biến chứng TTP đ−ợc chẩn đoán bằng MSCT ĐM phổi (chiếm 7,4%) và cả 2 bệnh nhân này đều bị tử vong do tắc ĐM phổi cấp tính. Nh−ng đây ch−a phải là tỷ lệ TTP thực sự ở 27 bệnh nhân HKTMS vì chỉ những bệnh nhân sau khi đ−ợc chẩn
đoán HKTMS mà xuất hiện triệu chứng nghi ngờ nhồi máu phổi chúng tôi mới cho chụp MSCT ĐM phổi để xác định chẩn đoán chứ không chụp đồng loạt những bệnh nhân HKTMS. Đây cũng là một hạn chế của đề tài nàỵ Nh−ng đánh giá tỷ lệ TTP do HKTMS không nằm trong mục tiêu nghiên cứu của đề tài và vì vấn đề kinh phí chi trả cho chụp MSCT còn khá caọ
Theo Monreal, Schneider, Golueke khoảng 40 – 50% bệnh nhân HKTMS gây TTP [59], [71]. Một l−u ý là TTP ở những nhánh ĐM phổi nhỏ có thể sẽ không gây triệu chứng lâm sàng nh−ng lâu ngày sẽ dẫn đến hậu quả tăng áp ĐM phổi và suy tim. Do đó, những bệnh nhân đ−ợc chẩn đoán HKTMS nên đ−ợc siêu âm tim để theo dõi áp lực ĐM phổị Nếu thấy tăng áp ĐM phổi phải cho chụp MSCT ĐM phổi để kiểm tra xác định chẩn đoán.
4.9. Hiệu quả của việc dự phòng huyết khối
Tất cả 27 bệnh nhân mắc HKTMSCD đ−ợc phát hiện từ nghiên cứu đều đ−ợc điều trị theo đúng phác đồ điều trị HKTMS. Có 3 tr−ờng hợp sau 1 tuần điều trị đã không còn dấu hiệu của HKTMSCD trên siêu âm. Đây là giá trị của việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời HKTMS còn rất mớị Tuy nhiên có 2 tr−ờng hợp bị tử vong do biến chứng nhồi máu phổi cấp tính. Điều này càng chứng tỏ tầm quan trọng của việc điều trị dự phòng HKTMS ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây HK – TTTM nhằm làm giảm biến cố TTP- một biến chứng nặng nề của HKTMS.
Nhóm tác giả Trần Hữu Thông, Nguyễn Văn Chi, Nguyễn Đạt Anh đã tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả và mức độ dung nạp của Enoxaparin trong dự phòng huyết khối ở bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính” trên 102 bệnh nhân nằm điều trị tại Khoa cấp cứu bệnh viện Bạch Mai từ tháng 8/2002 đến tháng 3/2003 có yếu tố nguy cơ cao gây HKTMS đã đ−a ra kết luận sau:
-Dùng Lovenox liều 40mg/ngày tiêm d−ới da có hiệu quả dự phòng thuyên tắc TM do huyết khối cho những bệnh nhân có nguy cơ caọ
-Với liều dự phòng trên, thuốc có tính an toàn, không thấy có tác dụng phụ nguy hiểm.
Các nghiên cứu Medenox, Prime, Prince và Prevail cũng cho kết quả điều trị dự phòng HK – TTTM ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây tắc TM với LMWH (Enoxaparin) 40mg/ngày rất hiệu quả trong việc ngăn ngừa HK – TTTM mà lại t−ơng đối an toàn.
kết luận
1. Tỷ lệ mới mắc HKTMSCD
Tỷ lệ mới mắc HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa có yếu tố nguy cơ HK- TTTM là 13,5%.
2. Yếu tố nguy cơ gây HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa nằm viện
Các yếu tố nguy cơ gây HKTMSCD ở bệnh nhân nội khoa nằm viện theo trình tự từ cao xuống thấp gặp chủ yếu là:
- Đột quỵ có liệt trong tình trạng bất động. - Nhiễm trùng cấp có bất động.
- Suy tim cấp NYHA III, IV.
- Suy hô hấp cấp ở bệnh nhân bệnh phổi mạn tính.
- Ung th− đang tiến triển đặc biệt ung th− vùng ngực – bụng.