Đõy là tuổi mà bệnh nhõn được phẫu thuật
Nhận xột:
- Tỷ lệ bệnh nhõn lứa tuổi trờn 20 chiếm 32,27% trường hợp, lứa tuổi dưới 6 tuổi chiếm 6,44% trường hợp, bệnh nhõn nhỏ tuổi nhất là 1 tuổị Tuy nhiờn sự
- Số bệnh nhõn nam chiếm 61,29% với 19 trường hợp, so với số bệnh nhõn nữ 12 trường hợp chiếm 38,71% . Tỷ lệ nam và nữ theo từng nhúm tuổi cũng thay đổi khỏc nhau nhưng sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với p> 0,05. Phõn bố bệnh nhõn theo nhúm tuổi và giới được thể hiện ở bảng 3.1. Bảng 3.1.Phõn bố rũ mang I theo tuổi và giới tớnh 1-6 6-10 11-15 16-20 21-49 n N 1 3 3 3 8 18 Nam % 3,22 9,67 9,67 9,67 25,82 58,5 N 1 5 4 1 2 13 Nữ % 3,22 16,14 12,92 3,22 6,44 41,95 n 2 8 7 4 10 31 % 6,44 25,82 22,59 12,89 32,27 100,0 3.1.3. Tuổi khởi phỏt bệnh: Tuổi mà cú biểu hiện bệnh lần đầu
Nhận xột: Bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 cho thấy rũ khe mang I biểu hiện cỏc triệu chứng bệnh chủ yếu là trước tuổi 20 với 93,55%, trong đú lứa tuổi khởi phỏt hay gặp nhất là từ 6-10 tuổi, chiếm 32,26% trường hợp. Chỉ cú 6,45 % trường hợp cú biểu hiện lần đầu rất sớm trước 1 tuổi, sau 20 tuổi gặp rất ớt, chỉ
cú 2 trường hợp. Phõn bố bệnh nhõn theo tuổi khởi phỏt bệnh thẻ hiện ở bảng 3.2.và biểu đồ 3.2. Bảng 3.2: Tuổi khởi phỏt bệnh 1 1-5 6-10 11-15 16- 20 21-33 n N 2 7 10 3 7 2 31 % 6,45 22,58 32,36 9,68 22,58 6,45 100 Lũy tớch % 6,45 29,03 61,29 70,97 93,55 100
0 .0 1 .0 2 .0 3 .0 4 .0 5 De ns ity 0 10 20 30 40 50 tuoi Biểu đồ 3.2.Biểu diễn tuổi khởi phỏt bệnh theo lứa tuổi .
3.1.4. Thời gian mang bệnh
0 5 10 15 20 s ố b ệ nh nh õn 1 2-5 năm 6-10 năm 10-20 năm
Biểu đồ 3.3. Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian mang bệnh
Nhận xột: Thời gian mang bệnh là khoảng thời gian từ lỳc cú biểu hiện triệu chứng bệnh đầu tiờn tới lỳc được chẩn đoỏn đỳng và điều trị bằng phẫu thuật. Thời gian mang bệnh của cỏc bệnh nhõn rất đa dạng, từ vài thỏng đến 20 năm, trung bỡnh là 6 năm. Phần lớn bệnh nhõn được chẩn đoỏn đỳng và phẫu thuật trong vũng 5 năm đầu kể từ ngày cú biểu hiện triệu chứng lần đầu tiờn (chiếm
61,29%), nhưng trong số này chỉ cú 2 ca (chiếm 6,45%) được chẩn đoỏn và điều trị sớm dưới 1 năm. Cú 25,81% được chẩn đoỏn và phẫu thuật từ 6-10 năm. Chỉ
cú 4 ca chiếm 12,9% cú thời gian mang bệnh trờn 10 năm, cỏ biệt cú 1 trường hợp cú thời gian mang bệnh kộo dài đến 20 năm. Phõn bố bệnh nhõn theo thời gian mang bệnh thể hiện ở bảng 3.3 và biểu đồ 3.3.
Bảng 3.3. Phõn bố thời gian mang bệnh rũ mang I
Năm Số liệu 1 năm 2-5 năm 6-10 năm 10-20 năm n N 2 17 8 4 31 % 6.45 54.84 25.81 12.90 100.00 Lũy tớch (%) 6.45 61.29 87.10 100.00 3.1.1 Bờn tổn thương Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phõn bố theo bờn tổn thương , 1 ca, 3% , 21 ca, 68% , 9 ca, 29% bờn phải bờn trỏi cả hai
Nang và rũ mang I bờn trỏi chiếm ưu thế hơn bờn phải với 68% trường hợp. Chỳng tụi chỉ gặp một trường hợp cú rũ mang I ở cả hai bờn.
3.2. Triệu chứng lõm sàng
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi phõn tớch cỏc triệu chứng xuất hiện ban
đầu trờn bệnh nhõn, cỏc triệu chứng giỏn tiếp do viờm nhiễm đường rũ và dựa trờn cỏc triệu chứng thực thể ở giai đoạn nhiễm khuẩn đó ổn định khi bệnh nhõn đến viện trước khi được phẫu thuật, ở giai đoạn này triệu chứng chủ yếu cũn lại là triệu chứng của lỗ rũ.
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Nhận xột: Dũ khe mang I là một dị tật bẩm sinh, tuy nhiờn bệnh thường khụng
được phỏt hiện một cỏch trực tiếp qua cỏc hỡnh thỏi đường rũ của nú mà chỉ được phỏt hiện khi cú biểu hiện giỏn tiếp qua cỏc dấu hiệu của nhiễm khuẩn và chảy dịch, mủ qua lỗ rũ.
Cỏc biểu hiện ban đầu hay gặp nhất là biểu hiện viờm tấy của đường rũ với 28 trường hợp, chiếm 74,19%; cú tới 41,93% bệnh nhõn cú triệu chứng chảy dịch qua lỗ rũ bờn ngoài; tỷ lệ bệnh nhõn bị chảy tai chỉ chiếm 25,81% với 8 trường hợp. Phõn bố bệnh nhõn theo triệu chứng cơ năng thể hiện ở bảng 3.4.
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Viờm tấy Rũ ra ngoài Chảy tai
N 28 13 8
3.2.2. Triệu chứng thực thể
Thời điểm chỳng tụi khỏm thỡ bệnh nhõn đó được điều trị nhiễm khuẩn ổn
định để chuẩn bị cho phẫu thuật nờn cỏc triệu chứng thường nghốo nàn và chủ
yếu là cỏc biểu hiện của lỗ rũ hoặc cỏc biểu hiện giỏn tiếp do lỗ rũ gõy rạ
3.2.2.1 Cỏc biểu hiện ngoài da:
Nhận xột: Cú đến 80,65% trường hợp cú biểu hiện rũ ra ngoài da, trong đú cú 48,39% trường hợp cú lỗ rũ cũn chảy dịch, mủ và 32,26% khỏm thấy một khối viờm kốm sẹo xơ ngoài dạ
Cú 6 trường hợp, chiếm 19,35% khụng cú biểu hiện rũ ra ngoài, một nửa trong số đú (3 trường hợp, chiếm 9,68%) cú biểu hiện một khối nề nhẹ vựng sau tai, 3 trường hợp cũn lại thỡ ngoài da hoàn toàn bỡnh thường. Phõn bố bệnh nhõn theo cỏc biểu hiện ngoài da thể hiện ở bảng 3.5.
Bảng 3.5. Cỏc biểu hiện ngoài da
Cú rũ ra ngoài Khụng rũ ra ngoài
Triệu chứng
Lỗ rũ Khối viờm sẹo
xơ Khối nề Bỡnh thường
n
N 15 10 3 3 31
% 48,39 32,26 9,68 9,68 100%
n 25 6 31
3.2.2.2 Vị trớ lỗ rũ ra ngoài Biểu đồ 3.5. Phõn bố vị trớ lỗ rũ ngoài sau tai 68% tam giỏc Poncet 20% mỏm chũm 8% trước tai 4%
Nhận xột: Cú 25/31 trường hợp cú biểu hiện rũ ra ngoài, chiếm 80,65% Một số trường hợp khi đến bệnh viện tại thời điểm chỳng tụi thăm khỏm thỡ lỗ rũ khụng cũn chảy dịch mủ do quỏ trỡnh điều trị, nhưng vẫn để lại một vết sẹo lừm hoặc dỳm trờn bề mặt da, cỏc lỗ rũ này cú thể là nguyờn phỏt nhưng cũng cú thể là thứ phỏt do cỏc nang đường rũ vỡ ra ngoài do quỏ trỡnh viờm nhiễm hay do chớch rạch.
Lỗ rũ vựng sau tai chiếm tỷ lệ chủ yếu với 17/25 trường hợp cú lỗ rũ ngoài, chiếm 68%; sau đú đến lỗ rũ vựng cổ trong tam giỏc Poncet chiếm 20%. Gặp rất ớt trường hợp cú lỗ rũ vựng mỏm chũm (8%) và chỉ cú một trường hợp lỗ rũ ở vựng trước taị
6/31 trường hợp cũn lại khụng tỡm thấy cú lỗ rũ nguyờn phỏt hoặt thứ
phỏt ngoài dạ
3.2.2.3 Lỗ rũ ống tai ngoài và liờn quan với loại đường rũ
Nhận xột: Cú 8 trường hợp (25,81%) cú lỗ rũ trong ống tai ngoàị Phần lớn cỏc lỗ rũ thường nằm ở phần sàn ống tai ngoài, ở vị trớ chỗ nối giữa phần xương và phần sụn ống taị
Cú mối liờn quan giữa loại đường rũ và triệu chứng rũ ống tai ngoài, tỷ lệ
những người cú lỗ rũ ống tai ngoài ở đường rũ loại 2 cao gấp 14,25 lần so với
đường rũ loại 1 với X2 =9,044; p=0,0027.
Liờn quan giữa lỗ rũ ống tai và loại đường rũ được thể hiện ở bảng 3.6
Bảng 3.6. Liờn quan lỗ rũ ống tai với loại đường rũ
Rũ ống tai ngoài Loại đường rũ Cú Khụng n N 2 19 21 Loại 1 % 9,52 90,9 N 6 4 10 Loại 2 % 60,0 40,0 N 8 23 31 Tổng % 25,81 74,2 3.2.2.4 Tớnh chất lỗ rũ Biểu đồ 3.6. Tớnh chất lỗ rũ bờn ngoài thứ phỏt 68.00% nguyờn phỏt 32.00%
Nhận xột: Với cỏc lỗ rũ bờn ngoài (25 trường hợp), lỗ rũ nguyờn phỏt là lỗ
rũ hỡnh thành từ nhỏ chỉ xuất hiện ở 32% trường hợp; trong khi loại lỗ rũ thứ
phỏt được hỡnh thành do chớch rạch hoặc vỡ mủ chiếm tỷ lệ cao hơn với 68% cỏc trường hợp.
Với lỗ rũ bờn trong tức là lỗ rũ ống tai ngoài (8 trường hợp) thỡ hoàn toàn là lỗ rũ nguyờn phỏt.
3.2.2.5 Hỡnh thỏi ống rũ
Biểu đồ 3.7.Phõn bố hỡnh thỏi rũ khe mang I theo phõn loại của Olsen và cs dạng ống rũ (fistula) 9.68% dạng lỗ rũ (sinus) 41.94% dạng nang (cyst) 48.39%
Nhận xột: Chỳng tụi phõn loại hỡnh thỏi ống rũ theo phõn loại của Olsen và cộng sự [23]:
+ dạng nang (cysts): là những tỳi chứa dịch khụng cú lỗ rũ ra bờn ngoài cũng như bờn trong (những trường hợp nang thụng với bờn ngoài do vỡ mủ thứ phỏt hoặc do chớch rạch vẫn được xem thuộc dạng này), loại này chiếm ưu thế với 48,39%.
+ Dạng lỗ rũ (sinus tracts) là dạng ống rũ cú một lỗ rũ hoặc ra ngoài da hoặc vào bờn trong ống tai ngoài (khụng tớnh đến cỏc lỗ rũ thứ phỏt do vỡ mủ hoặc chớch rạch) chiếm tỷ lệ ớt hơn với 41,94%
+ Dạng ống rũ (fistulous tracts - dạng ống rũ nối giữa hai lỗ rũ, một ở ngoài da, một trong ống tai ngoài) là hiếm gặp nhất, chiếm 9,68%.
Phõn bố về hỡnh thỏi đường rũ được mụ tả ở biểu đồ 3.7
3.3. Đặc điểm mụ bệnh học
Một số trường hợp hồi cứu, phẫu thuật viờn đó khụng lấy bệnh phẩm để
làm xột nghiệm giải phẫu bệnh. Nờn chỳng tụi chỉ cú được bệnh phẩm của 21 trường hợp.
3.3.1. Đại thể
Quan sỏt hỡnh ảnh đại thể của đường rũ, chỳng tụi thấy cú đặc điểm sau: - Đường rũ thường cú dạng một tổ chức ống cú đường kớnh đường từ
0,4cm – 1,2cm (cả mụ liờn kết xung quanh) và tận cựng bằng một tỳi cựng hoặc cú hỡnh dỏng của một nang.
- Vựng mụ bao phủ quanh đường rũ là mụ liờn kết xơ – mạch khú phõn biệt rừ ràng với mụ xung quanh.
- Mụ liờn kết xơ dai, thường cú màu trắng đục, trừ những trường hợp nhiễm trựng cho thấy mụ liờn kết phớa ngoài cú phự, màu đỏ do sung huyết.
- Rạch dọc theo đường rũ thấy lũng đường rũ khụng đều, khụng nhẵn, thường nham nhở và cú dịch trờn bề mặt lẫn mụ hoại tử dạng khụng thuần nhất nếu cú tổn thương viờm mủ.
3.3.2. Vi thể
3.3.2.1 Phõn loại biểu mụ phủ ống rũ
- Nhận xột: Trờn mụ bệnh học, chỳng tụi thấy cú 4 loại đường rũ phõn biệt theo cấu tạo biểu mụ phủ:
+ 02 trường hợp cú biểu mụ phủ giả tầng (chiếm 9,52%).
+ 01 trường hợp cú biểu mụ phủ lỏt tầng khụng sừng húa (chiếm 4,76%). + 12 trường hợp cú biểu mụ phủ lỏt tầng sừng húa (chiếm 57,14%), trong đú:
* 10 trường hợp cú biểu mụ phủ lỏt tầng sừng húa đơn thuần (chiếm 47,62%).
* 02 trường hợp cú biểu mụ phủ lỏt tầng sừng húa cú thành phần phụ thuộc da (chiếm 9,52%).
+ 06 trường hợp khụng thấy biểu mụ phủ (chiếm 28,58%). + 4 trường hợp cú mụ tuyến nước bọt kốm theo (chiếm 12,9% ). Phõn loại đường rũ theo cấu tạo biểu mụ phủ thể hiện ở bảng 3.7. Bảng 3.7. Phõn loại đường rũ theo cấu tạo biểu mụ phủ Loại biểu mụ Số liệu Biểu mụ trụ giả tầng Lỏt tầng khụng sừng húa Lỏt tầng sừng húa Khụng cú biểu mụ n N 02 01 12 6 21 % 9,52 4,76 57,14 28,58 100 3.3.2.2 Phõn loại theo đặc điểm vi thể của đường rũ Nhận xột:
+ Cú 3 trường hợp quỏ sản biểu mụ vảy đường rũ.
+ 15 trường hợp cú xõm nhập viờm mạn tớnh trong mụ đệm (71,43%). + 02 đường rũ cú cấu trỳc vỏch xơ mỏng, khụng xõm nhập viờm, khụng qua sản mụ liờn kết xơ.
+ 18 đường rũ cú hiện tượng tăng sinh xơ và sợi keo ở vỏch đường rũ. + 6 trường hợp xuất hiện cỏc thành phần cú nguồn gốc trung mụ trong mụ
đệm như sụn và/hoặc cơ trơn trong mụ đệm
+ Khụng cú trường hợp nào cú tế bào bất thường.
Phõn bố đường rũ theo hỡnh thỏi biểu mụ phủ thể hiện ở bảng 3.8.
Bảng 3.8. Phõn bố đường rũ theo hỡnh thỏi biểu mụ phủ
TT biểu mụ Số liệu Bỡnh thường Cú viờm Quỏ sản Dị sản Cú tế bào ỏc tớnh Xơ húa N 2 15 3 1 0 18 % 9.5 71,43 14,28 4,76 0,0 85,71
Hỡnh 3.1. Đường rũ cú biểu mụ phủ loại vảy sừng húa (mũi tờn xanh) và thành phần phụ thuộc da (mũi tờn vàng). HE x 100. Mó số C1447.
Hỡnh 3.2. Đường rũ cú biểu mụ phủ loại vảy sừng húa (mũi tờn đỏ) và thành phần phụ thuộc da (mũi tờn xanh). Nhuộm CK x 100. Mó số C1447.
Hỡnh 3.3. Đường rũ cắt ngang, vỏch đường rũ khụng thấy biểu mụ phủ. HE x 100. Mó số C2809.
Hỡnh 3.4. Vỏch đường rũ khụng thấy biểu mụ phủ, chỉ cú mụ liờn kết xơ, sợi keọ HE x 100. Mó số C2809.
Hỡnh 3.5. Vỏch đường rũ tăng sinh mụ liờn kết xơ, sợi keo và xõm nhập tế bào viờm. HE x 100. Mó số 6381.
Hỡnh 3.6. Vỏch đường rũ, nhuộm ba màu cho thấy rừ hỡnh ảnh cỏc sợi keo tăng sinh (mũi tờn). x 200. Mó số 6381 Hỡnh 3.8. Đường rũ cú biểu mụ phủ giả tầng, cú vựng dị sản vảy (mũi tờn), nhuộm HE x 100. Mó số 5269. Hỡnh 3.7. Biểu mụ phủđường rũ loại vảy khụng sừng húa, nhuộm CK (+++) x 100. Mó số C6383.
Hỡnh 3.9. Thành đường rũ, nhuộm desmin cho thấy cỏc nguyờn bào xơ (dương tớnh) bắt màu nõu (mũi tờn). x 100. Mó số 6361.
3.4. Một số đặc điểm đường rũ liờn quan đến quỏ trỡnh phẫu thuật
3.4.1. Một số đặc điểm liờn quan trong phẫu thuật
Bảng 3.9.Phương phỏp phẫu thuật
Phương phỏp phẫu thuật
Bộc lộ dõy VII Khụng bộc lộ dõy VII N 22 9
% 70,97% 29,03%
Để lấy hết đường rũ trong phẫu thuật, người ta khuyến cỏo nờn bộc lộ dõy VII trong khi phẫu thuật để trỏnh làm tổn thương nú [20; 28]. Tuy nhiờn trong nghiờn cứu này cú 22 trường hợp, chiếm 70,97% được bộc lộ dõy VII, trong
số này cú 5 trường hợp phải cắt thựy nụng tuyến mang tai do đuờng rũ phức tạp và đi sõu hơn dõy VII, 9 trường hợp cũn lại do đường rũ nằm nụng nờn khụng bộc lộ dõy VIỊ
3.4.2. Đường đi và sự phõn nhỏnh của đường rũ
Biểu đồ 3.8. Sự phõn nhỏnh của đường rũ
phõn nhỏnh, 30 khụng phõn
nhỏnh, 1
Chỳng tụi chỉ gặp 1 trường hợp đường rũ phõn thành 2 nhỏnh, một nhỏnh
đi từ nang ở sau tai đi ra sỏt thành sau ống tai tới chỗ giỏp ranh ống tai sụn và xương, cũn một nhỏnh đi lờn trờn đến thành trờn ống tai và tận hết ởđõỵ
Về đường đi của đường rũ, trong 21 trường hợp chỳng tụi nhận thấy ống rũ đi phớa dưới và phớa sau thựy dỏi tai, loa tai, hướng về phớa mặt bờn ngoài dõy VII, đi song song với nú và ống tai ngoài, đi nụng trong mặt ngoài tuyến mang tai và tận hết bằng một tỳi cựng vựng trước taị
Cú 10 trường hợp đường rũ chạy từ phớa sau gúc hàm, đi xuyờn qua tuyến mang tai rồi mở vào chỗ nối giữa xương và sụn ống tai ngoài, nhưng cú hai
trường hợp cũng tận hết bằng một tỳi cựng ở gần ống taị Cỏc trường hợp này
đều liờn quan rất mật thiết với dõy thần kinh mặt.
3.4.3. Liờn quan giải phẫu đường rũ với dõy VII
Cú 22/31 truờng hợp được bộc lộ dõy VII trong phẫu thuật.
Liờn quan giải phẫu của đường rũ và dõy VII được đề cập khi chỳng cựng chạy trong tuyến mang taị D’Souza [15] mụ tả liờn quan này theo 3 hỡnh thỏi: loại thứ nhất: đường rũ nằm nụng hơn thõn chớnh và cỏc nhỏnh dõy VII; loại thứ hai: đường rũ nằm sõu hơn thõn dõy VII; loại cuối cựng là đường rũ chạy giữa cỏc nhỏnh của dõy VII, mà thường gặp là giữa hai nhỏnh cổ mặt và tai