10 ca, 32.26%
21 ca, 67.74%
Loại 1 Loại 2
Biểu đồ 3.1.Tỷ lệ các loại rò mang I (theo phân loại của Work, 1972) Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng phân loại nang và rò khe mang I theo phân loại của Work, 1972 [32] thành loại 1 và loại 2. Rò mang loại 1 chiếm đa số với 68% trường hợp , trong khi rò mang loại 2 chỉ chiếm 32%.
3.1.2. Phân bố theo tuổi và giới tính:
Đây là tuổi mà bệnh nhân được phẫu thuật Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân lứa tuổi trên 20 chiếm 32,27% trường hợp, lứa tuổi dưới 6 tuổi chiếm 6,44% trường hợp, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 1 tuổi. Tuy nhiên sự khác biệt về nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với X2= 4,55; p> 0,05.
- Số bệnh nhân nam chiếm 61,29% với 19 trường hợp, so với số bệnh nhân nữ 12 trường hợp chiếm 38,71% . Tỷ lệ nam và nữ theo từng nhóm tuổi cũng thay đổi khác nhau nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới được thể hiện ở bảng 3.1.
Bảng 3.1.Phân bố rò mang I theo tuổi và giới tính
1-6 6-10 11-15 16-20 21-49 n
N 1 3 3 3 8 18
Nam % 3,22 9,67 9,67 9,67 25,82 58,5
N 1 5 4 1 2 13
Nữ % 3,22 16,14 12,92 3,22 6,44 41,95
n 2 8 7 4 10 31
% 6,44 25,82 22,59 12,89 32,27 100,0
3.1.3. Tuổi khởi phát bệnh: Tuổi mà có biểu hiện bệnh lần đầu
Nhận xét: Bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 cho thấy rò khe mang I biểu hiện các triệu chứng bệnh chủ yếu là trước tuổi 20 với 93,55%, trong đó lứa tuổi khởi phát hay gặp nhất là từ 6-10 tuổi, chiếm 32,26% trường hợp. Chỉ có 6,45 % trường hợp có biểu hiện lần đầu rất sớm trước 1 tuổi, sau 20 tuổi gặp rất ít, chỉ có 2 trường hợp. Phân bố bệnh nhân theo tuổi khởi phát bệnh thẻ hiện ở bảng 3.2.và biểu đồ 3.2.
Bảng 3.2: Tuổi khởi phát bệnh
1 1-5 6-10 11-15 16- 20 21-33 n
N 2 7 10 3 7 2 31
% 6,45 22,58 32,36 9,68 22,58 6,45 100
Lũy tích % 6,45 29,03 61,29 70,97 93,55 100
0.01.02.03.04.05
Density
0 10 20 30 40 50
tuoi
Biểu đồ 3.2.Biểu diễn tuổi khởi phát bệnh theo lứa tuổi .
3.1.4. Thời gian mang bệnh
0 5 10 15 20
số bệnh nhân
1 2-5 năm 6-10 năm 10-20 năm Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mang
bệnh
Nhận xét: Thời gian mang bệnh là khoảng thời gian từ lúc có biểu hiện triệu chứng bệnh đầu tiên tới lúc được chẩn đoán đúng và điều trị bằng phẫu thuật.
Thời gian mang bệnh của các bệnh nhân rất đa dạng, từ vài tháng đến 20 năm, trung bình là 6 năm. Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán đúng và phẫu thuật trong vòng 5 năm đầu kể từ ngày có biểu hiện triệu chứng lần đầu tiên (chiếm
61,29%), nhưng trong số này chỉ có 2 ca (chiếm 6,45%) được chẩn đoán và điều trị sớm dưới 1 năm. Có 25,81% được chẩn đoán và phẫu thuật từ 6-10 năm. Chỉ có 4 ca chiếm 12,9% có thời gian mang bệnh trên 10 năm, cá biệt có 1 trường hợp có thời gian mang bệnh kéo dài đến 20 năm. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mang bệnh thể hiện ở bảng 3.3 và biểu đồ 3.3.
Bảng 3.3. Phân bố thời gian mang bệnh rò mang I Năm
Số liệu
1 năm 2-5 năm 6-10 năm
10-20 năm
n
N 2 17 8 4 31
% 6.45 54.84 25.81 12.90 100.00 Lũy tích (%) 6.45 61.29 87.10 100.00
3.1.1 Bên tổn thương
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phân bố theo bên tổn thương
, 1 ca, 3%
, 21 ca, 68%
, 9 ca, 29%
bên phải bên trái cả hai
Nang và rò mang I bên trái chiếm ưu thế hơn bên phải với 68% trường hợp. Chúng tôi chỉ gặp một trường hợp có rò mang I ở cả hai bên.
3.2. Triệu chứng lâm sàng
Trong nghiên cứu này chúng tôi phân tích các triệu chứng xuất hiện ban đầu trên bệnh nhân, các triệu chứng gián tiếp do viêm nhiễm đường rò và dựa trên các triệu chứng thực thể ở giai đoạn nhiễm khuẩn đã ổn định khi bệnh nhân đến viện trước khi được phẫu thuật, ở giai đoạn này triệu chứng chủ yếu còn lại là triệu chứng của lỗ rò.
3.2.1. Triệu chứng cơ năng
Nhận xét: Dò khe mang I là một dị tật bẩm sinh, tuy nhiên bệnh thường không được phát hiện một cách trực tiếp qua các hình thái đường rò của nó mà chỉ được phát hiện khi có biểu hiện gián tiếp qua các dấu hiệu của nhiễm khuẩn và chảy dịch, mủ qua lỗ rò.
Các biểu hiện ban đầu hay gặp nhất là biểu hiện viêm tấy của đường rò với 28 trường hợp, chiếm 74,19%; có tới 41,93% bệnh nhân có triệu chứng chảy dịch qua lỗ rò bên ngoài; tỷ lệ bệnh nhân bị chảy tai chỉ chiếm 25,81% với 8 trường hợp. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng thể hiện ở bảng 3.4.
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng Viêm tấy Rò ra ngoài Chảy tai
N 28 13 8
% 90,32 41,93 25,81
3.2.2. Triệu chứng thực thể
Thời điểm chúng tôi khám thì bệnh nhân đã được điều trị nhiễm khuẩn ổn định để chuẩn bị cho phẫu thuật nên các triệu chứng thường nghèo nàn và chủ yếu là các biểu hiện của lỗ rò hoặc các biểu hiện gián tiếp do lỗ rò gây ra.
3.2.2.1 Các biểu hiện ngoài da:
Nhận xét: Có đến 80,65% trường hợp có biểu hiện rò ra ngoài da, trong đó có 48,39% trường hợp có lỗ rò còn chảy dịch, mủ và 32,26% khám thấy một khối viêm kèm sẹo xơ ngoài da.
Có 6 trường hợp, chiếm 19,35% không có biểu hiện rò ra ngoài, một nửa trong số đó (3 trường hợp, chiếm 9,68%) có biểu hiện một khối nề nhẹ vùng sau tai, 3 trường hợp còn lại thì ngoài da hoàn toàn bình thường. Phân bố bệnh nhân theo các biểu hiện ngoài da thể hiện ở bảng 3.5.
Bảng 3.5. Các biểu hiện ngoài da
Có rò ra ngoài Không rò ra ngoài Triệu chứng
Lỗ rò Khối viêm sẹo
xơ Khối nề Bình
thường
n
N 15 10 3 3 31
% 48,39 32,26 9,68 9,68 100%
n 25 6 31
% 80,65% 19,35% 100%
3.2.2.2 Vị trí lỗ rò ra ngoài
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí lỗ rò ngoài
sau tai 68%
tam giác Poncet
20%
mỏm chũm 8%
trước tai 4%
Nhận xét: Có 25/31 trường hợp có biểu hiện rò ra ngoài, chiếm 80,65%
Một số trường hợp khi đến bệnh viện tại thời điểm chúng tôi thăm khám thì lỗ rò không còn chảy dịch mủ do quá trình điều trị, nhưng vẫn để lại một vết sẹo lừm hoặc dỳm trờn bề mặt da, cỏc lỗ rũ này cú thể là nguyờn phỏt nhưng cũng có thể là thứ phát do các nang đường rò vỡ ra ngoài do quá trình viêm nhiễm hay do chích rạch.
Lỗ rò vùng sau tai chiếm tỷ lệ chủ yếu với 17/25 trường hợp có lỗ rò ngoài, chiếm 68%; sau đó đến lỗ rò vùng cổ trong tam giác Poncet chiếm 20%. Gặp rất ít trường hợp có lỗ rò vùng mỏm chũm (8%) và chỉ có một trường hợp lỗ rò ở vùng trước tai.
6/31 trường hợp còn lại không tìm thấy có lỗ rò nguyên phát hoặt thứ phát ngoài da.
Phân bố bệnh nhân theo vị trí lỗ rò thể hiện biểu đồ 3.5.
3.2.2.3 Lỗ rò ống tai ngoài và liên quan với loại đường rò
Nhận xét: Có 8 trường hợp (25,81%) có lỗ rò trong ống tai ngoài. Phần lớn các lỗ rò thường nằm ở phần sàn ống tai ngoài, ở vị trí chỗ nối giữa phần xương và phần sụn ống tai.
Có mối liên quan giữa loại đường rò và triệu chứng rò ống tai ngoài, tỷ lệ những người có lỗ rò ống tai ngoài ở đường rò loại 2 cao gấp 14,25 lần so với đường rò loại 1 với X2 =9,044; p=0,0027.
Liên quan giữa lỗ rò ống tai và loại đường rò được thể hiện ở bảng 3.6 Bảng 3.6. Liên quan lỗ rò ống tai với loại đường rò
Rò ống tai ngoài Loại đường rò
Có Không n
N 2 19 21
Loại 1
% 9,52 90,9
N 6 4 10
Loại 2
% 60,0 40,0
N 8 23 31
Tổng
% 25,81 74,2
3.2.2.4 Tính chất lỗ rò
Biểu đồ 3.6. Tính chất lỗ rò bên ngoài
thứ phát 68.00%
nguyên phát 32.00%
Nhận xét: Với các lỗ rò bên ngoài (25 trường hợp), lỗ rò nguyên phát là lỗ rò hình thành từ nhỏ chỉ xuất hiện ở 32% trường hợp; trong khi loại lỗ rò thứ phát được hình thành do chích rạch hoặc vỡ mủ chiếm tỷ lệ cao hơn với 68%
các trường hợp.
Với lỗ rò bên trong tức là lỗ rò ống tai ngoài (8 trường hợp) thì hoàn toàn là lỗ rò nguyên phát.
3.2.2.5 Hình thái ống rò
Biểu đồ 3.7.Phân bố hình thái rò khe mang I theo phân loại của Olsen và cs
dạng ống rò (fistula)
9.68%
dạng lỗ rò (sinus) 41.94%
dạng nang (cyst) 48.39%
Nhận xét: Chúng tôi phân loại hình thái ống rò theo phân loại của Olsen và cộng sự [23]:
+ dạng nang (cysts): là những túi chứa dịch không có lỗ rò ra bên ngoài cũng như bên trong (những trường hợp nang thông với bên ngoài do vỡ mủ thứ phát hoặc do chích rạch vẫn được xem thuộc dạng này), loại này chiếm ưu thế với 48,39%.
+ Dạng lỗ rò (sinus tracts) là dạng ống rò có một lỗ rò hoặc ra ngoài da hoặc vào bên trong ống tai ngoài (không tính đến các lỗ rò thứ phát do vỡ mủ hoặc chích rạch) chiếm tỷ lệ ít hơn với 41,94%
+ Dạng ống rò (fistulous tracts - dạng ống rò nối giữa hai lỗ rò, một ở ngoài da, một trong ống tai ngoài) là hiếm gặp nhất, chiếm 9,68%.
Phân bố về hình thái đường rò được mô tả ở biểu đồ 3.7 3.3. Đặc điểm mô bệnh học
Một số trường hợp hồi cứu, phẫu thuật viên đã không lấy bệnh phẩm để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Nên chúng tôi chỉ có được bệnh phẩm của 21 trường hợp.
3.3.1. Đại thể
Quan sát hình ảnh đại thể của đường rò, chúng tôi thấy có đặc điểm sau:
- Đường rò thường có dạng một tổ chức ống có đường kính đường từ 0,4cm – 1,2cm (cả mô liên kết xung quanh) và tận cùng bằng một túi cùng hoặc có hình dáng của một nang.
- Vùng mô bao phủ quanh đường rò là mô liên kết xơ – mạch khó phân biệt rừ ràng với mụ xung quanh.
- Mô liên kết xơ dai, thường có màu trắng đục, trừ những trường hợp nhiễm trùng cho thấy mô liên kết phía ngoài có phù, màu đỏ do sung huyết.
- Rạch dọc theo đường rò thấy lòng đường rò không đều, không nhẵn, thường nham nhở và có dịch trên bề mặt lẫn mô hoại tử dạng không thuần nhất nếu có tổn thương viêm mủ.
- Không quan sát thấy các nốt sùi hay dạng tham nhiễm cứng, chắc.
3.3.2. Vi thể
3.3.2.1 Phân loại biểu mô phủ ống rò
- Nhận xét: Trên mô bệnh học, chúng tôi thấy có 4 loại đường rò phân biệt theo cấu tạo biểu mô phủ:
+ 02 trường hợp có biểu mô phủ giả tầng (chiếm 9,52%).
+ 01 trường hợp có biểu mô phủ lát tầng không sừng hóa (chiếm 4,76%).
+ 12 trường hợp có biểu mô phủ lát tầng sừng hóa (chiếm 57,14%), trong đó:
* 10 trường hợp có biểu mô phủ lát tầng sừng hóa đơn thuần (chiếm 47,62%).
* 02 trường hợp có biểu mô phủ lát tầng sừng hóa có thành phần phụ thuộc da (chiếm 9,52%).
+ 06 trường hợp không thấy biểu mô phủ (chiếm 28,58%).
+ 4 trường hợp có mô tuyến nước bọt kèm theo (chiếm 12,9% ).
Phân loại đường rò theo cấu tạo biểu mô phủ thể hiện ở bảng 3.7.
Bảng 3.7. Phân loại đường rò theo cấu tạo biểu mô phủ Loại biểu mô
Số liệu
Biểu mô trụ giả
tầng
Lát tầng không sừng hóa
Lát tầng sừng hóa
Không có biểu
mô
n
N 02 01 12 6 21
% 9,52 4,76 57,14 28,58 100
3.3.2.2 Phân loại theo đặc điểm vi thể của đường rò Nhận xét:
+ Có 3 trường hợp quá sản biểu mô vảy đường rò.
+ Có 1 trường hợp dị sản vảy của biểu mô phủ loại trụ giả tầng.
+ 15 trường hợp có xâm nhập viêm mạn tính trong mô đệm (71,43%).
+ 02 đường rò có cấu trúc vách xơ mỏng, không xâm nhập viêm, không qua sản mô liên kết xơ.
+ 18 đường rò có hiện tượng tăng sinh xơ và sợi keo ở vách đường rò.
+ 6 trường hợp xuất hiện các thành phần có nguồn gốc trung mô trong mô đệm như sụn và/hoặc cơ trơn trong mô đệm
+ Không có trường hợp nào có tế bào bất thường.
Phân bố đường rò theo hình thái biểu mô phủ thể hiện ở bảng 3.8.
Bảng 3.8. Phân bố đường rò theo hình thái biểu mô phủ TT biểu mô
Số liệu
Bình thường
Có viêm
Quá sản
Dị sản Có tế bào ác tính
Xơ hóa
N 2 15 3 1 0 18
% 9.5 71,43 14,28 4,76 0,0 85,71
Hình 3.1. Đường rò có biểu mô phủ loại vảy sừng hóa (mũi tên xanh) và thành phần phụ thuộc da (mũi tên vàng). HE x 100. Mã số C1447.
Hình 3.2. Đường rò có biểu mô phủ loại vảy sừng hóa (mũi tên đỏ) và thành phần phụ thuộc da (mũi tên xanh). Nhuộm CK x 100.
Mã số C1447.
Hình 3.3. Đường rò cắt ngang, vách đường rò không thấy biểu mô phủ. HE x 100. Mã số C2809.
Hình 3.4. Vách đường rò không thấy biểu mô phủ, chỉ có mô liên kết xơ, sợi keo. HE x 100.
Mã số C2809.
Hình 3.5. Vách đường rò tăng sinh mô liên kết xơ, sợi keo và xâm nhập tế bào viêm. HE x 100. Mã số 6381.
Hình 3.6. Vách đường rò, nhuộm ba màu cho thấy rừ hỡnh ảnh cỏc sợi keo tăng sinh (mũi tờn). x 200.
Mã số 6381
Hình 3.8. Đường rò có biểu mô phủ giả tầng, có vùng dị sản vảy (mũi tên), nhuộm HE x 100.
Mã số 5269.
Hình 3.7. Biểu mô phủ đường rò loại vảy không sừng hóa, nhuộm CK (+++) x 100.
Mã số C6383.
Hình 3.9. Thành đường rò, nhuộm desmin cho thấy các nguyên bào xơ (dương tính) bắt màu nâu (mũi tên). x 100. Mã số 6361.
3.4. Một số đặc điểm đường rò liên quan đến quá trình phẫu thuật 3.4.1. Một số đặc điểm liên quan trong phẫu thuật
Bảng 3.9.Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu
thuật
Bộc lộ dây VII Không bộc lộ dây VII N 22 9
% 70,97% 29,03%
Để lấy hết đường rò trong phẫu thuật, người ta khuyến cáo nên bộc lộ dây VII trong khi phẫu thuật để tránh làm tổn thương nó [20; 28]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này có 22 trường hợp, chiếm 70,97% được bộc lộ dây VII, trong
số này có 5 trường hợp phải cắt thùy nông tuyến mang tai do đuờng rò phức tạp và đi sâu hơn dây VII, 9 trường hợp còn lại do đường rò nằm nông nên không bộc lộ dây VII.
3.4.2. Đường đi và sự phân nhánh của đường rò
Biểu đồ 3.8. Sự phân nhánh của đường rò phân nhánh, 30 không phân
nhánh, 1
Chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp đường rò phân thành 2 nhánh, một nhánh đi từ nang ở sau tai đi ra sát thành sau ống tai tới chỗ giáp ranh ống tai sụn và xương, còn một nhánh đi lên trên đến thành trên ống tai và tận hết ở đây.
Về đường đi của đường rò, trong 21 trường hợp chúng tôi nhận thấy ống rò đi phía dưới và phía sau thùy dái tai, loa tai, hướng về phía mặt bên ngoài dây VII, đi song song với nó và ống tai ngoài, đi nông trong mặt ngoài tuyến mang tai và tận hết bằng một túi cùng vùng trước tai.
Có 10 trường hợp đường rò chạy từ phía sau góc hàm, đi xuyên qua tuyến mang tai rồi mở vào chỗ nối giữa xương và sụn ống tai ngoài, nhưng có hai
trường hợp cũng tận hết bằng một túi cùng ở gần ống tai. Các trường hợp này đều liên quan rất mật thiết với dây thần kinh mặt.
3.4.3. Liên quan giải phẫu đường rò với dây VII
Có 22/31 truờng hợp được bộc lộ dây VII trong phẫu thuật.
Liên quan giải phẫu của đường rò và dây VII được đề cập khi chúng cùng chạy trong tuyến mang tai. D’Souza [15] mô tả liên quan này theo 3 hình thái:
loại thứ nhất: đường rò nằm nông hơn thân chính và các nhánh dây VII; loại thứ hai: đường rò nằm sâu hơn thân dây VII; loại cuối cùng là đường rò chạy giữa các nhánh của dây VII, mà thường gặp là giữa hai nhánh cổ mặt và tai thái dương.
Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy phần lớn các trường hợp đường rò nằm nông hơn thân dây VII với 77,27%; chỉ có 22,73% trường hợp đường rò nằm sâu hơn dây VII, và không gặp trường hợp nào đường rò chạy giữa các nhánh của dây VII như các tác giả nước ngoài mô tả.
Liên quan giải phẫu giữa đường rò và dây VII được mô tả trong bảng 3.10 Bảng 3.10. Liên quan giải phẫu đường rò và dây VII
Liên quan đường rò và
dây VII
Trong Ngoài Chạy giữa n
N 5 17 0 22
% 22,73 77,27 0 100
3.4.4. Liên quan giữa loại đường rò và tương quan giải phẫu dây VII
Bảng 3.11. Liên quan giữa loại đường rò và tương quan giải phẫu với dây VII Loại đường rò
Liên quan Dây VII
Týp I Týp II n
Trong 1 4,55% 4 18,18% 5 22,73%
ngoài 12 54,54% 5 22,73% 17 77,27%
n 13 9 22 100
Bảng 3.11 cho thấy: có mối liên quan giữa loại (týp) đường rò với tương quan giải phẫu của đường rò với dây VII, tỷ lệ dây VII nằm sâu hơn ở đường rò loại 2 cao hơn so với đường rò loại 1, X2 = 4,09; OR=9,6; p=0,043.
Hình 3.10. Đường rạch phẫu thuật Bệnh nhân: Lê Thị Mỹ L., SHS:2464
Hình 3.11. Phẫu tích đường rò Bệnh nhân: Lê Thị Mỹ L., SHS:2464
Hình 3.12. Liên quan dây VII và đường rò: dây VII (mũi tên xanh) nằm trong đường rò (mũi tên vàng)
Bệnh nhân: Lê Thị Mỹ L., SHS:2464