2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả từng ca có can thiệp 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu
2.2.2.1. Lâm sàng
- Thu thập các thông tin về bệnh nhân, bao gồm:
+ Tuổi + Giới
+ Tiền sử bệnh (Hoặc hỏi cha mẹ bệnh nhân để biết tiền sử mắc bệnh) + Tuổi khởi phát bệnh
+ Tuổi bệnh + Số lần tái phát
+ Các yếu tố liên quan - Khám lâm sàng:
* Các triệu chứng cơ năng
+ Đau vùng cổ, quay cổ hạn chế: có hay không + Sưng vùng cổ cao: có hay không
+ Sưng đau vùng tuyến nước bọt + Sưng đau vùng sau tai
+ Chảy tai: thời gian, hoàn cảnh xuất hiện, tính chất mủ, các triệu chứng kèm theo: nghe kém, ù tai
* Triệu chứng toàn thân: đó là các ảnh hưởng của nang viêm đến toàn trạng của bệnh nhân: hội chứng nhiễm trùng, nổi hạch.
Mức độ:
Nhẹ: không có ảnh hưởng đến toàn trạng
Vừa: ảnh hưởng ít đến toàn trạng
Nặng: Có các ảnh huởng toàn thân nặng nề như nhiễm trùng nhiễm độc.
Triệu chứng thực thể:
♦ Với nang viêm chưa vỡ ra ngoài
- Vị trí nang viêm: thường chỉ gặp dấu hiệu này ở giai đoạn viêm nhiễm o Nang viêm sau tai
o Nang viêm vùng tuyến mang tai o Nang viêm vùng cổ
♦Phân loại đường rò:
- Rò khe mang I týp 1 - Rò khe mang I týp 2
♦ Với lỗ rò ra ngoài: hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi khi đến viện trước phẫu thuật thì các triệu chứng của giai đoạn viêm nhiễm không còn, bệnh nhân thường đến với một lỗ rò ngoài da hoặc trong ống tai ngoài. Nên trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá chủ yếu các triệu chứng liên quan đến lỗ rò:
◘ Vị trí lỗ rò: chúng tôi chia thành:
o Lỗ rò sau tai: lỗ rò nằm ngay sau dái tai o Mỏm chũm: lỗ rò nằm ở ngay mỏm chũm o Lỗ rò vùng tuyến mang tai
o Lỗ rò vùng cổ: trong vùng tam giác Poncet o Rò ống tai: lỗ rò phía trong
◘ Tính chất lỗ rò:
o Rò nguyên phát: lỗ rò có từ lúc mới sinh
o Rò thứ phát: do nang viêm vỡ mủ hoặc do chích rạch dẫn lưu
◘ Tính chất đường rò:
o Rò hoàn toàn: lỗ rò bên ngoài da và trong ống tai là thông với nhau
o Rò không hoàn toàn: chỉ có một lỗ rò bên ngoài hoặc bên trong ống tai
◘ Các chỉ số phát hiện trong quá trình phẫu thuật:
- Hình thái đường rò (theo phân loại của Olsen và cộng sự [14] )
+ dạng nang (cysts): là những túi chứa dịch không có lỗ rò ra bên ngoài cũng như bên trong.
+ dạng lỗ rò (sinus tracts): là dạng ống rò có một lỗ rò hoặc ra ngoài da hoặc vào bên trong ống tai ngoài.
+ dạng ống rò (fistulous tracts): dạng ống rò nối giữa hai lỗ rò, một ở ngoài da, một trong ống tai ngoài.
- Đường rò có phân nhánh hay không,
- Liên quan giữa đường rò và dây mặt: đường rò nằm nông hơn dây VII, sâu hơn thân chính hoặc chạy giữa các nhánh của dây VII.
Hình 2.1. Liên quan giải phẫu đường rò và dây VII [28]
- Tình trạng nhiễm trùng của đường rò:
o Có nhiễm trùng
o Không có nhiễm trùng 2.2.2.2 Cận lâm sàng
Nói chung các phương tiện thăm dò cận lâm sàng của rò khe mang I rất nghèo nàn.
- X quang: Việc bơm thuốc cản quang để chụp đường rò trong rò khe mang I thường không đem lại kết quả mong muốn do hình ảnh đường rò thường bị che lấp bởi các cấu trúc xương xung quanh, nên chúng tôi không đánh giá tiên chí này trong nghiên cứu.
- Nghiên cứu mô bệnh học của đường rò
Mục đích nghiên cứu mô bệnh học nhằm xác định loại biểu mô đường rò, đặc điểm mô bệnh học đường rò nhằm định typ đường rò. Quy trình nghiên cứu mô bệnh học được tiến hành như sau:
- Bệnh phẩm sinh thiết trước hoặc sau mổ được cố định bằng dung dịch formol trung tính 10%.
- Nhuộm mô bằng phương pháp nhuộm Hematoxxylin- Eosin (HE) và PAS (Periodic Acid Schiff với 8 trường hợp có biểu mô tuyến), ba màu Masson (5 trường hợp tăng sinh xơ và sợi keo) tại khoa GPB Bệnh viện TMH TƯ và Bộ môn Giải phẫu bệnh- Đại học Y Hà Nội theo các bước sau:
a, Quy trình nhuộm HE:
a. Vùi paraffin b. Đúc bloc c. Cắt mảnh
d. Nhuộm:
Tẩy paraffin trong 3 bể toluen (hoặc xylen, xylon), mỗi bể 5 phút.
Qua 4 bể cồn: 100° - 95° - 80° - 70°, mỗi bể nhúng 15 lần.
Rửa nước cất: Nhúng 15 lần.
Nhuộm nhân bằng Hematoxylin Harris: 3-5 phút hoặc lâu hơn.
Rửa nước chảy: 5-10 phút.
Kiểm tra màu của nhân qua kính hiển vi, nếu đậm, tẩy nhẹ bằng cồn-axit.
Rửa nước chảy:1phút.
Nhuộm Eosin1% : 1 -2 phút.
Rửa nước chảy: 1 phút.
Biệt hoá trong 2 bể cồn 95° - 100°, mỗi bể 15 lần nhúng.
Qua 3 bể Toluen, bể I và II nhúng 15 lần, bể III: 5-10 phút.
Gắn lá kính
Kết quả: Nhân tế bào xanh đến xanh đen, bào tương tế bào hồng đến đỏ, hồng cầu hồng đậm, sợi tạo keo hồng nhạt.
b, Nghiên cứu hoá mô miễn dịch
+ Cả 21 trường hợp đều được nhuộm HMMD với các dấu ấn CK (dấu ấn biểu mô), SMA, (Actin cơ trơn- smooth muscle actin), Desmin, Vimentin nhằm xác định các thành phần trung mô.
Tất cả các trường hợp này được nhuộm tại Trung tâm Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học Bạch mai và Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện K Hà nội theo phương pháp ABC. Quy trình nhuộm hóa mô miễn dịch như sau:
* Các bước chuẩn bị trước khi nhuộm - Chuẩn bị tiêu bản
+ Các lam kính dùng để nhuộm HMMD cần được sử lý trước với dung dịch Silane (3-aminopropyltriethoxy- silane) nhằm làm cho các lát cắt gắn chặt vào lam kính, không bị bong trong quá trình nhuộm.
+ Các lát cắt cắt mỏng 3-4 micromet, để trong tủ ấm 37độ C qua đêm.
+ Pha dung dịch đệm: Đệm TBS (Tris Buffer Saline), pH 7,2.
Dung dịch A: Dung dịch Tris-HCl đậm đặc: Pha loãng 60,55g Tris trong 500ml nước cất, thêm 35ml HCl đậm đặc, lắc đều, chỉnh pH bằng HCl 1M hoặc NaOH 1M, bảo quản ở 4 độ C.
Dung dịch B: Hoà tan 90gr NaCl vào 1000ml nước cất, bảo quản ở 4 độ C.
Dung dịch TBS sử dụng: Trộn 100ml dung dịch A với 100ml dung dịch B thêm nước cất cho đủ 1000ml, điều chỉnh lại độ pH và bảo quản ở 4 độ C.
Kỹ thuật bộc lộ kháng nguyên KN được bộc lộ bằng lò vi sóng.
- Khử hoạt động men peroxydase nội sinh: Tiêu bản đã tẩy nến được đặt vào dung dịch H202 trong 5 phút, sau đó rửa nước cất trong 2 phút. Tiêu bản được giữ sao cho không bị khô bằng cách luôn duy trì một lớp nước mỏng
trên tiêu bản.
- Pha loãng kháng thể: Pha loãng KT theo nồng độ thích hợp. Dung dịch pha loãng là dung dịch PBS trộn với 0.2% bovine serum albumin.
* Các bước nhuộm
Sấy khô tiêu bản có mảnh cắt ở tủ ấm 37độ C trong 12 giờ.
Tẩy paraffin trong xylen, chuyển vào các dung dịch cồn có nồng độ giảm dần rồi rửa trong nước chảy.
Khử Peroxydaza nội sinh bằng dung dịch 3% H 0 trong 5 phút.
Rửa tiêu bản bằng nước cất: 5 phút.
Bộc lộ kháng nguyên trong nồi cao áp hoặc lò vi sóng.
Rửa nước cất trong 5 phút.
Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phút.
Ủ với kháng thể thứ nhất trong 60 phút.
Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phút.
Ủ với kháng thể thứ hai có gắn với biotin trong 30 phút.
Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phút.
Ủ với phức hợp ABC trong 30 phút.
Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phút.
Phủ dung dịch tạo màu DAB (Diamino Benzidine trong 10 phút.
Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS qua 2 bể, mỗi bể 3 phút.
Nhuộm nhân bằng Hematoxylin trong 1 phút.
Rửa nước chảy.
Khử nước.
Gắn lamen bằng Resin
Kết quả nhuộm HMMD được đánh giá theo 2 mức độ:
- Âm tính: tế bào biểu mô không có màu nâu hoặc ít hơn 10% tế bào biểu mô có màu nâu.
- Dương tính: khi có nhiều hơn 10% tế bào biểu mô bắt màu.
- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học do các Thầy Bộ môn GPB Trường ĐHY Hà Nội kiểm định.
2.2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật và đặc điểm liên quan trong phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật:
Phẫu tích lấy nang và ống rò đơn thuần, không bộc lộ dây VII Bộc lộ dây VII,
Cắt thùy nông tuyến mang tai kèm ống rò 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz của Đức, nguồn sáng và ống dẫn ánh sáng lạnh Halogen. Dây dẫn ánh sáng được cấu tạo bằng những sợi thuỷ tinh đặc biệt có khả năng dẫn truyền ánh sáng tốt và có thể uốn cong được.
- Ống nội soi cứng thẳng 00, thông thường sử dụng ống nội soi đường kính 4mm, dùng trong phát hiện và đánh giá lỗ rò ống tai ngoài
- Máy ảnh kĩ thuật số.
Hình 2.2. Bộ nội soi Tai mũi họng Karl - Storz