4.4.1. Một số đặc điểm liên quan đến cách thức phẫu thuật
Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫu thuật lấy bỏ đường rò.
Đối với các nang và đường rò loại 1, chúng tôi thường áp dụng đường rạch từ sau tai, vòng ôm lấy lỗ rò và đi ra phía trước dái tai. Bóc tách, kéo vành tai về phía trước, bộc lộ khoảng sau duới ống tai. Một số trường hợp đường rò đi sâu hoặc phức tạp chúng tôi cũng phẫu tích tìm dây VII trước để đảm bảo an toàn.
Phẫu tích bám sát ống rò, đi ngang qua mặt thùy nông tuyến mang tai cho đến tận ống tai ngoài, lấy bỏ toàn bộ đường rò và phần da ống tai quanh miệng lỗ rò, khâu phục hồi lại ống tai.
Ở đường rò loại 2, sự liên quan về giải phẫu giữa đường rò với dây VII là rất gần và đa dạng, nên chúng tôi áp dụng đường rạch tuyến mang tai và bộc lộ từ thân chính dây VII và toàn bộ các nhánh của nó (9/10 trường hợp) cho đến khi thấy rừ được mối liờn quan của nú với đường rũ. Trong cỏc trường hợp đường rò nằm sâu hơn dây VII hoặc đi giữa các nhánh tận của dây thần kinh này, chúng tôi phải cắt toàn bộ thùy nông tuyến mang tai kèm cả ống rò (4/5 trường hợp). Lấy bỏ phần da ống tai quanh miệng lỗ rò, khâu phục hồi lại ống tai.
4.4.2. Đường đi và sự phân nhánh của đường rò
Về đường đi của ống rò: có 67,74% đường rò đi từ phía sau tai, thường gặp là thùy dái tai, hướng về phía mặt ngoài tuyến mang tai, đi song song với ống tai ngoài và tận hết ở ống tai ngoài. đây hầu hết là các đường rò loại 1.
Còn lại 32,26% trường hợp ống rò đi từ phần cổ cao, sau góc hàm, chạy xuyên
qua tuyến mang tai, đi rất gần với dây VII rồi mở vào ống tai ngoài. Tất cả các đường rò này đều thuộc loại 2.
Sự phân nhánh của đường rò: trong y văn, không gặp nhiều trường hợp đường rò khe mang I có phân nhánh. Trong 31 bệnh nhân, chúng tôi phát hiện được 1 trường hợp có phân nhánh. Đưởng rò từ phía sau tai, phân thành 2 nhánh, một nhánh đi từ nang ở sau tai đi ra sát thành sau ống tai tới chỗ giáp ranh ống tai sụn và xương, còn một nhánh đi lên trên đến thành trên ống tai và tận hết ở đây. Điều này cũng cảnh báo các phẫu thuật viên cần thận trọng trong khi phẫu thuật, phẫu tích đường rò tỷ mỷ, tránh để sót đường rò, dù chỉ để lại 1 nhánh nhỏ thì việc tái phát là không thể tránh khỏi.
4.4.3. Liên quan giải phẫu của đường rò với dây VII
Liên quan giải phẫu đường rò với dây VII ở trong tuyến mang tai được Chilla và Meihlke mô tả năm 1984[13]. Theo đó ông chia liên quan giải phẫu giữa hai thành phần này ra làm 3 loại:
+ Loại 1: đường rò nằm bên ngoài (nông hơn) dây VII + Loại 2: Đường rò nằm bên trong (sâu hơn) so với dây VII
+ Loại 3: đường rò nằm xuyên qua, lách giữa các nhánh của dây VII
Các báo cáo trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ đường rò nằm nông hơn dây thần kinh mặt chiếm một tỷ lệ đa số [14,15,20, 30] . Các số liệu của chúng tôi cũng cho một kết quả tương tự: Trong số 22 bệnh nhân được phẫu thuật bộc lộ dây VII thì tỷ lệ đường rò nằm ngoài dây VII chiếm đến 77,27%, còn lại là 22,73% trường hợp đưởng rò nằm phía trong dây VII. Chúng tôi không gặp một trường hợp nào đường rò chạy giữa các nhánh của dây mặt (loại 3 của Chilla) như y văn mô tả.
So sánh liên quan giải phẫu của đường rò với dây VII với kết quả của một số tác giả gần đây:
+ Stokroos (2000) [29] trong 18 trường hợp, có 28% trường hợp đi ngoài, 72% đi trong và không có trường hợp nào đi tách giữa dây VII.
+ D’Souza (2001) [15] nghiên cứu trên 83 trường hợp, có 56,63% trường hợp đi ngoài, 30,12% đi trong và 13,25% đi tách giữa dây VII.
+ Solares (2003) [28] trong 10 trường hợp, có 2 trường hợp đi ngoài, 7 trường hợp đi trong và có 1 trường hợp đi tách giữa dây VII.
Điều này cho thấy sự liên quan giữa đường rò với dây VII là rất khác nhau trong các nghiên cứu. Các kết quả như của Solares [28] và Stokroos[29] lại đưa ra kết quả tỷ lệ đường rò nằm trong dây VII là cao hơn so với hai loại còn lại.
Đối chiếu với phân loại của Olsen [23] với sự liên quan đường rò đến dây VII thì chúng tôi thấy rằng, đường rò dạng nang (cysts) và dạng lỗ rò (sinuses) có liên quan rất đa dạng với dây VII, không tìm thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê nào đối với mối liên quan này. Tuy nhiên, tất cả các trường hợp đưởng rò dạng ống rò (fistulas) trong nghiên cứu của chúng tôi đều đi sâu hơn so với dây VII. Kết quả này cũng phù hợp với công bố của Miller (1984) [20], trong báo cáo của mình ông cũng chỉ ra rằng các đường rò dạng ống rò (fistulas) luôn nằm sâu hơn so với dây thần kinh mặt, và các đường rò dạng lỗ rò (sinuses) thì thường nằm nông hơn dây thần kinh này.
Trong nhiều trường hợp, dây VII có thể nằm thấp hơn hoặc nông hơn vị trí giải phẫu thông thường, như ở trẻ em thì nguy cơ gây tổn thương dây VII là rất cao. Vì thế nên nhiều chuyên gia khuyến cáo các phẫu thuật viên nên thực hiện bộc lộ dây VII trong tất cả các trường hợp mổ rò khe mang I nhằm tránh những tai biến này.
Đối chiếu sự liên quan giữa loại đường rò theo phân loại của Work 1972 [32] cho thấy tỷ lệ đường rò nằm sâu hơn dây VII ở đường rò loại 2 là cao hơn rừ rệt so với ở đường rũ loại 1 với p=0,013. Điều này một lần nữa khẳng
định phân loại của Work khi ông nói rằng các đường rò loại 1 nằm nông hơn dây VII và ở mặt bên tuyến mang tai, trong khi đường rò loại 2 thì chạy rất gần dây thần kinh mặt và liên quan chặt chẽ với nó. Với các phẫu thuật viên khi xác định được hoặc nghi ngờ đường rò loại 2 thì cần có kế hoạch phẫu thuật thích hợp, giải thích kỹ cho bệnh nhân trước phẫu thuật, cũng như phải có một đường rạch đủ rộng vì việc phải bộc lộ rộng dây VII và khả năng phải cắt thùy nông tuyến mang tai là rất cao.