a, Công thức máu.
Bảng 3.5. Xét nghiệm công thức máu
Chỉ số Tối đa Tối thiểu Trung bình ± SD
Hồng cầu (T/L) 5,19 3,16 4,1 ± 0,54
Hemoglobin (g/L) 161 63 129 ± 20,28
Bạch cầu (G/L) 15,89 4,07 9,05 ± 2,54
Tiểu cầu (G/L) 981 140 316,47 ± 144,5
Bảng 3.6. Bệnh nhân có mức bạch cầu và tiểu cầu tăng hơn mức bình th−ờng
Giá trị n %
Bạch cầu > 10 G/L 11 30,6
Tiểu cầu > 500 G/L 1 2,8
Nhìn chung, mức hồng cầu ở giới hạn bình th−ờng (trung bình là 4,1 ±
0,54). Nồng độ hemoglobin cũng ở giới hạn bình th−ờng (trung bình là 129 ±
20,28 g/L).
Mức bạch cầu trung bình là 9,05 ± 2,54 G/L, trong đó có tới 30,6 % bệnh nhân có mức bạch cầu cao hơn giới hạn bình th−ờng.
Mức tiểu cầu trung bình là 316,47 ± 144,5 G/L. Có 1 bệnh nhân có mức tiểu cầu cao hơn giới hạn bình th−ờng.
b, Đặc điểm về lipid máu.
Bảng 3.7: Đặc điểm về lipid máu
Chỉ số (mmol/L) Tối đa Tối thiểu Trung bình ± SD
Triglycerid 6,08 0,73 1,79 ± 1,08
Cholesterol toàn phần 7,27 2,06 4,48 ± 1,18
HDL- C 2,7 0,48 1,22 ± 0,47
LDL- C 4,97 1.16 2,36 ± 0,9
- Có 12 bệnh nhân (33,3%) có mức Triglycerid ở mức độ cao và giới hạn cao
- Có 8 bệnh nhân (22,2%) có mức Cholesterol toàn phần ở mức độ cao và giới hạn cao.
- Có 6 bệnh nhân (16,7%) có mức HDL-C ở mức thấp hơn 0,9 mmol/L. - Có 5 bệnh nhân (13,9%) có mức LDL-C ở mức cao và giới hạn cao.
c, Đặc điểm về glucose máu.
Bảng 3.8: Đặc điểm về glucose máu
Glucose (mmol/L) N %
<7 31 86
>7 5 14
Mức glucose trung bình là 5,6 ± 1,34 mmol/L, thấp nhất là 3,0 mmol/L, cao nhất là 8,3 mmol/L. Có 14% bệnh nhân có glucose máu bất kỳ lớn hơn 7 mmol/L. Không có bệnh nhân nào khi vào viện làm xét nghiệm có mức glucose máu lớn hơn 11 mmol/L.
d, Đặc điểm về Protein C phản ứng (CRP).
Có 36 bệnh nhân đ−ợc làm xét nghiệm CRP trong quá trình nằm viện, mức CRP trung bình là 3,61 ± 1,4 mg/L; thấp nhất là 1,8 mg/L, cao nhất là 9,4 mg/L. Tất cả các bệnh nhân (100%) đều có mức CRP cao hơn bình th−ờng.
3.2Giá trị của huyết áp tầng so với siêu âm vμ chụp mạch. 3.2.1. Đặc điểm chung về huyết áp tầng.
Bảng 3.9. Đặc điểm chung về phát hiện tổn th−ơng của huyết áp tầng
Vị trí
HAT Đùi Trên gối D−ới gối Cổ chân Tổng
Tổn th−ơng 36 17 60 59 172
Không tổn th−ơng 36 55 12 13 116
Tổng 72 72 72 72 288
Nhận xét: Trong tổng số 72 chi d−ới của 36 bệnh nhân nghiên cứu với 288 vị trí đo (tại mỗi chi đo 4 vị trí đùi, trên gối, d−ới gối và cổ chân) ph−ơng pháp huyết áp tầng phát hiện đ−ợc 172 (59,73%) vị trí tổn th−ơng và 116 (40,27%) vị trí không tổn th−ơng.
3.2.2. Vị trí đùi.
Tại vị trí đùi ph−ơng pháp đo Huyết áp tầng phát hiện 36 chi tổn th−ơng và 36 chi không tổn th−ơng.
a, Đối chiếu Huyết áp tầng và Siêu âm.
Bảng 3.10. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm
HAT SA
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 31 15 46
Không tổn th−ơng 5 21 26
Tổng 36 36 72
Nhận xét:
- So với Siêu âm Doppler, ph−ơng pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy
67,39%, độ đặc hiệu là 80,77%.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 86,11%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 58,33%.
- Kappa = 0,44.
b, Đối chiếu Huyết áp tầng với chụp mạch
Bảng 3.11. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch
HAT
CM Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 32 17 49
Không tổn th−ơng 4 19 23
Tổng 36 36 72
Nhận xét:
- Huyết áp tầng phát hiện 36 chi tổn th−ơng và 36 chi không tổn th−ơng có độ nhạy 65,31%, độ đặc hiệu 82,61% so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 88,89%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 52,78% trong phát hiện tổn th−ơng so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Kappa = 0,41.
3.2.3. Vị trí trên gối
a, Đối chiếu Huyết áp tầng với siêu âm.
Bảng 3.12. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm
HAT
SA Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 13 7 20
Không tổn th−ơng 4 48 52
Tổng 17 55 72
Nhận xét:
- So với Siêu âm Doppler, ph−ơng pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy 65%, độ đặc hiệu là 92,31%.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 76,47%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 84,72%.
- Kappa = 0,6.
b, Đối chiếu huyết áp tầng với chụp mạch
Bảng 3.13. So sánh giữa huyết áp tầng và chụp mạch
HAT CM
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 49 7 56
Không tổn th−ơng 3 13 16
Nhận xét:
- Huyết áp tầng phát hiện 52 chi tổn th−ơng và 20 chi không tổn th−ơng có độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 81,25% so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 94,23%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 65% trong phát hiện tổn th−ơng so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Kappa = 0,63.
3.2.4. Vị trí d−ới gối
a, Đối chiếu Huyết áp tầng với Siêu âm.
Bảng 3.14. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm
HAT SA
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 54 3 57
Không tổn th−ơng 6 9 15
Tổng 60 12 72
Nhận xét:
- So với Siêu âm Doppler, ph−ơng pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy
94,74%, độ đặc hiệu là 60%.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 90%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 75%.
b, Đối chiếu Huyết áp tầng với chụp mạch
Bảng 3.15. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch
HAT CM
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 56 2 58
Không tổn th−ơng 4 10 14
Tổng 60 12 72
Nhận xét:
- Huyết áp tầng phát hiện 60 chi tổn th−ơng và 12 chi không tổn th−ơng có độ nhạy 96,55%, độ đặc hiệu 71,43% so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là
93,33%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 83,33% so với phát hiện tổn th−ơng của ph−ơng pháp chụp mạch.
- Kappa = 0,72.
3.2.5. Vị trí cổ chân
a, Đối chiếu Huyết áp tầng với Siêu âm.
Bảng 3.16. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm
HAT SA
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 57 6 63
Không tổn th−ơng 2 7 9
Tổng 59 13 72
Nhận xét:
- So với Siêu âm Doppler, ph−ơng pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy
90,48%, độ đặc hiệu là 77,78%.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 96,61%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 53,85%.
b, Đối chiếu Huyết áp tầng với chụp mạch
Bảng 3.17. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch
HAT CM
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 58 5 63
Không tổn th−ơng 1 8 9
Tổng 59 13 72 Nhận xét:
- Huyết áp tầng phát hiện 59 chi tổn th−ơng và 13 chi không tổn th−ơng có độ nhạy 92,06%, độ đặc hiệu 88,89% so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 98,31%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 61,54% so với phát hiện tổn th−ơng của ph−ơng pháp chụp mạch.
Ch−ơng 4
bμn luận
4.1. Đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng. 4.1.1. Đặc điểm chung.
4.1.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm bệnh nhân.
Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 66 ± 16, cao tuổi nhất là 88, thấp nhất là 29; trong đó bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm 83,3%, bệnh nhân d−ới 50 tuổi chiếm 16,7%. Tỷ lệ nam/ nữ là 4,1/1. Bệnh nhân nữ đa số đều là những bệnh nhân cao tuổi, không có bệnh nhân nữ nào d−ới 50 tuổi, độ tuổi trung bình của nữ giới là 72 ± 11, độ tuổi trung bình của nam giới là 64 ± 16 (khác biệt về độ tuổi giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê với p < 0,01).
Nh− vậy, theo kết quả của chúng tôi, tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi d−ới càng cao, nam hay mắc bệnh hơn nữ.
Độ tuổi trung bình ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi cũng t−ơng đ−ơng với độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân bị bệnh PAD theo nghiên cứu của một số tác giả khác [15], [52], [63], [74].
Bảng 4.1. So sánh với các tác giả khác
Nghiên cứu Tuổi trung bình Tỷ lệ nam/nữ
Nhóm bệnh nhân của chúng tôi 66 4,1/1 H. Taniwaki và cộng sự 64 1,5/1 E. Selvin và Thomas P. Erlinger 68 1/1 Annette L. Hogh và cộng sự 66 1,4/1
Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu Rotterdam và nghiên cứu San Diego: tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên tăng dần theo tuổi [24], [25]. Trong các nghiên cứu khác của các tác giả n−ớc ngoài, tỷ lệ nam và nữ mắc bệnh động mạch chi d−ới là gần bằng nhau [15], [24], [25], [52], [63]. Tuy nhiên tỷ lệ nam/ nữ của chúng tôi khoảng 4,1/1. Sở dĩ có sự khác nhau nh− vậy có lẽ do các bệnh nhân nam giới trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn đều có tiền sử nghiện hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm; không có bệnh nhân nữ hút thuốc lào; trong khi tại các n−ớc châu Âu, châu Mỹ, tỷ lệ phụ nữ hút thuốc lá khá cao.
Nữ giới càng cao tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi d−ới càng cao. Theo kết quả trên, trong số bệnh nhân bị bệnh, không có nữ d−ới 50 tuổi, nữ 50-70 tuổi chiếm 5,5 %, nữ trên 70 tuổi chiếm 3,9%. Có thể sự suy giảm hormon estrogen sau thời kì mãn kinh ở nữ giới làm gia tăng sự phát triển của bệnh lý mạch máu ở nữ giới, trong đó có bệnh động mạch chi d−ới [66].
4.1.1.2. Đặc điểm về biểu hiện lâm sàng.
Tất cả các bệnh nhân vào viện đều có biểu hiện đau cách hồi hoặc đau khi nghỉ và/ hoặc có hoại tử một phần chi. Khi thăm khám mạch mạch chi d−ới, có tới 40,3% số chi không bắt đ−ợc mạch, 48,61% số chi bắt mạch yếu, có 11,09% số chi có mạch bình th−ờng.
Tất cả các bệnh nhân đều vào viện với biểu hiện lâm sàng bệnh ở giai đoạn IIa, IIb, III, IV theo phân loại Fontaine, trong đó 16,7% bệnh nhân ở giai đoạn IIa, 83,3% ở giai đoạn IIb, III, IV – t−ơng ứng với giai đoạn nặng của bệnh. Nh− vậy có thể thấy bệnh nhân đến viện khi biểu hiện bệnh đã ở mức độ nặng.
Bên cạnh đó, khi xem xét thời gian từ khi bệnh nhân có biểu hiện bệnh (cơn đau cách hồi hoặc đã từng đ−ợc chẩn đoán bệnh động mạch ngoại biên) đến khi bệnh nhân đ−ợc thăm khám tại Viện Tim mạch; khoảng thời gian này
khá dài: ngắn nhất là khoảng 3 tháng, lâu hơn nữa là vài năm. Do vậy, biểu hiện lâm sàng của đa số bệnh nhân là đã có hoại tử một phần chi (hầu hết là hoại tử khô). Nh−ng không có bệnh nhân nào đến viện với biểu hiện hoại tử lan rộng đòi hỏi phải mổ cắt cụt chi cấp cứu.
Trong khi đó, bệnh nhân ở các n−ớc châu Âu, Mỹ th−ờng đ−ợc chẩn đoán sớm bệnh, theo nghiên cứu của tác giả Tood R. Vogel và cộng sự [68], đã nghiên cứu 1718 bệnh nhân chẩn đoán bệnh động mạch chi d−ới và đ−ợc can thiệp đặt stent động mạch ngoại vi, kết quả: đau cách hồi vừa –nặng (Fontaine IIb) chiếm 51,9%, đau chi khi nghỉ (Fontaine III) chiếm 12,1%, loét hoặc hoại tử chi (Fontaine IV) chiếm 23,2%. Qua đó có thể thấy ý thức về bệnh tật của bệnh nhân ở Việt Nam còn ch−a cao, th−ờng họ chỉ đến khám bệnh khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, khi đó họ đau chân không thể chịu đựng đ−ợc hoặc đã có biểu hiện hoại tử khô ngón chân.
Một đặc điểm khác cũng cần đ−ợc bàn bạc thêm ở đây đó là có khá nhiều bệnh nhân đã từng dùng thuốc nam hoặc thuốc lá để uống khi bắt đầu có biểu hiện đau nhiều và đắp vào vị trí chi tổn th−ơng khi có hoại tử khô, do vậy đã làm chậm trễ chẩn đoán và điều trị.
Chúng tôi tiến hành đo chỉ số ABI cho tất cả các bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả chỉ số trung bình là 0,3 ± 0,05; t−ơng ứng với giai đoạn nặng của bệnh.
4.1.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ.
a, Hút thuốc lá, thuốc lào.
Đây là tiền sử nổi trội nhất trong các bệnh nhân nghiên cứu. Có tới 69,5% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào. Trong số này, số nam giới hút thuốc là 100% (25nam/ 29 nam), không có bệnh nhân nữ hút thuốc lá, thuốc lào (0%). Đa số bệnh nhân đều hút khoảng nửa bao đến một bao
thuốc lá một ngày, trung bình hút thuốc lá trong 21 năm; cao nhất là hút 40 năm, thấp nhất là 6 năm.
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi cao hơn so với kết quả của một số tác giả khác: T. Maca và cộng sự (40%) [46], Hogh và cộng sự (58,6%) [14], E. Selvin và Thomas P. Erlinger (55,4%) [27]. Có thể do nhiều bệnh nhân hút thuốc lào kết hợp hút thuốc lá hoặc chỉ hút thuốc lào nên tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc của chúng tôi cao hơn.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/ nữ là 4,1/1. Vậy có phải hút thuốc lá, thuốc lào chính là yếu tố nguy cơ lớn của mắc bệnh động mạch chi d−ới? Chúng tôi đã làm những phép so sánh về những yếu tố nguy cơ khác của hai giới (THA, ĐTĐ, RLMM), kết quả là không có sự khác biệt giữa hai giới về các yếu tố này với độ tin cậy > 95%. Do vậy có thể nhận thấy hút thuốc lá chính là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh động mạch ngoại biên, cụ thể là bệnh động mạch chi d−ới. Tuy nhiên, vẫn cần thêm những nghiên cứu với số l−ợng bệnh nhân lớn hơn để có thể khẳng định điều này.
b, Tăng huyết áp.
Có 55,6% bệnh nhân từng đ−ợc phát hiện tăng huyết áp từ tr−ớc hoặc đang điều trị tăng huyết áp. Tuy nhiên khi đo huyết áp cho các bệnh nhân tại khoa thì tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp lên tới 69,4%. Điều này có thể đ−ợc lý giải do sự am hiểu về bệnh tật còn ch−a cao và ít khi theo dõi sức khoẻ định kỳ nên rất nhiều bệnh nhân không hề biết mình có THA tr−ớc đó, và chỉ đ−ợc phát hiện khi nằm viện.
Theo tác giả T. Maca và cộng sự [46], Hogh và cộng sự [14], E. Selvin và Thomas P. Erlinger [27], số bệnh nhân bị bệnh chi d−ới có tăng huyết áp lần l−ợt là: 37%, 50,9%, 73,6%. Nh− vậy, tỷ lệ bệnh nhân bị tăng huyết áp của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu này.
Tác giả Samson RH trong nghiên cứu của mình về tăng huyết áp đối với các bệnh lý tim mạch, tác giả đã nghiên cứu 2000 bệnh nhân bị PAD và thấy rằng chỉ có 32% bệnh nhân có số đo huyết áp bình th−ờng khi đo huyết áp cho họ tại nơi làm việc hoặc tại phòng khám [63]. Con số này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Điều này cho thấy cần phải đẩy mạnh công tác quản lý sức khoẻ ở các tuyến y tế cơ sở để sớm phát hiện THA trong cộng đồng dân c−, đặc biệt là cộng đồng những ng−ời có yếu tố nguy cơ cao để điều trị sớm, tránh các biến cố do THA gây ra, trong đó có bệnh động mạch chi d−ới mạn tính.
c, Rối loạn mỡ máu.
Có 11,1% bệnh nhân có tiền sử rối loạn mỡ máu. Khi xét nghiệm mỡ máu thì có 22,2% bệnh nhân có mức cholesrerol toàn phần cao hơn bình