1.3.1.1. Mục đích:
Đánh giá rối loạn huyết động do tổn th−ơng động mạch theo suốt chiều dài của chi. Ưu điểm là đánh giá tổn th−ơng theo từng đoạn.
1.3.1.2. Kỹ thuật
Tiến hành đo áp lực động mạch từ cổ chân, đầu dò Doppler đặt ở đầu xa (chày tr−ớc hoặc chày sau) trong suốt quá trình đo băng cuốn huyết áp đ−ợc đặt ở các vị trí cần tiến hành đo: 1/3 trên, 1/3 d−ới của đùi, 1/3 trên, 1/3 d−ới của cẳng chân. áp lực động mạch tâm thu đ−ợc xác định ở 4 vị trí này. ngoài ra có thể đo áp lực động mạch tâm thu ở đầu các ngón chân nhất là ngón cái.
Kỹ thuật đo áp lực động mạch: băng cuốn huyết áp phải t−ơng ứng với đoạn chi cần đo, chiều rộng của băng cuốn phải lớn hơn ít nhất 20% so với đ−ờng kính đoạn chi cần đo, trong thực hành lâm sàng th−ờng dùng 3 loại sau:
- Băng cuốn cho cánh tay và cẳng chân: rộng 12cm và dài 30cm đối với đoạn băng cuốn đ−ợc bơm lên.
- Băng cuốn cho đùi rộng 18 đến 20cm dài 50cm đối với đoạn băng cuốn đ−ợc bơm lên.
- Băng cuốn dành cho ngón chân rộng 2cm dài 9cm đối với đoạn băng cuốn đ−ợc bơm lên.
Nếu kích th−ớc này không đ−ợc đảm bảo hoặc băng cuốn huyết áp không áp sát vào da chặt quá hay lỏng quá áp lực đo sẽ bị sai.
1.3.1.3. Giá trị bình th−ờng:
áp lực động mạch tâm thu chi d−ới ở ng−ời bình th−ờng cao hơn ở chi trên, chỉ số áp lực thu đ−ợc có giá trị nh− sau:
Chỉ số áp lực tâm thu đùi = ( áp lực động mạch tâm thu đùi/ HATT cánh tay), giá trị bình th−ờng từ 1,1 đến 1,3.
Chỉ số áp lực tâm thu cẳng chân = ( áp lực động mạch tâm thu cẳng chân/ HATT cánh tay)giá trị bình th−ờng từ 1 đến 1,2.
Khi có bệnh lý động mạch chi d−ới sẽ làm giảm giá trị này
1.3.1.4. Ưu điểm
Đo huyết tầng đòi hỏi phải có đầu dò Doppler. Phân tích vận tốc sóng Doppler có thể khu trú đánh giá tổn th−ơng động mạch, việc đo áp lực động mạch cũng có thể đánh giá đ−ợc những hậu quả của rối loạn huyết động là ph−ơng pháp đánh giá chức năng mạch máu, một ph−ơng pháp khác chỉ đánh giá áp lực tại cổ chân (ABI).
Huyết áp tầng dùng để đánh giá chênh áp trên 4 đoạn của chi d−ới (1/3 trên đùi, 1/3 d−ới của đùi, 1/3 trên cẳng chân, 1/3 d−ới cẳng chân)
1.3.1.5. Những tình huống lâm sàng có thể gặp:
− Giữa tay và đùi: Bình th−ờng áp lực của đùi cao hơn áp lực cánh tay khoảng 1,3 lần, nếu thấp hơn chứng tỏ tồn tại một tắc ngẽn động mạch giữa tay đ−ợc đo và đùi, tắc ngẽn có thể gặp ở động mạch chủ hoặc là động mạch chậu 2 bên nếu hai đùi bị tổn th−ơng, động mạch chậu một bên tổn th−ơng nếu chỉ có một đùi bị bệnh.
− Giữa đùi và cẳng chân: chênh lệnh áp lực từ 10 đến 20mmHg ở ng−ời bình th−ờng ( áp lực ở đùi th−ờng lớn hơn do khối cơ chèn ép) một tắc nghẽn
ở động mạch đùi nông hoặc động mạch khoeo có thể gây ra hai tình trạng hyết động nh− sau: Dung nạp tốt nếu chênh áp d−ới 30mmHg, Dung nạp kém trong các tr−ờng hợp khác.
− Giữa hai vị trí của cẳng chân nếu chênh áp lớn hơn 30mmHg tổn
th−ơng đoạn xa là có ý nghĩa (với điều kiện huyết áp th−ợng nguồn không hạ). Việc đánh giá các chênh áp có lợi ích đối với điều trị, ít quan trọng nếu tồn tại nhiều tổn th−ơng động mạch trong bệnh cảnh xơ vữa động mạch. Nếu xuất hiện chênh áp chứng tỏ có tăng trở kháng đối với dòng máu giữa hai vị trí đ−ợc đo. điều đó phụ thuộc vào hai yếu tố: tắc nghẽn trên trục động mạch chính, sự kém dung nạp qua tuần hoàn bàng hệ: Tuần hoàn bàng hệ ch−a phát triển (nghiệm pháp gắng sức giúp khẳng định chẩn đoán) hoặc tuần hoàn bàng hệ không hiệu quả do tổn th−ơng (nghiệm pháp gắng sức kém dung nạp)
1.3.1.6. Các sai lầm th−ờng gặp và giới hạn của ph−ơng pháp .
Đo áp lực động mạch chi thực hiện gián tiếp bên ngoài do đó có thể sai trong một số tr−ờng hợp:
- áp lực đoạn xa không đo đ−ợc trong tr−ờng hợp tắc động mạch đọan xa, đầu dò Doppler không nhận đ−ợc tín hiệu mạch nảy do đó sẽ đánh giá sai về tình trạng t−ới máu đoạn xa, liên quan đến tình trạng huyết áp thấp (trong tr−ờng hợp này không thể đánh giá chính đ−ợc). Trong tr−ờng hợp cần thiết có thể đo huyết áp ở ngón chân.
- Trong tr−ờng hợp xơ vữa động mạch nhiều băng cuốn huyết áp không ép xẹp đ−ợc động mạch huyết áp đo đ−ợc là huyết áp trong lòng động mạch cộng với áp lực của thành động mạch do đó giá trị này th−ờng sai và cao hơn áp lực động mạch thực tế. Một vài tr−ờng hợp huyết áp đo đ−ợc cao hơn 200mmHg. Nguyên nhân của tình trạng này th−ờng do đái tháo đ−ờng, suy thận…
- Trong tr−ờng hợp mô xung quanh động mạch tăng sức trở kháng kết quả thu đ−ợc thấp hơn thực tế, phì đại cơ hoặc dây chằng nhất là ở vùng đùi làm tăng trở kháng lên băng ép th−ờng làm đánh giá nhầm tổn th−ơng động mạch chậu ở ng−ời trẻ tuổi.
Băng cuốn ở 1/3 trên của đùi: Trong tr−ờng hợp tổn th−ơng động mạch chậu đơn thuần vai trò của huyết áp tầng rất có ý nghĩa. Ng−ợc lại tắc nghẽn ở động mạch đùi nông đoạn xa phối hợp thì không thể chẩn đoán phân biệt tổn th−ơng của hai động mạch này.
Tổn th−ơng động mạch chậu trong đơn thuần có thể gây ra đau cách hồi vùng mông. Ng−ợc lại không gây ra bất kỳ tình trạng giảm áp lực chi d−ới bởi vì trục động mạch chính không bị tổn th−ơng.
1.3.1.7. Tóm lại
Khám lâm sàng tỉ mỉ, đo huyết áp tầng và siêu âm Doppler cho phép đánh giá tổng thể về mức độ bệnh lý của động mạch. Ba ph−ơng pháp trên sẽ bổ xung cho nhau giúp các bác sỹ đ−a ra một số kết luận b−ớc đầu về tổn th−ơng động mạch.
Huyết áp tầng bình th−ờng: Không có tắc động mạch hay mất độ đàn hồi của thành động mạch. Khi đó trên siêu âm Doppler chỉ thấy mất sóng phản hồi thì tâm tr−ơng, sờ thấy mạch nẩy ở tất cả các vị trí ( giai đoạn này trên lâm sàng cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ).
Bệnh lý động mạch nh−ng bù trừ tốt (đau cách hồi ít cản trở đến việc đI lại, chỉ số ABI > 0,75). Bệnh lý động mạch ít bù trừ ( đau cách hồi rõ và ABI < 0,75).
Tắc đoạn chậu đùi và tuần hoàn bàng hệ đoạn xa tốt (có dấu hiệu mạch nảy khi thăm dò bằng Doppler và ABI > 0,75), tuần hoàn bàng hệ kém phát triển nếu ABI < 0,75.
Tắc động mạch chậu: Tắc hoặc hẹp một bên không đáng kể không có chênh áp đoạn đùi. Nếu hẹp có ý nghĩa sẽ có chênh áp giữa đùi và cánh tay.
Tắc chạc ba động mạch chậu có ý nghĩa về huyết động hay không tuỳ theo mức độ chênh áp giữa đùi và cánh tay.
Nhiều tổn th−ơng: Khi đó sẽ thấy chênh áp ở các đoạn chi t−ơng ứng.
Hình 1.3. Minh hoạ ph−ơng pháp đo huyết áp tầng
1.3.1.8. Các nghiên cứu về đo huyết áp tầng.
a. Các nghiên cứu về đo huyết áp tầng đã tiến hành trên thế giới.
Belcaro G và cộng sự trong nghiên cứu về giá trị của đo huyết tầng trong đánh giá bệnh lý động mạch ngoại biên ở 60 bệnh nhân so sánh với chụp mạch cho thấy hiệu quả cao của ph−ơng pháp này để đánh giá tổn th−ơng. Đo huyết áp tầng cho phép đánh giá chính xác áp lực từng tầng sau khi tái tạo mạch [16].
Heather Spencer Feigelson và cộng sự nghiên cứu 421 đối t−ợng bình th−ờng và 63 bệnh lý cho thấy ph−ơng pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy là 89%, độ đặc hiệu là 99%, giá trị chẩn đoán d−ơng tính là 90%, giá trị chẩn đoán âm tính là 99%, chung cho tất cả là 98%[31].
AbuRahma AF và cộng sự trong nghiên cứu bệnh lý động mạch ngoại biên cho thấy giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng từ 94 % đến 98%/ [10][11][12].
b. Các nghiên cứu trong n−ớc.
Hiện tại ch−a có nghiên cứu về ph−ơng pháp đo huyết áp tầng tại Việt Nam.