2.3.1. Triệu chứng lâm sàng.
- Các triệu chứng về biểu hiện thiếu máu chi trên lâm sàng đ−ợc dựa vào thang phân loại Fontaine (hoặc Rhutherford).
Bảng 2.1. Phân loại của Fontaine và Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng [45], [53]
Fontaine Rutherford
Giai đoạn Lâm sàng Độ Loại Lâm sàng I Không triệu chứng 0 0 Không triệu chứng
IIa Đau cách hồi nhẹ I 1 Đau cách hồi nhẹ I 2 Đau cách hồi vừa IIb Đau cách hồi vừa đến
nặng
I 3 Đau cách hồi nặng III Đau chi khi nghỉ II 4 Đau chi khi nghỉ
III 5 Mất tổ chức ít IV Loét hoặc hoại tử chi
- Đặc điểm về bắt mạch chi trên lâm sàng đ−ợc phân chia thành 4 mức độ nh− đã đề cập trong phần tổng quan.
2.3.2. Các yếu tố nguy cơ.
Các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, đái tháo đ−ờng, rối loạn mỡ máu đ−ợc đánh giá dựa vào các phân loại đ−ợc đề cập trong phần tổng quan.
2.3.3. Mức độ tổn th−ơng mạch trên siêu âm Doppler mạch.
Tổn th−ơng tại mỗi vị trí mạch đ−ợc chia làm 2 mức độ:
- Tắc hoàn toàn: không còn dòng chảy qua vị trí mạch tổn th−ơng.
- Tổn th−ơng có ý nghĩa về huyết động: tổn th−ơng hẹp trên 70% khẩu kính lòng mạch và tắc hoàn toàn.
2.3.4. Mức độ tổn th−ơng mạch trên chụp động mạch cản quang.
- Tắc hoàn toàn: không có hình ảnh thuốc cản quang đi qua vị trí mạch tổn th−ơng
- Tổn th−ơng có ý nghĩa về huyết động: tổn th−ơng hẹp trên 70% khẩu kính lòng mạch và tắc hoàn toàn.
Để thuận lợi cho so sánh siêu âm Doppler với chụp mạch, chúng tôi chia động mạch chi d−ới mỗi bên làm 10 vị trí (t−ơng ứng với vị trí giải phẫu) nh− sau: 1. Động mạch chậu gốc 2. Động mạch chậu trong 3. Động mạch chậu ngoài 4. Động mạch đùi chung 5. Động mạch đùi nông 6. Động mạch đùi sâu 7. Động mạch khoeo 8. Động mạch chày tr−ớc 9. Động mạch chày sau 10. Động mạch mác
Chúng tôi cũng chia động mạch chi d−ới làm ba khu vực để so sánh: - ĐM chậu (gồm: ĐM chậu gốc, chậu ngoài, chậu trong).
- ĐM đùi- khoeo (gồm: ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu, khoeo). - ĐM chày- mác (gồm: ĐM chày tr−ớc, chày sau, mác).
2.4. Xử lý số liệu.
Các số liệu thu thập đ−ợc xử lý trên máy vi tính theo các thuật toán
thống kê y học bằng ch−ơng trình phần mềm SPSS 16.0.
Các số liệu thống kê đ−ợc trình bày d−ới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD), tỷ lệ %, so sánh các giá trị trung bình bằng test “t”, so sánh các giá trị % bằng test χ2.
Sự khác biệt giữa các giá trị có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Để đánh giá khả năng chẩn đoán của một số biện pháp thăm dò không
chảy máu, đặc biệt là siêu âm Doppler mạch, chúng tôi sử dụng phép tính độ nhạy và độ đặc hiệu. Trong đó chúng tôi coi kết quả trên chụp mạch là tiêu chuẩn vàng. Các thông số tính toán bao gồm:
Nếu quy −ớc:
a: d−ơng tính thật (siêu âm có tổn th−ơng/ chụp mạch có tổn th−ơng t−ơng tự). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
b: d−ơng tính giả (siêu âm có tổn th−ơng/ chụp mạch không tổn th−ơng t−ơng tự).
c: âm tính giả (siêu âm không tổn th−ơng/ chụp mạch có tổn th−ơng). d: âm tính thật (siêu âm không tổn th−ơng/ chụp mạch không tổn
th−ơng t−ơng tự).
- Độ nhạy (Se) = a/(a+c).
- Độ đặc hiệu (Sp) = d/(b+d).
- Giá trị dự báo d−ơng tính = a/(a+b).
- Giá trị dự báo âm tính = d/(d+c).
Mô hình toán học: Thành lập bảng 4 ô: A + - + a b r1 - c d r2 B c1 c2 n Trong đó: A = số l−ợng cả hai A và B cùng chẩn đoán có bệnh.
b = số l−ợng A chẩn đoán là không bệnh, B chẩn đoán có bệnh. c = số l−ợng A chẩn đoán là có bệnh, B chẩn đoán là không bệnh. d = số l−ợng cả hai A và B cùng chẩn đoán là không bệnh.
N = Tổng số tr−ờng hợp đ−ợc chẩn đoán. Bài toán sẽ đ−ợc đánh giá bằng các thông số:
− Độ phù hợp quan sát (Observed agreement, OA): (a+d)/n.
− Độ phù hợp tính toán (expected agreement, EA). Muón tìm độ phù hợp
tính toán, phải tính ae và de. ae = (r1/n) * c1
de = (r2/n) * c2 EA = (ae + de) / n Tính chỉ số Kappa:
Kappa = (OA – EA) / (1- EA)
Hoặc nếu viết d−ới dạng phần trăm thì Kappa = (OA – EA) / (100- EA) Giá trị của Kappa:
0,0 – 0,2 = phù hợp rất ít. 0,2 – 0,4 = phù hợp nhẹ.
0,4 – 0,6 = phù hợp mức trung bình. 0,6 – 0,8 = phù hợp chặt chẽ.
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân, chúng tôi thu đ−ợc kết quả nh− sau:
3.1. Đặc điểm lâm sμng vμ cận lâm sμng. 3.1.1. Đặc điểm chung.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Thông số Giá trị
n (bệnh nhân) 36 Tuổi trung bình (năm) 66 ± 16
Nam/ nữ 4,1/1
Tiền sử
Đái tháo đ−ờng 16,7%
Rối loạn mỡ máu 11,1% Hút thuốc lá 69,5%
THA 55,6% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
a, Phân bố về tuổi, giới của nhóm bệnh nhân.
- Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 66 ± 16; lớn nhất là 88 tuổi và thấp nhất là 29 tuổi. Độ tuổi trung bình của nam giới là 72 ±11. Độ tuổi trung bình của nữ giới là 64 ± 16.
- ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi, tỷ lệ nam giới là 80,6%, nữ giới là 19,4%. Tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 4,1/1.
16.7 27.8 5.5 36.1 3.9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % <50 51-70 >71 Nhúm tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi
Theo biểu đồ trên, ta thấy đa số bệnh nhân thuộc lứa tuổi trên 50 (83,3%). ở nhóm tuổi trên 70, tỷ lệ nam và nữ bị bệnh xấp xỉ 2,6/1, trong khi đó ở độ tuổi 51-70, tỷ lệ nam/ nữ là xấp xỉ 5/1. .
b, Đặc điểm về tiền sử bệnh lý.
Trong số bệnh nhân nghiên cứu, số l−ợng bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá và thuốc lào chiếm tỷ lệ cao nhất (69,5% bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào). Trong số này, số nam giới hút thuốc là (25 nam/ 29 nam); Không có bệnh nhân nữ hút thuốc lá, thuốc lào (0%). Đa số bệnh nhân đều hút khoảng 0,5 đến 1 bao thuốc lá một ngày, cá biệt có 2 bệnh nhân hút trên 2 bao thuốc lá một ngày, trung bình hút thuốc lá trong 21 năm; cao nhất là hút 40 năm, thấp nhất là 6 năm.
Có 55,6% bệnh nhân từng đ−ợc phát hiện tăng huyết áp từ tr−ớc hoặc đang điều trị tăng huyết áp.
T−ơng tự nh− vậy, có 11,1% bệnh nhân có tiền sử rối loạn mỡ máu; 16,7% bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh đái tháo đ−ờng.
69.5 55.6 16.7 11.1 0 10 20 30 40 50 60 70 % Hỳt thuốc THA ĐTĐ RLMM Tiền sử
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh tật
c, Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ.
Chúng tôi xem xét tỷ lệ bệnh nhân có một hay nhiều yếu tố nguy cơ chính của mắc bệnh động mạch ngoại biên bao gồm: hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đ−ờng và rối loạn mỡ máu. Kết quả thu đ−ợc nh− sau:
Bảng 3.2. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ n (%)
Hút thuốc lá, thuốc lào 25 (69,5%)
Tăng huyết áp 23 (63,9%)
Đái tháo đ−ờng 8 (22%)
Hút thuốc lá, thuốc lào và tăng huyết áp là hai yếu tố nguy cơ gặp với tỷ lệ cao trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi.
97.2 52.8 2.8 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Một yếu tố Hai yếu tố Ba yếu tố Yếu tố nguy cơ
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về kết hợp yếu tố nguy cơ
- Có tới 97,2 % bệnh nhân có 1 trong số 4 yếu tố nguy cơ kể trên - Có 52,8% bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ kết hợp
- Có 2,8 % bệnh nhân có 3 yêú tố nguy cơ kết hợp (theo kết quả của chúng tôi, 3 yếu tố nguy cơ này là: hút thuốc lá, tăng huyết áp và đái tháo đ−ờng)
- Không có bệnh nhân nào có cả 4 tiền sử bệnh lý kể trên.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng.
a, Phân độ biểu hiện lâm sàng theo phân loại Fontaine.
Trong số bệnh nhân nghiên cứu, không có bệnh nhân nào có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn I và IIa, tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện ở giai đoạn IIa trở lên (IIa, IIb, III và IV). Không bệnh nhân nào có biểu hiện hoại tử chi lan rộng phải mổ cắt cụt chi cấp cứu.
16.7 25 16.7 41.7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 %
Gđ IIa Gđ IIb Gđ III Gđ IV (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phõn loại Fontaine
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng theo phân loại Fontaine
b, Đặc điểm về chi xuất hiện triệu chứng.
Bảng 3.3. Vị trí xuất hiện triệu chứng
Vị trí đau n %
Chân trái 11 30,6
Chân phải 16 44,4
Hai chân 9 25
Có 30,6% bệnh nhân đến viện với triệu chứng đau xuất hiện ở chân trái; 44,4% với biểu hiện đau ở chân phải. Nh− vậy, số bệnh nhân biểu hiện đau chỉ ở một chân là 75%, trong khi số bệnh nhân có biểu hiện đau cả hai chân là 25%.
c, Đặc điểm về bắt mạch bên chi tổn th−ơng.
Bảng 3.4. Đặc điểm về bắt mạch trên lâm sàng
Độ nảy của mạch n %
0 29 40,3
1 35 48,61
2 8 11,09
3 0
Tất cả bệnh nhân khi bắt mạch trên lâm sàng đều có biểu hiện là không bắt đ−ợc mạch hoặc mạch yếu (40,3% không bắt đ−ợc mạch và 48,61% có mạch yếu).
d, Đặc điểm về huyết áp và nhịp tim
30.6 41.7 22.1 5.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 % Bỡnh thường GđI Gđ II Gđ III Giai đoạn THA
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ biểu diễn huyết áp
Có 69,4% bệnh nhân khi vào viện có mức huyết áp cao ở giai đoạn I, II và III; chỉ có30,6% bệnh nhân có mức huyết áp ở giai đoạn bình th−ờng và bình th−ờng- cao. Con số huyết áp cao nhất đo đ−ợc là 180/120 mmHg.
Về nhịp tim: 35 bệnh nhân (97,2%) có nhịp xoang đều. 1 bệnh nhân (2,8%) bị ngoại tâm thu thất.
e, Kết quả chỉ số ABI.
Tất cả các bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu đều đ−ợc tiến hành đo chỉ số ABI. Kết quả trung bình là 0,35 ± 0,05.
3.1.3. Đặc điểm về xét nghiệm máu.
a, Công thức máu.
Bảng 3.5. Xét nghiệm công thức máu
Chỉ số Tối đa Tối thiểu Trung bình ± SD
Hồng cầu (T/L) 5,19 3,16 4,1 ± 0,54
Hemoglobin (g/L) 161 63 129 ± 20,28 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bạch cầu (G/L) 15,89 4,07 9,05 ± 2,54
Tiểu cầu (G/L) 981 140 316,47 ± 144,5
Bảng 3.6. Bệnh nhân có mức bạch cầu và tiểu cầu tăng hơn mức bình th−ờng
Giá trị n %
Bạch cầu > 10 G/L 11 30,6
Tiểu cầu > 500 G/L 1 2,8
Nhìn chung, mức hồng cầu ở giới hạn bình th−ờng (trung bình là 4,1 ±
0,54). Nồng độ hemoglobin cũng ở giới hạn bình th−ờng (trung bình là 129 ±
20,28 g/L).
Mức bạch cầu trung bình là 9,05 ± 2,54 G/L, trong đó có tới 30,6 % bệnh nhân có mức bạch cầu cao hơn giới hạn bình th−ờng.
Mức tiểu cầu trung bình là 316,47 ± 144,5 G/L. Có 1 bệnh nhân có mức tiểu cầu cao hơn giới hạn bình th−ờng.
b, Đặc điểm về lipid máu.
Bảng 3.7: Đặc điểm về lipid máu
Chỉ số (mmol/L) Tối đa Tối thiểu Trung bình ± SD
Triglycerid 6,08 0,73 1,79 ± 1,08
Cholesterol toàn phần 7,27 2,06 4,48 ± 1,18
HDL- C 2,7 0,48 1,22 ± 0,47
LDL- C 4,97 1.16 2,36 ± 0,9
- Có 12 bệnh nhân (33,3%) có mức Triglycerid ở mức độ cao và giới hạn cao
- Có 8 bệnh nhân (22,2%) có mức Cholesterol toàn phần ở mức độ cao và giới hạn cao.
- Có 6 bệnh nhân (16,7%) có mức HDL-C ở mức thấp hơn 0,9 mmol/L. - Có 5 bệnh nhân (13,9%) có mức LDL-C ở mức cao và giới hạn cao.
c, Đặc điểm về glucose máu.
Bảng 3.8: Đặc điểm về glucose máu
Glucose (mmol/L) N %
<7 31 86
>7 5 14
Mức glucose trung bình là 5,6 ± 1,34 mmol/L, thấp nhất là 3,0 mmol/L, cao nhất là 8,3 mmol/L. Có 14% bệnh nhân có glucose máu bất kỳ lớn hơn 7 mmol/L. Không có bệnh nhân nào khi vào viện làm xét nghiệm có mức glucose máu lớn hơn 11 mmol/L.
d, Đặc điểm về Protein C phản ứng (CRP).
Có 36 bệnh nhân đ−ợc làm xét nghiệm CRP trong quá trình nằm viện, mức CRP trung bình là 3,61 ± 1,4 mg/L; thấp nhất là 1,8 mg/L, cao nhất là 9,4 mg/L. Tất cả các bệnh nhân (100%) đều có mức CRP cao hơn bình th−ờng.
3.2Giá trị của huyết áp tầng so với siêu âm vμ chụp mạch. 3.2.1. Đặc điểm chung về huyết áp tầng. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.9. Đặc điểm chung về phát hiện tổn th−ơng của huyết áp tầng
Vị trí
HAT Đùi Trên gối D−ới gối Cổ chân Tổng
Tổn th−ơng 36 17 60 59 172
Không tổn th−ơng 36 55 12 13 116
Tổng 72 72 72 72 288
Nhận xét: Trong tổng số 72 chi d−ới của 36 bệnh nhân nghiên cứu với 288 vị trí đo (tại mỗi chi đo 4 vị trí đùi, trên gối, d−ới gối và cổ chân) ph−ơng pháp huyết áp tầng phát hiện đ−ợc 172 (59,73%) vị trí tổn th−ơng và 116 (40,27%) vị trí không tổn th−ơng.
3.2.2. Vị trí đùi.
Tại vị trí đùi ph−ơng pháp đo Huyết áp tầng phát hiện 36 chi tổn th−ơng và 36 chi không tổn th−ơng.
a, Đối chiếu Huyết áp tầng và Siêu âm.
Bảng 3.10. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm
HAT SA
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 31 15 46
Không tổn th−ơng 5 21 26
Tổng 36 36 72
Nhận xét:
- So với Siêu âm Doppler, ph−ơng pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy
67,39%, độ đặc hiệu là 80,77%.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 86,11%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 58,33%.
- Kappa = 0,44.
b, Đối chiếu Huyết áp tầng với chụp mạch
Bảng 3.11. So sánh giữa huyết áp tầng và Chụp mạch
HAT
CM Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 32 17 49
Không tổn th−ơng 4 19 23
Tổng 36 36 72
Nhận xét:
- Huyết áp tầng phát hiện 36 chi tổn th−ơng và 36 chi không tổn th−ơng có độ nhạy 65,31%, độ đặc hiệu 82,61% so với ph−ơng pháp chụp mạch. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 88,89%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 52,78% trong phát hiện tổn th−ơng so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Kappa = 0,41.
3.2.3. Vị trí trên gối
a, Đối chiếu Huyết áp tầng với siêu âm.
Bảng 3.12. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm
HAT
SA Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 13 7 20
Không tổn th−ơng 4 48 52
Tổng 17 55 72
Nhận xét:
- So với Siêu âm Doppler, ph−ơng pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy 65%, độ đặc hiệu là 92,31%.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 76,47%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 84,72%.
- Kappa = 0,6.
b, Đối chiếu huyết áp tầng với chụp mạch
Bảng 3.13. So sánh giữa huyết áp tầng và chụp mạch
HAT CM
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 49 7 56
Không tổn th−ơng 3 13 16
Nhận xét:
- Huyết áp tầng phát hiện 52 chi tổn th−ơng và 20 chi không tổn th−ơng có độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 81,25% so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Giá trị chẩn đoán d−ơng tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 94,23%, giá trị chẩn đoán âm tính của ph−ơng pháp đo huyết áp tầng là 65% trong phát hiện tổn th−ơng so với ph−ơng pháp chụp mạch.
- Kappa = 0,63.
3.2.4. Vị trí d−ới gối
a, Đối chiếu Huyết áp tầng với Siêu âm.
Bảng 3.14. So sánh giữa huyết áp tầng và Siêu âm
HAT SA
Có tổn th−ơng Không tổn th−ơng Tổng
Có tổn th−ơng 54 3 57 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Không tổn th−ơng 6 9 15
Tổng 60 12 72
Nhận xét:
- So với Siêu âm Doppler, ph−ơng pháp đo huyết áp tầng có độ nhạy