Các thông tin chung.
- Đặc điểm cá nhân của các đối tượng nghiên cứu. - Phân bố theo tuổi, giới, nghề nghiệp.
Dấu hiệu lâm sàng trước mổ :
- Lý do vào viện : Đau cổ lan xuống vai, xuống cánh tay, xuống chõn, kốm với rối loạn cảm giác, rối loạn vận động.
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng có trong 3 hội chứng chấm điểm theo thang điểm theo JOA (Japanese orthopeadic association) [105] cải tiến của Benzel (1991) cho hội chứng chèn ép tủy và thang điểm TANAKA (1998) cho hội chứng chèn ép rễ
Cho bệnh có hội chứng tủy. Tổng số điểm bình thường 18. Bệnh càng nặng điểm giảm dần. Thang điểm JOA.
Điểm Triệu chứng
Hoạt động bất thường chi trên
0 Không có khả năng vận động tay.
1 Không có khả năng ăn bằng muổng nhưng có khả năng vận động tay. 2 Không có khả năng cài cỳc ỏo nhưng có khả năng ăn bằng muỗng. 3 Có thể cài cỳc ỏo và làm việc ít khó khăn hơn
4 Có thể cài cỳc ỏo, với đường kính nhỏ. 5 Không có bất thường
Chi dưới
0 Mất chức năng vận động và cảm giác. 1 Cảm giác duy trì , Cẳng chân còn vận động.
2 Có khả năng vận động cẳng chân nhưng không có khả năng đi bộ. 3 Có khả năng đi bộ ở mặt phẳng với sự trợ giúp của gậy hoặc nạng. 4 Đứng lên ngồi xuống phải có tay vịn.
5 Đi khó mức độ vừa hoặc nặng
6 Đi khó nhưng đi được, không cần sự giúp đở 7 Không có hoạt động bất thường.
Cảm giác bất thường ở chi trên
0 Mất cảm giác ở tay.
1 Mất giảm cảm giác hoặc đau. 2 Mất cảm giác nhẹ.
3 Không mất cảm giác
Bất thường cơ tròn
0 Không có khả năng tự đi tiểu 1 Đi tiểu khó khăn.
2 Đôi lúc có khó khăn về đi tiểu. 3 Đi tiểu bình thường.
Triệu chứng theo thang điểm của Y.Tanaka, S.Kokubun, T.Sato (1998) cho chèn ép rễ. [140] Thang điểm TANAKA.
Điểm Triệu chứng cổ
3 Không
2 Có nhưng không thường xuyên
1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 Thường xuyờn và nặng, đau về đêm
Triệu chứng ở cánh tay
3 Không có
2 Không thường xuyên
1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 thường xuyên và nặng ( Đau về đêm )
Triệu chứng ở ngón tay
3 Không có
2 Không thường xuyên
0 thường xuyên và nặng ( Đau về đêm ) 3 Bình thường
2 Ảnh hưởng đên công việc 1 Ảnh hưởng nặng đến công việc 0 Không có khả năng làm việc
Chức năng ngón tay
0 Bình thường
-1 Bất thường nhưng không ảnh hưởng đến công việc -2 Ảnh hưởng đến công việc
Triệu chứng khách quan Nghiệm pháp Spurling
3 Bình thường
2 Đau cổ nhưng không giới hạn cử động
1 Đau cánh tay và dị cảm ngón tay có hoặc không giới hạn cử động 0 Đau cánh tay và di căn ngón tay cú kốm với giới hạn cử động
Chức năng cảm giác 2 Bình thường 1 Giảm cảm giác nhẹ 0 Mất cảm giác rõ rệt Khám vận động 2 Bình thường 1 Yếu nhẹ 0 Yếu rõ rệt Phản xạ gân xương 1 Bình thường 0 Giảm hay mất
- Giao động từ - 2 đến 20 điểm . - Bình thường 20 điểm.
Tính mức độ phục hồi trong JOA.
Điểm JOA (khám cuối cùng) – JOA (trước mổ)
Tỉ lệ phục hồi (RR) = --- x 100 18 – JOA( trước mổ)
Dựa trên điểm của JOA và TANAKA phân ra các triệu chứng;
Phục hồi cảm giác, phục hồi vận động, phục hồi cơ tròn thể hiện qua các động tác khám lại theo từng mục trong thang điểm.
Tính thời gian theo dõi trung bình .
Tính P có ý nghĩa thống kê hay không có ý nghĩa thống kê trong mỗi thang điểm trước mổ ,trong thời gian theo dõi với lần khám cuối.
Đánh giá mức độ phục hồi theo YOSHIDA trong JOA - Rất tốt ≥ 75 %
- Tốt ≥ 50 %
- Tạm chấp nhận ≥ 20 % - Xấu ≤ 20 %
Đánh giá X quang trước và sau mổ
Đối với bệnh lý thoái hóa cột sống cổ thường chỉ định chụp 6 tư thế : thẳng, nghiêng và chếch 450
trái và phải. Ở tư thế nghiêng sẽ đánh giá được chiều cao khoang đĩa đệm, chồi xương do thoái hóa ở bờ trước và sau thân đốt sống và đường cong sinh lý của cột sống. Trên phim chếch 450
sẽ cho thấy rõ lỗ ghộp, diện khớp, mỏm khớp, Cúi ngữa tối đa đánh giá vững hoặc trượt đốt sống.
Đỏnh giá mức độ ưỡn cột sống( theo Profeta - 2000 ) sử dụng cách đo như
của C7, đo khoảng cách giữa đường thẳng này đến bờ sau dưới của thân đốt sống C4. Khi khoảng cách này từ 6 mm trở lên là bệnh nhân có độ ưỡn bình thường [ 58].
Để đánh giá sự hàn xương sau mổ có thể dựa trên phim X quang cột
sống cổ nghiêng ở hai tư thế gấp cổ và ngửa cổ tối đa hoặc trên hình ảnh Xquang của BRIDWELL[44]. Mức độ liền xương được chia làm 4 mức độ :
+ Độ 1: hàn xương với các cầu xương, can xương mới xuất hiện ở khoang liờn thõn đốt.
+ Độ 2: Xương ghộp cũn tại vị trí, can xương mới xuất hiện không hoàn toàn, không thấy đường thấu quang giữa hai thân đốt.
+ Độ 3: Xương ghộp cũn tại vị trí, xuất hiện đường thấu quang ở vựng trờn hoặc dưới chổ liên tục giữa thân đốt và xương ghép.
+ Độ 4 : hẹp khoảng gian đĩa và không có hàn xương /tiêu mảnh xương ghép.
Đánh giá độ lún của vật liệu thay thế đĩa đệm qua hai thân sống.của Sung-Kon-Ha (2008) [128]. Kẻ hai đường thẳng qua mặt trên và dưới của hai đốt sống liền kề có đặt lồng thay thế đĩa đệm, kẻ đường thẳng góc qua hai đường thẳng đã kẻ trước qua hai đốt sống, tính số đo lần sau trừ cho số đo lần trước. Khi độ lún > 3mm có thể ảnh hưởng đến diện tích lổ liên hợp.
Chụp CHT
Hình ảnh cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, Xquang và cắt lớp vi tính cung cấp những thông tin về thoái hóa xương giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật cho phù hợp và phát hiện các bệnh phối hợp.
Trên phim cộng hưởng từ:
- Lớp cắt dọc trước sau cho thấy được hình ảnh:
Dấu hiệu tăng tín hiệu nội tủy có hay không, để bàn luận kết quả phục hồi sau khi giói ộp
- Kiểu thoát vị : Ra trước, vào thân sống, ra sau khối thoát vị dính liền hay đứt rời và số tầng thoát vị.
- Lớp cắt ngang cho thấy hình ảnh khối thoát vị nằm ở vị trí nào : Thoát vị trung tâm, cạnh bên phải hoặc bên trái …
Chẩn đoán xác định
- Tất cả bệnh nhân khi có các triệu chứng trong các hội chứng Rễ, Tủy, hoặc cả Tủy- Rễ.
- Trên hình ảnh cận lâm sàng phù hợp với triệu chứng, Đặc biệt phải có hình ảnh CHT xác định rõ vị trí và tầng thoát vị.
- Nếu ở những bệnh nhân lớn tuổi, mức độ thoát vị không phù hợp cần có thông tin về thoái hóa thì chụp thêm CLVT để có hướng điều trị thích hợp.
Phương pháp phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều thực hiện theo phương pháp Smith- Robinson, Phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa sau khi được gây
mê toàn thân bằng đặt nội khí quản. Đầu bệnh nhân có thể được đặt trên gối có vòng, hai vai kê lên hơi cao so với mặt bàn.
Thực quản phải được đặt ống thông để theo dõi tránh có thể bị chấn thương do co kéo.
Đánh dấu vùng phẫu thuật. Không kéo vai bệnh nhân. Chúng tôi dán cằm bện nhân về phía đầu bàn mổ, cho phép kéo ngữa cằm ở vị trí ngữa tối đa. Đầu được xoay nhẹ nhàng sang bên khoảng 10 độ từ đường giữa, nghiêng bên trái bộc lộ bên phải cổ, và ngược lại tùy theo thói quen của phẫu thuật viên, săn được trải, cổ được duy trì ở tư thế giảm áp lực đối với cơ và cột sống cổ giữ ở tư thế ngửa. Săng trải không làm cản trở trong quá trình phẫu thuật đặc biệt là trong trường hợp cú ghộp xương và sử dụng dụng cụ cố định trong khụng gõy chèn ép lờn cỏc thành phần phía trước cột sống.. Tay bệnh nhân được gúi khộp 2 bên chúng tôi kéo vai và kéo cánh tay bệnh nhân về hướng chân để tránh cản trở trong quỏ trình phẫu thuõt và đặt màn tăng sáng kiểm tra. Chúng tôi sử dụng vật liệu êm để tránh chấn thương cẳng tay, thần kinh ngoại biên, hệ thống mạch máu, cổ tay và bàn tay bằng cách gói 2 bàn tay và cổ tay trước khi sử dụng dụng cụ kéo.
Xác định vị trí các đốt sống qua da.
Có thể dùng tay để xác định vị trí các đốt sống qua da như: Xương móng thường ngang C3, sụn giáp ngang C5 và cũ cảnh ngang C6. Cũ cảnh là một mốc tin cậy nhất có thể sờ được C6 nếu không có móc giải phẫu tin cậy thì tốt nhất soi C-Arm trước mổ để xác định vị trí
Đường rạch da.
Rạch da cho 1 hoặc 2 tầng đĩa thường theo nếp cổ. Rạch da nên được kéo dài đến đường giữa và cơ ức-đũn-chũm đây là đường rạch da chúng tôi thường chọn vỡ cú sẹo ít mờ mang tính thẩm mỹ cao nhiều bệnh nhân chấp nhận. Rạch da dọc theo bờ cơ ức-đũn-chũm có thể sử dụng cho 3 hoặc 4 tầng mổ. Cho 1 đến 2 tầng phẫu thuật đường rạch da thường 2 đế 3 cm theo chiều dài ở phía bên phải cổ và phía trong của cơ ức đòn chũm. Việc chọn đường
rạch da bên phải tránh làm tổn thương ống ngực [75]. Hoặc bên trái dễ làm tổn thương dây thần kinh quặc ngược thanh quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi các phẫu thuật viên đều rạch da theo thói quen của mỗi người phù hợp với nhận xét của Russell (2004 )[115] . Trong trường hợp đã có đường mổ cũ và đó cú liệt dây thần kinh quặt ngược thỡ nờn rạch da theo đường mổ cũ vì nguy cơ có thể gây liệt tiếp dây thần kinh quặt ngược nên rạch da bên dối diện [127].
Tầng được mổ sau đó được xác định bằng màn tăng sáng
Hình 2.2. Đường rạch da [ ] Đường vào trước thân sống [57]
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân. -Soi màng tăng sáng xác định tầng thoát vị
Việc bóc tách được thực hiện qua mô dưới da, cơ bám da cổ bằng dao điện. kiểm tra lại tầng thoát vị bằng màn tăng sáng. Dụng cụ kéo thực quản
được sử dụng để hổ trợ việc kéo thực quản và khí quản vào bên trong. Hệ thống bó mạch máu, thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược thanh quản được bảo vệ và kéo ra ngoài.
Dao điện được dùng để búc tỏch mặt trước của cơ dài cổ khỏi bờ trước của thân đốt sống Khi dùng dao điện để tách bờ trong cơ dài cổ cần hết sức lưu ý nếu làm bỏng tố chức phần mềm trước cột sống bệnh nhân sẽ có nuốt khó sau mổ. Đặc biệt nếu làm bỏng thực quản, đó là nguyên nhân gây thủng thực quản sau mổ. [80]. Việc búc tỏch được thực hiện từ trên xuống dưới dọc theo bờ trước thân đốt sống. tránh việc búc tỏch lờn quỏ phía trên hoặc quá phía dưới của khoảng gian đĩa. Tránh làm tổn thương các sợi Sharpey trong quá trình bộc lộ tầng điều trị. Có 2 thời điểm quan trọng trong quá trình phẫu thuật mà phải dừng để định hướng cấu trúc giải phẫu:
Đường giữa của thân đốt sống . Bờ ngoài của đường búc tỏch.
Mục tiêu này là để nhận biết đường giữa và 2 bên của ống sống để giải ép một cách đầy đủ cho tủy sống và rễ thần kinh ở mỗi tầng.
Ngoài việc giãi ép ra, nú cũn giúp cho lúc đặt rọ, xương ... vào khoản gian đĩa và đặt nẹp cố định được chính xác.
Trong quá trình phẫu thuật theo kỹ thuật Smit - Robinson, hay thực hiện giải ép phía trước, tiến trình cắt lấy đĩa đệm, thân sống... Chúng tôi tránh đi ra quá 2 bên hoặc cắt quá qua 1 bên, điển hình ở những bệnh nhân được mổ từ phải sang trái chẳng hạn, và điều quan trọng là giải ép thỏa đáng cho phía đối bên. Trong phần đầu của việc búc tỏch chúng tôi bộc lộ phần phía trước thân đốt sống cần được điều trị bóc tách ra bên về phía 2 bên đến bờ của thân đốt sống phía trước của mỗi thân đốt sống. với dự định này có thể thiết lập không chỉ ra bờ bờn thõn đốt sống mà còn chú ý đến đường giữa. Cảm nhận bộc lộ cấu trúc giải phẫu này để tránh tuyệt đối việc búc tỏch quỏ xa qua
2 bên là không cần thiết. Chắc chắn rằng việc xác định đường cong của bờ bên của khớp uncus ở 2 bên. Vì thế khụng búc tỏch quỏ xa qua 2 bên, điều này có thể làm tăng nguy cơ tổn thương tĩnh mạch hay tổn thương rễ thần kinh, và để chắc chắn rằng bóc tách ra phía ngoài đầy đủ ở phía đối bên để hoàn tất việc giải ép thỏa đáng cho phía đối bên.
Bảng kéo được đặt 2 bên dưới bờ của cơ dài cổ. thường sử dụng 4 bảng kéo 2 trên, 2 dưới, nếu đoạn mổ dài thì có thể đòi hỏi việc đặt bảng kéo này xen kẻ từng đoạn phẫu thuật trong quá trình mổ. bảng kéo cần được đặt cao hơn và hơi thấp hơn so với đốt sống trên và đốt sống dưới cần được điều trị. Điều này cho phép không hạn chế tầm nhìn qua các bảng kéo trong quá trình phẫu thuật. Cắt vành thớ ở tầng được điều trị sau đó đặt banh trên dụng cụ banh và bắt đầu làm việc trong khoảng gian đĩa.
Lấy đĩa đệm và mài bỏ các chồi xương thoái hóa, giải phóng chèn ép:
Sau khi bộc lộ vào mặt trước thân đốt sống, sử dụng màn tăng sáng
định vị chính xác tầng phẫu thuật trước khi cắt mạc trước cột sống là nguyên
tắc bắt buộc để tránh phẫu thuật nhầm tầng [75], [115].
Sử dụng kính vi phẫu.
Hình 2.4.
Phẫu trường phóng đại sẽ hạn chế được thương tổn [46], để lấy phần đĩa thoái hóa thoát vị ở mỗi tầng và sau đó mài bỏ các gai xương thoái hóa,
cắt dây chằng dọc sau...Theo chúng tôi đây là công đoạn cực kỳ cần thiết, và quan trọng nó quyết định thành công cho cuộc phẫu thuật . Vì không có kính vi phẫu thuật các thành phần nằm sau đĩa đệm hầu như ranh giới không rỏ ràng do phẫu trường sõu, cỏc bộ phận gàn kề như: như động mạch đốt sống, rễ thần kinh, màng cứng, tủy đều nhuộm máu , Nên hầu hết các phẫu thuật viên đều dựng kớnh trong lỳc giói ộp, để tự tin trong phẫu thuật và rút ngắn thời gian giói ộp, cuộc mổ an toàn hơn khi có hổ trợ của kính vi phẫu. Dùng khoan mài phần dưới của tấm tận của đốt sống trên lấy khoảng 2mm từ tấm tận và phần xương xốp. Để góc mài lên phía trên cho phép việc mài mỏng phần gai xương từ bờ dưới của thân đốt sống trên. Khoan cao tốc được sử dụng để lấy cho đến khoảng 1mm phần trên tấm tận đốt sống dưới. phần gai xương xuất phát từ tấm tận phía trên của đốt sống dưới thường lớn và hướng vào tấm tận phía dưới của đốt sống trên.( Đây là phẫu thuật viên cần phải nhận biết hình ảnh chồi xương trên phim CLVT trước mổ ). Sau khi lấy hết