Điều trị ngoại khoa

1.6.1. Mục đích phẫu thuật:

- Giải phóng chèn ép triệt để (Lấy bỏ khối thoát vị, chồi xương, dây chằng…).

- Phục hồi chiều cao đĩa đệm : Bằng xương tự thân, vật liệu thay thế hay đĩa đệm nhân tạo.

- Cố định cột sống : Bằng nẹp ốc bên trong hay nẹp cổ cứng hoặc mềm - Tăng diện tích lổ liên hợp.

1.6. 2. Chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật trì hoãn: Phẫu thuật trì hoãn:

- Lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ hoặc tủy hay cả hai hội chứng vừa tủy vừa rễ. Sau điều trị nội đỳng phỏc đồ từ 3 – 6 tuần không giảm.

- Trên hình ảnh cận lâm sàng phải phù hợp với triệu chứng lâm sàng (CHT: Có khối thoát vị rõ ràng. Xquang qui ước: đầy đủ từ 4 – 7 tư thế. Nếu

có thoái hóa xương kèm theo phức tạp nên chụp thêm cắt lớp vi tính ) - Người bệnh không hợp tác để điều trị nội.

Phẫu thuật cấp cứu:

- Trong lúc điều trị triệu chứng đau tăng lên hay không đáp ứng với thuốc giảm đau.

- Trong lúc điều trị xuất hiện thêm dấu hiệu liệt ở tứ chi, đặc biệt là rối loạn bàng quang tiểu không tự chủ

1.6.3. Phương pháp phẫu thuật:

Tư thế bệnh nhân:

Phẫu thuật được thực hiện dưới sự vô cảm toàn thân mê nội khí quản. Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 10o, cổ hơi ưỡn, đầu cố định trên giá đỡ, nghiêng 10^o về bên phải hoặc trái. Hai vai được cố định và kéo xuống dưới để thuận lợi cho việc dùng màng tăng sáng .. Thường đặt gối một phần dưới vai và cổ. Ống nội khí quản phải được đảm bảo và được đặt phía trên, ra ngoài phẫu trường .

Rạch da:

Để cho kết quả thẩm mỹ tốt, rạch da đường ngang theo nếp da cổ, bắt đầu từ đường giữa, sử dụng đường rạch 3 cm cho hàn xương một tầng và đường rạch 4 cm cho hàn xương hai tầng. Phẩu thuật viờn thuận tay phải rạch bên da phải nhưng nguy cơ tổn thương thần kinh quặt ngược cao hơn bên trái. Phẩu thuật viên thuận tay trái rạch da bên trái, ở vị trí cổ thấp nguy cơ tổn thương ống ngực. Thường phẫu thuật viên rạch da đối bên với thương tổn để phẩu trường nhỡn rừ hơn.

Vị trí đường rạch da rất quan trọng, nên rạch tại tầng bệnh lý dựa vào mốc giải phẫu với đường rạch ngang, các mốc này bao gồm ngang xương móng là C4 C5, ngang sụn giáp C5 C6 và ngay dưới sụn giáp để bộc lộ C6 C7.

Phương pháp Smith-Robinson (1955)

Đi vào khoang gian đốt, dùng dao cắt dây chằng dọc trước, rồi dựng thỡa nạo xương cắt bỏ đĩa đệm, sau đó ghép xương mào chậu hoặc ghép xương động loại hay xương nhân tạo. Đặt nẹp cố định tùy theo số lượng tầng điều trị thường đặt nẹp ở hai tầng bệnh trở lên. Nếu một tầng ở trường hợp chất lượng xương ghép không được tốt hay ở người bệnh có loảng xương.

White sau nhiều năm nghiên cứu đã kết luận rằng mảnh ghép theo phương pháp Robinson là vững nhất [138].

1.6.4. Các phương pháp ngoại khoa khác:

+ Phương pháp Cloward: có dụng cụ riêng, vừa có tác dụng khoang lấy bỏ xương , vừa có tác dụng lấy mảnh xương mào chậu ghép vào vị trí đĩa đệm lấy bỏ. Tuy cung cấp tầm nhìn rộng hơn nhưng lại có nhược điểm lớn là lún xẹp của mảng ghép, hiện nay ít sử dụng .

+ Phương pháp Bailey và Badgley: tách bỏ một phần thân đốt sống trên và dưới sau khi đã lấy bỏ đĩa đệm, sau đó ghép mảnh xương vào vị trí vừa lấy xương, có thể phải kéo cột sống cổ trong lúc mổ để ghép xương. Phương pháp này phức tạp và dễ gây biến chứng trong mổ nờn ớt được sử dung .

+ Phương pháp Simon: lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm kèm theo, sau đó ghép xương mào chậu với mảnh lớn, bất động tốt sau mổ. Ngày nay phương pháp này ít dùng vỡ gõy lỏng lẻo cổ.

+ Phương pháp Kokubun: cắt thân đốt sống một phần ở đường giữa của thân đốt sống được thực hiện cho sự giải ép hai tầng, lấy đĩa đệm và ghép hai mảnh xương mào chậu đấu lưng vào nhau. Phương pháp này bảo đảm trọn vẹn sự giải ép và ghép xương chắc chắn mà không cần đến sự giúp đở của kính vi phẩu thuật và đang được áp dụng rộng rãi [85].Ngày nay cũng ít dùng. Đối với thay đĩa đệm nhận tạo tùy theo thiết kế của mỗi đĩa mà áp dụng kỷ thuật đặt khác nhau, nhưng tất cả đều phải giải ép triệt để và duy trì độ ưỡn sinh lý cột sống.

1.6.5. Phẫu thuật thoát vị đãi đệm theo đường mổ phía sau.

- Phẫu thuật phía sau được thực hiện theo 3 kỹ thuật chính : Cắt cung sau, tạo hình ống sống, lấy đĩa đệm qua lỗ ghép.

- Cắt cung sau hay tạo hình ống sống được chỉ định khi có hẹp ống sống cổ mà nguyên nhân chủ yếu là có khối thoát vị chèn từ phía trước hoặc

trong trường hợp phức tạp phải phối hợp cả hai đường mổ. Khi thực hiện cắt cung sau giải phóng chèn ép sẽ làm cột sống mất vững nên chống chỉ định khi cú gự cột sống cổ và kỹ thuật này cũng không được thực hiện khi có hẹp ống sống nhiều tầng, nếu cắt cung sau nhiều tầng sẽ gây mất vững. [49, [26], [61],[73].

- Lấy nhân thoát vị qua lỗ ghép chỉ được thực hiện khi có thoát vị lỗ ghép đơn thuần. Phương pháp này không lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm nên không làm mất vững thêm cột sống sau mổ [26], [38], [61].

1.6.6. Phối hợp đường mổ cổ lối trước và đường mổ cổ lối sau.

- Trong một số trường hợp, đặc biệt như thoát vị đĩa đệm cột sống cổ kèm theo cốt hóa dây chằng dọc sau làm hẹp sống sống hay có hẹp ống sống do các nguyên nhân phía sau, một đường mổ thường không đủ giải phóng chèn ép, nên phải phối hợp hai đường mổ phía trước và phía sau . Đối với đường mổ phía trước, có thể cắt bỏ thân đốt sống khi có thoái hóa biến dạng hay chỉ đơn thuần là lấy đĩa đệm, để giải phóng chèn ép. Đối với đường mổ phớa sau thường thực hiện tạo hình ống sống hay cắt cung sau giải phóng chèn ép, sau đó phải đặt nẹp ốc cố định.

- Phẫu thuật phối hợp hai đường mổ cần thiết trong một số trường hợp nhưng thực hiện đường mổ nào trước là do kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên.Trong trường hợp cột sống cổ thoái hóa nặng gõy gự cột sống và có hẹp ống sống nặng do nguyên nhân phía trước và cả phía sau, phẫu thuật theo đường cổ trước có thể gây biến chứng khi nắm chỉnh, nên phẫu thuật đường cổ sau trước [26], [61], [72]. Nếu cột sống mất vững kèm theo hẹp ống sống có thoát vị kèm theo là nguyên nhân chính có thể phẫu thuật đường cổ trước vừa giải phóng chèn ép, vừa hàn xương liờn thõn đốt và theo dõi sau mổ, nếu triệu chứng lâm sàng cải thiện không nhiều có thể phẫu thuật tiếp theo đường cổ sau [26], [51], [67] [ndh ]

1.6.7. Những điều trị ngoại khoa khác xâm hại tối thiểu.

*/

*/ Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu nội soi (Microendoscopic discectomy MED ).

*/ Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm. (Arthrocopic discectomy or Endoscopic discectomy ).

1.6.8. Các phương pháp điều trị nội khoa.

Phương thức thực thể nên được sử dụng để làm giảm đau trong giai đoạn cấp. khi qua giai đoạn cấp, những phương thức khác cơ bản được sử dụng như:

Phương pháp nhiệt nông làm giản cơ và làm giảm đau mô mềm

Ngược lại phương thức nhiệt sâu (ví dụ như sóng âm) nên được tránh trong giai đoạn cấp của bệnh lý rễ thần kinh cổ vỡ nú sẽ làm tăng tiến trình viêm và hậu quả là sẽ làm tăng triệu chứng đau theo rễ hay tổn thương rễ thần kinh.

Kéo cổ có thể làm giảm đau rễ thần kinh do chèn ép rễ thần kinh. Kéo cổ không làm giảm đau mô mềm. Gối chờm nóng, xoa bóp, hay kích thích điện nên được sử dụng trước khi kéo cổ để làm giảm đau và làm giãn cơ:

Chế độ kéo cổ bao gồm kéo cổ trọng lượng nặng cách quãng hay trọng lượng nhẹ liên tục. Cổ gập 15 đến 20o trong khi kéo. Cột sống cổ trọng lượng được sử dụng gần 12 kg , là cần thiết để kộo gión cấu trúc dây chằng phía sau. Nẹp cổ mềm có thể mang trong suốt vài cử động chẳng hạn như ngủ, lái xe, hay mang dài hơn trong giai đoạn lâu hơn.

Tiờm costicoit quanh màng cứng qua lỗ liên hợp. Có thể không được đánh giá một cách xác đáng. Trong khi những thủ thuật này được cho là ít

nguy cơ hơn phẫu thuật, nhưng thủ thuật này cũng có thể mang đến tai họa. những thủ thuật này nên được thực hiện bởi những nhà lâm sàng có kinh nghiệm và dưới sự hướng dẫn của máy soi Xquang. Baker và cộng sự đã đề nghị việc sử dụng mỏy xúa nền kỹ thuật số vì mạch máu có thể không nhìn thấy được trong những phim bình thường.

1.6.9. Biến chứng và phương pháp phòng tránh

1.6.9.1. Biến chứng trong phẫu thuật

Tổn thương mô mềm

Vì cấu trúc giải phẫu trước cột sống cổ phức tạp nờn viờc bộc lộ một cách đầy đủ là yêu cầu bắt buộc, việc giải phóng lớp căng nông và sâu. Yêu cầu thực hiện để bọc lộ 1 cách tối đa cột sống cổ và làm giảm lực kéo cần thiết, những kiến thức giải phóng cơ là yêu cầu tiêu chuẩn đường rạch da được thực hiện không qua lớp căn phía dưới và lớp cơ bám da cổ bảo vệ chấn thương mô mềm.

Chấn thương thực quản:

Thiếu máu thực quản hay chấn thương trực tiếp thường là do kéo quá mức trong lúc búc tỏch hoặc do kộo quỏ lõu trong lúc phẫu thuật việc sử dụng dao điện thường được dùng hơn việc búc tỏch bằng dao để tiếp cận lớp cân dưới đốt sống của cơ dài cổ có thể đưa đến tổn thương thực quản.

Tổn thương mạch máu

Búc tỏch dựng vật nhọn là tiêu chuẩn để tránh tổn thương mạch máu và chảy máu trong lúc mổ việc búc tỏch bằng ngón tay có thể làm xộ nhỏnh mạch máu gây chảy máu, với lưu lượng máu mạnh từ chấn thương hoặc có thể đưa đến tình trạng độ quỵ do kéo quá mức

Có thể xảy ra do khoang qua lỗ liên hợp hay mở rộng lỗ liên hợp quá mức những khó khăn về phẫu thuật do đường đi quanh co của động mạch đốt sống hoặc đinh vít sai vị trí và xác định không chính xác đường giữa cũng là những yếu tố thường gặp gây tổn thương động mạch đụt sống.

Tổn thương thần kinh

Thần kinh thanh quản trên xuất phát từ thần kinh lang thanh nằm trong bao cảnh và chia đôi thành 2 nhánh trong và ngoài, nhánh trong chạy rất gần động mạch thực quản trờn (nhỏnh của động mạch giáp) ngang C3-C4 và chi phối cho việc điều phối thanh quản.

Chấn thương rễ thần kinh

Có thể gây ra do 1 trong 2 trường hợp sử dụng khoan hay Kerrison trong quá trình giải ép phía bên có thể xảy ra tức thời hay vĩnh viễn mất chứng năng của rễ thần kinh. Rễ thần kinh nằm xa ra phía bên có thể nhầm lẫn với bờ sau của dây chằng dọc sau.

Chấn thương tủy sống

Có thể xảy ra trong quá trình đặt nội khí quản kê bệnh gây mê nắn bẻ bệnh nhân trong quá trình giải ép và chấn thương gây ra do sự tiếp xúc trực tiếp giữa tủy sống khoan mài hay Kerrison, việc đặt ghép không đúng vị trí đụng vào tủy sống, hay viết quá dài đi qua thân sống cũng có thể gây nên chấn thương trực tiếp tủy sống

Rách màng cứng

Khi rách màng cứng xảy ra thường liên quan đến việc chèn ép tủy sống nặng, bệnh nhân với cốt hóa dây chằng dọc sau và hẹp ống sống nặng là yếu tố có nguy cơ cao.

1.6.9.2. Biến chứng sau phẫu thuật. Tụ máu sau mổ

Máu tụ trên màng cứng thường xảy ra ở giai đoạn cấp tính ,xuất hiện ở trong phòng hậu phẫu Sưng nề vết mổ, khó thở chỉ trong vài giờ sau phẫu thuật.

Tổn thương đường thở

Có thể đe dọa đến tình mạng và bệnh nhân được theo dõi cẩn thân trong ở giai đoạn đầu sau phẫu thuật. những yếu tố nguy cơ rõ rệt cho đường thở suy hô hấp việc đặt khí quản nhiều lần hay cố gắng đặt nội khí quản trong những trường hợp khó cũng là yếu tố nguy cơ phù nề đường thở và gây suy hô hấp. Kộo mụ mềm quỏ lõu đặc biệt ở phần trên cột sống cổ có thể làm tăng nguy cơ cho đường thở thường xảy ra 2 ngày sau mổ.

Nhiễm trùng hậu phẫu:

Nhiễm trùng vết mổ sau hàn xương lối trước là hiếm gặp. Nhiễm trùng vết mổ nông được báo cáo từ 1 đến 2% trường hợp. Nhiễm trùng sâu vết mổ thì càng hiếm gặp

Không hàn xương và bung dung cụ

Biến chứng của mảnh ghép đặt giữa 2 thân đốt sống thương hiếm gặp khi hàn xương một tầng, nhưng tỷ lệ biến chứng này tăng theo số tầng được hàn

Hàn xương không thích hợp

Tỷ lệ không hàn xương tăng khi số tầng được hàn tăng. Tỷ lệ không hàn xương ở các trường hợp cách đĩa qua 3 tầng 4 tầng

1.6.10. Vật liệu thay thế

Hiện tại có nhiều loại vật liệu để thay thế đĩa đệm của nhiều thế hệ khác nhau, mỗi loại có những ưu khuyết điểm cũng khác nhau. Việc sử dụng loại nào là tùy ở phẫu thuật viên, mục đích làm cho người bệnh hài lòng về kết quả phẫu thuật và hạ thấy giá thành.

Cespace

Hình 1.17. Cespace

- Làm bằng titanium

- Hỡnh trũn có một lổ trống ở giữa để ghép xương, xung quanh có viền lồi lên để cắm vào thân đốt sống, tránh trượt

PEEK

- Làm bằng vật liệu Polyetheretherketone.

- Hỡnh chữ nhật có hai lổ trống ở giữa để ghép xương, xung quanh có nhiều răng cưa mục đích bám chặt vào thân đốt sống trên và dưới tránh trượt vật liệu

- Có độ đàn hồi như cấu trúc xương

- Vật liệu không nhiễm từ nên kiểm tra bằng Cộng hưởng từ được độ liền xương.

- Xquang kiểm tra được độ liền xương

Đĩa đệm nhân tạo PRESTICE

Hình 1.19. Đĩa đệm nhõn tạo

Mặt ngoài trên và dưới tiếp xúc Mặt trong lồi và lỏm khớp nhau Với mặt trên và dưới của thân sống cho động tác: - Cỳi-ngửa Sau khi lấy bỏ đĩa đệm - Xoay

Có 2 gờ răng cưa bám vào đụt sống - Nghiêng phải-trỏi Không cho đĩa đệm di chuyển ra trước

4 móc phía trước không cho đĩa đệm

Di chuyển ra sau.

- Làm bằng vật liệu Titanium

- Là hệ thống hai mảnh rời ghép lại với nhau tạo thành một khớp có tác dụng: Cúi, ngửa, nghiờng phải-trỏi, xoay.

- Ưu điểm khụng ghộp xương

- Kiểm tra được bằng cộng hưởng từ

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên 72 bệnh nhân có biểu hiện hội chứng chèn ép rễ, chèn ép tủy, chèn ép cả tủy và rễ đều do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gây chèn ép, tất cả 72 bệnh nhân đều có chụp cộng hưởng từ, chụp X.quang thường quy phù hợp với các triệu chứng lâm sàng.

Bệnh nhân được khám và được phẫu thuật theo phương pháp đường mổ cổ trước bên, việc áp dụng phẫu thuật này cho tất cả bệnh nhân đều mang tính chất nghiên cứu can thiệp lâm sàng, nhưng vì số lượng ít và không có nhóm chứng đầy đủ nên việc nghiên cứu chỉ dừng lại ở áp dụng lâm sàng. Có tác dụng ứng dụng trên lâm sàng với từng trường hợp, mang lại kinh nghiệm cho mỗi thầy thuốc điều trị và phẫu thuật viên.

Thời gian từ tháng 7/2006 đến tháng 6/2009.