Hiện tại có nhiều loại vật liệu để thay thế đĩa đệm của nhiều thế hệ khác nhau, mỗi loại có những ưu khuyết điểm cũng khác nhau. Việc sử dụng loại nào là tùy ở phẫu thuật viên, mục đích làm cho người bệnh hài lòng về kết quả phẫu thuật và hạ thấy giá thành.
Cespace
Hình 1.17. Cespace
- Làm bằng titanium
- Hỡnh trũn có một lổ trống ở giữa để ghép xương, xung quanh có viền lồi lên để cắm vào thân đốt sống, tránh trượt
PEEK
- Làm bằng vật liệu Polyetheretherketone.
- Hỡnh chữ nhật có hai lổ trống ở giữa để ghép xương, xung quanh có nhiều răng cưa mục đích bám chặt vào thân đốt sống trên và dưới tránh trượt vật liệu
- Có độ đàn hồi như cấu trúc xương
- Vật liệu không nhiễm từ nên kiểm tra bằng Cộng hưởng từ được độ liền xương.
- Xquang kiểm tra được độ liền xương
Đĩa đệm nhân tạo PRESTICE
Hình 1.19. Đĩa đệm nhõn tạo
Mặt ngoài trên và dưới tiếp xúc Mặt trong lồi và lỏm khớp nhau Với mặt trên và dưới của thân sống cho động tác: - Cỳi-ngửa Sau khi lấy bỏ đĩa đệm - Xoay
Có 2 gờ răng cưa bám vào đụt sống - Nghiêng phải-trỏi Không cho đĩa đệm di chuyển ra trước
4 móc phía trước không cho đĩa đệm
Di chuyển ra sau.
- Làm bằng vật liệu Titanium
- Là hệ thống hai mảnh rời ghép lại với nhau tạo thành một khớp có tác dụng: Cúi, ngửa, nghiờng phải-trỏi, xoay.
- Ưu điểm khụng ghộp xương
- Kiểm tra được bằng cộng hưởng từ
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành trên 72 bệnh nhân có biểu hiện hội chứng chèn ép rễ, chèn ép tủy, chèn ép cả tủy và rễ đều do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gây chèn ép, tất cả 72 bệnh nhân đều có chụp cộng hưởng từ, chụp X.quang thường quy phù hợp với các triệu chứng lâm sàng.
Bệnh nhân được khám và được phẫu thuật theo phương pháp đường mổ cổ trước bên, việc áp dụng phẫu thuật này cho tất cả bệnh nhân đều mang tính chất nghiên cứu can thiệp lâm sàng, nhưng vì số lượng ít và không có nhóm chứng đầy đủ nên việc nghiên cứu chỉ dừng lại ở áp dụng lâm sàng. Có tác dụng ứng dụng trên lâm sàng với từng trường hợp, mang lại kinh nghiệm cho mỗi thầy thuốc điều trị và phẫu thuật viên.
Thời gian từ tháng 7/2006 đến tháng 6/2009.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
*/ Tất cả bệnh nhân cú cỏc : - Hội chứng chèn ép rễ. - Hội chứng chèn ép tủy.
- Hoặc cả hai hội chứng tủy- rễ.
Sau khi điều tri nội khoa đỳng phỏc đồ, từ 4 đến 6 tuần không giảm hoặc trong khi điều trị các triệu chứng tăng lên.
*/ Hình ảnh cận lâm sàng tất cả đều có kết quả CHT phù hợp với triệu chứng lâm sàng.
*/Không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương, trình độ học vấn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu.
* Có hình ảnh thoát vị nhưng nguyên nhân do: + Vụi húa dõy chằng dọc sau.
+ Phì đại mấu khớp + Dày dây chằng vàng Làm hẹp ống sống.
+ Các bệnh lý tủy cổ ( không do TVĐĐ )
+ Các bệnh lý toàn thân nặng làm ảnh hưởng đến kết quả sau mổ.
+ Bệnh nhân không hợp tác điều trị, không tuân thủ quy trình theo dõi, tập luyện sau mổ.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu.
Đề tài luận án được thực hiện tại Bệnh viện Việt Đức.
2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.
Sử dụng phương pháp tiền cứu, mô tả cắt ngang .
Bệnh nhân được khám lâm sàng tại phòng khám bệnh, chọn các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng phù hợp với chẩn đoán hình ảnh và kiểm tra trong mổ đúng với chẩn đoán lúc đầu. Theo dõi đánh giá bệnh nhân trước mổ, ngay sau mổ ( thời gian nằm hậu phẫu ) và lần khám cuối cùng tháng 6/ 2009.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.
Tất cả 72 bệnh nhân được mổ tại Bệnh viện Việt Đức,với triệu chứng lâm sàng phù hợp với hình ảnh cận lâm sàng và được chấn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trong lúc mổ sẽ chọn vào mẫu của nghiên cứu này.
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và chỉ tiêu cứu. Các thông tin chung. Các thông tin chung.
- Đặc điểm cá nhân của các đối tượng nghiên cứu. - Phân bố theo tuổi, giới, nghề nghiệp.
Dấu hiệu lâm sàng trước mổ :
- Lý do vào viện : Đau cổ lan xuống vai, xuống cánh tay, xuống chõn, kốm với rối loạn cảm giác, rối loạn vận động.
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng có trong 3 hội chứng chấm điểm theo thang điểm theo JOA (Japanese orthopeadic association) [105] cải tiến của Benzel (1991) cho hội chứng chèn ép tủy và thang điểm TANAKA (1998) cho hội chứng chèn ép rễ
Cho bệnh có hội chứng tủy. Tổng số điểm bình thường 18. Bệnh càng nặng điểm giảm dần. Thang điểm JOA.
Điểm Triệu chứng
Hoạt động bất thường chi trên
0 Không có khả năng vận động tay.
1 Không có khả năng ăn bằng muổng nhưng có khả năng vận động tay. 2 Không có khả năng cài cỳc ỏo nhưng có khả năng ăn bằng muỗng. 3 Có thể cài cỳc ỏo và làm việc ít khó khăn hơn
4 Có thể cài cỳc ỏo, với đường kính nhỏ. 5 Không có bất thường
Chi dưới
0 Mất chức năng vận động và cảm giác. 1 Cảm giác duy trì , Cẳng chân còn vận động.
2 Có khả năng vận động cẳng chân nhưng không có khả năng đi bộ. 3 Có khả năng đi bộ ở mặt phẳng với sự trợ giúp của gậy hoặc nạng. 4 Đứng lên ngồi xuống phải có tay vịn.
5 Đi khó mức độ vừa hoặc nặng
6 Đi khó nhưng đi được, không cần sự giúp đở 7 Không có hoạt động bất thường.
Cảm giác bất thường ở chi trên
0 Mất cảm giác ở tay.
1 Mất giảm cảm giác hoặc đau. 2 Mất cảm giác nhẹ.
3 Không mất cảm giác
Bất thường cơ tròn
0 Không có khả năng tự đi tiểu 1 Đi tiểu khó khăn.
2 Đôi lúc có khó khăn về đi tiểu. 3 Đi tiểu bình thường.
Triệu chứng theo thang điểm của Y.Tanaka, S.Kokubun, T.Sato (1998) cho chèn ép rễ. [140] Thang điểm TANAKA.
Điểm Triệu chứng cổ
3 Không
2 Có nhưng không thường xuyên
1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 Thường xuyờn và nặng, đau về đêm
Triệu chứng ở cánh tay
3 Không có
2 Không thường xuyên
1 Thường xuyên hoặc không thường xuyên nhưng nặng 0 thường xuyên và nặng ( Đau về đêm )
Triệu chứng ở ngón tay
3 Không có
2 Không thường xuyên
0 thường xuyên và nặng ( Đau về đêm ) 3 Bình thường
2 Ảnh hưởng đên công việc 1 Ảnh hưởng nặng đến công việc 0 Không có khả năng làm việc
Chức năng ngón tay
0 Bình thường
-1 Bất thường nhưng không ảnh hưởng đến công việc -2 Ảnh hưởng đến công việc
Triệu chứng khách quan Nghiệm pháp Spurling
3 Bình thường
2 Đau cổ nhưng không giới hạn cử động
1 Đau cánh tay và dị cảm ngón tay có hoặc không giới hạn cử động 0 Đau cánh tay và di căn ngón tay cú kốm với giới hạn cử động
Chức năng cảm giác 2 Bình thường 1 Giảm cảm giác nhẹ 0 Mất cảm giác rõ rệt Khám vận động 2 Bình thường 1 Yếu nhẹ 0 Yếu rõ rệt Phản xạ gân xương 1 Bình thường 0 Giảm hay mất
- Giao động từ - 2 đến 20 điểm . - Bình thường 20 điểm.
Tính mức độ phục hồi trong JOA.
Điểm JOA (khám cuối cùng) – JOA (trước mổ)
Tỉ lệ phục hồi (RR) = --- x 100 18 – JOA( trước mổ)
Dựa trên điểm của JOA và TANAKA phân ra các triệu chứng;
Phục hồi cảm giác, phục hồi vận động, phục hồi cơ tròn thể hiện qua các động tác khám lại theo từng mục trong thang điểm.
Tính thời gian theo dõi trung bình .
Tính P có ý nghĩa thống kê hay không có ý nghĩa thống kê trong mỗi thang điểm trước mổ ,trong thời gian theo dõi với lần khám cuối.
Đánh giá mức độ phục hồi theo YOSHIDA trong JOA - Rất tốt ≥ 75 %
- Tốt ≥ 50 %
- Tạm chấp nhận ≥ 20 % - Xấu ≤ 20 %
Đánh giá X quang trước và sau mổ
Đối với bệnh lý thoái hóa cột sống cổ thường chỉ định chụp 6 tư thế : thẳng, nghiêng và chếch 450
trái và phải. Ở tư thế nghiêng sẽ đánh giá được chiều cao khoang đĩa đệm, chồi xương do thoái hóa ở bờ trước và sau thân đốt sống và đường cong sinh lý của cột sống. Trên phim chếch 450
sẽ cho thấy rõ lỗ ghộp, diện khớp, mỏm khớp, Cúi ngữa tối đa đánh giá vững hoặc trượt đốt sống.
Đỏnh giá mức độ ưỡn cột sống( theo Profeta - 2000 ) sử dụng cách đo như
của C7, đo khoảng cách giữa đường thẳng này đến bờ sau dưới của thân đốt sống C4. Khi khoảng cách này từ 6 mm trở lên là bệnh nhân có độ ưỡn bình thường [ 58].
Để đánh giá sự hàn xương sau mổ có thể dựa trên phim X quang cột
sống cổ nghiêng ở hai tư thế gấp cổ và ngửa cổ tối đa hoặc trên hình ảnh Xquang của BRIDWELL[44]. Mức độ liền xương được chia làm 4 mức độ :
+ Độ 1: hàn xương với các cầu xương, can xương mới xuất hiện ở khoang liờn thõn đốt.
+ Độ 2: Xương ghộp cũn tại vị trí, can xương mới xuất hiện không hoàn toàn, không thấy đường thấu quang giữa hai thân đốt.
+ Độ 3: Xương ghộp cũn tại vị trí, xuất hiện đường thấu quang ở vựng trờn hoặc dưới chổ liên tục giữa thân đốt và xương ghép.
+ Độ 4 : hẹp khoảng gian đĩa và không có hàn xương /tiêu mảnh xương ghép.
Đánh giá độ lún của vật liệu thay thế đĩa đệm qua hai thân sống.của Sung-Kon-Ha (2008) [128]. Kẻ hai đường thẳng qua mặt trên và dưới của hai đốt sống liền kề có đặt lồng thay thế đĩa đệm, kẻ đường thẳng góc qua hai đường thẳng đã kẻ trước qua hai đốt sống, tính số đo lần sau trừ cho số đo lần trước. Khi độ lún > 3mm có thể ảnh hưởng đến diện tích lổ liên hợp.
Chụp CHT
Hình ảnh cộng hưởng từ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, Xquang và cắt lớp vi tính cung cấp những thông tin về thoái hóa xương giúp phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật cho phù hợp và phát hiện các bệnh phối hợp.
Trên phim cộng hưởng từ:
- Lớp cắt dọc trước sau cho thấy được hình ảnh:
Dấu hiệu tăng tín hiệu nội tủy có hay không, để bàn luận kết quả phục hồi sau khi giói ộp
- Kiểu thoát vị : Ra trước, vào thân sống, ra sau khối thoát vị dính liền hay đứt rời và số tầng thoát vị.
- Lớp cắt ngang cho thấy hình ảnh khối thoát vị nằm ở vị trí nào : Thoát vị trung tâm, cạnh bên phải hoặc bên trái …
Chẩn đoán xác định
- Tất cả bệnh nhân khi có các triệu chứng trong các hội chứng Rễ, Tủy, hoặc cả Tủy- Rễ.
- Trên hình ảnh cận lâm sàng phù hợp với triệu chứng, Đặc biệt phải có hình ảnh CHT xác định rõ vị trí và tầng thoát vị.
- Nếu ở những bệnh nhân lớn tuổi, mức độ thoát vị không phù hợp cần có thông tin về thoái hóa thì chụp thêm CLVT để có hướng điều trị thích hợp.
Phương pháp phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều thực hiện theo phương pháp Smith- Robinson, Phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ theo đường mổ cổ trước bên
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa sau khi được gây
mê toàn thân bằng đặt nội khí quản. Đầu bệnh nhân có thể được đặt trên gối có vòng, hai vai kê lên hơi cao so với mặt bàn.
Thực quản phải được đặt ống thông để theo dõi tránh có thể bị chấn thương do co kéo.
Đánh dấu vùng phẫu thuật. Không kéo vai bệnh nhân. Chúng tôi dán cằm bện nhân về phía đầu bàn mổ, cho phép kéo ngữa cằm ở vị trí ngữa tối đa. Đầu được xoay nhẹ nhàng sang bên khoảng 10 độ từ đường giữa, nghiêng bên trái bộc lộ bên phải cổ, và ngược lại tùy theo thói quen của phẫu thuật viên, săn được trải, cổ được duy trì ở tư thế giảm áp lực đối với cơ và cột sống cổ giữ ở tư thế ngửa. Săng trải không làm cản trở trong quá trình phẫu thuật đặc biệt là trong trường hợp cú ghộp xương và sử dụng dụng cụ cố định trong khụng gõy chèn ép lờn cỏc thành phần phía trước cột sống.. Tay bệnh nhân được gúi khộp 2 bên chúng tôi kéo vai và kéo cánh tay bệnh nhân về hướng chân để tránh cản trở trong quỏ trình phẫu thuõt và đặt màn tăng sáng kiểm tra. Chúng tôi sử dụng vật liệu êm để tránh chấn thương cẳng tay, thần kinh ngoại biên, hệ thống mạch máu, cổ tay và bàn tay bằng cách gói 2 bàn tay và cổ tay trước khi sử dụng dụng cụ kéo.
Xác định vị trí các đốt sống qua da.
Có thể dùng tay để xác định vị trí các đốt sống qua da như: Xương móng thường ngang C3, sụn giáp ngang C5 và cũ cảnh ngang C6. Cũ cảnh là một mốc tin cậy nhất có thể sờ được C6 nếu không có móc giải phẫu tin cậy thì tốt nhất soi C-Arm trước mổ để xác định vị trí
Đường rạch da.
Rạch da cho 1 hoặc 2 tầng đĩa thường theo nếp cổ. Rạch da nên được kéo dài đến đường giữa và cơ ức-đũn-chũm đây là đường rạch da chúng tôi thường chọn vỡ cú sẹo ít mờ mang tính thẩm mỹ cao nhiều bệnh nhân chấp nhận. Rạch da dọc theo bờ cơ ức-đũn-chũm có thể sử dụng cho 3 hoặc 4 tầng mổ. Cho 1 đến 2 tầng phẫu thuật đường rạch da thường 2 đế 3 cm theo chiều dài ở phía bên phải cổ và phía trong của cơ ức đòn chũm. Việc chọn đường
rạch da bên phải tránh làm tổn thương ống ngực [75]. Hoặc bên trái dễ làm tổn thương dây thần kinh quặc ngược thanh quản. Trong nghiên cứu của chúng tôi các phẫu thuật viên đều rạch da theo thói quen của mỗi người phù hợp với nhận xét của Russell (2004 )[115] . Trong trường hợp đã có đường mổ cũ và đó cú liệt dây thần kinh quặt ngược thỡ nờn rạch da theo đường mổ cũ vì nguy cơ có thể gây liệt tiếp dây thần kinh quặt ngược nên rạch da bên dối diện [127].
Tầng được mổ sau đó được xác định bằng màn tăng sáng
Hình 2.2. Đường rạch da [ ] Đường vào trước thân sống [57]
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân. -Soi màng tăng sáng xác định tầng thoát vị
Việc bóc tách được thực hiện qua mô dưới da, cơ bám da cổ bằng dao điện. kiểm tra lại tầng thoát vị bằng màn tăng sáng. Dụng cụ kéo thực quản
được sử dụng để hổ trợ việc kéo thực quản và khí quản vào bên trong. Hệ thống bó mạch máu, thần kinh thanh quản trên và thần kinh quặt ngược thanh quản được bảo vệ và kéo ra ngoài.
Dao điện được dùng để búc tỏch mặt trước của cơ dài cổ khỏi bờ trước của thân đốt sống Khi dùng dao điện để tách bờ trong cơ dài cổ cần hết sức