Bệnh nhõn vào viện được khỏm lõm sàng và làm đầy đủ cỏc xột nghiệm (theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu).
a. Trước khi LMLT.
Cỏc BN đủ tiờu chuẩn được tiến hành:
* Đảm bảo hụ hấp:
- Oxy liệu phỏp: Mục tiờu duy trỡ SaO2≥ 92% hoặc PO2≥ 60mmHg (với ARDS duy trỡ SaO2≥ 88%, PO2≥ 58mmHg).
• Thở oxy kớnh • Oxy mặt nạ.
• Oxy mặt nạ cú tỳi dự trữ oxy. - Thở mỏy:
• Thở mỏy khụng xõm nhập: khi oxy liệu phỏp thất bại. • Thở mỏy xõm nhập: khi thở mỏy khụng xõm nhập thất bại. • Nếu BN cú ARDS thở mỏy theo ARDS network.
* Đảm bảo tuần hoàn:
Mục tiêu: duy trì HA tâm thu ≥ 90mmHg hoặc HA trung bình ≥ 65mmHg.
- Đặt catheter bự dịch (dựa vào CVP).
* Khụng dựng bicarbonate can thiệp điều trị.
Sau đú BN nghiờn cứu sẽ được phõn thành 2 nhúm: nhúm thở mỏy và nhúm khụng thở mỏy.
Chỳng tụi chẩn đoỏn tổn thương phổi cấp dựa theo tiờu chuẩn của hội nghị hợp nhất Á – Âu (1994) thụng qua về tổn thương phổi cấp – ARDS [8], [13].
b. Trong quỏ trỡnh LMLT.
Trong quỏ trỡnh lọc mỏu cần phải lưu ý cỏc điểm sau:
- Điều chỉnh dịch truyền và duy trỡ vận mạch để đảm bảo huyết động ổn định.
- Giữ ổn định cỏc thụng số mỏy thở hoặc lưu lượng thở oxy. - Khụng dựng bicarbonate can thiệp điều trị.
c. Tiến hành lọc mỏu liờn tục.
* Chuẩn bị:
- Phương thức LMLT: LMLT tĩnh mạch – tĩnh mạch (CVVH). - Lắp hệ thống dõy, quả vào mỏy.
- Chạy mồi:
• Dịch chạy mồi: Natriclorua 0,9% 1000 ml/1 lần.
• Chống đụng : Heparin 4000 – 5000 đơn vị/1 lớt dịch mồi. • Chạy mồi 3 lần liờn tiếp.
• Tiến hành test mỏy sau khi chạy mồi 3 lần, nếu test khụng qua, chạy mồi lại cho đến khi test qua.
* Đường vào mạch mỏu:Tĩnh mạch bẹn.
* Thiết lập vũng tuần hoàn giữa mỏy và BN.
* Vận hành cỏc bơm:
- Bơm mỏu:
• Khởi đầu 20 – 30 ml/phỳt
• Khụng tăng tốc độ bơm mỏu hay vận hành cỏc loại bơm khỏc khi mà mỏu chưa làm đầy dõy quả và trở về BN.
• Tăng tốc độ bơm mỏu mỗi lần 20 – 30 ml/phỳt và đo HA, nếu HA ổn định tiếp tục tăng đểđạt tốc độ mỏu 180 – 200 ml/phỳt.
- Bơm dịch thay thế:
• Bắt đầu: 1000 ml/giờ khi tốc độ bơm mỏu đạt tới 180 – 200 ml/phỳt.
• Vận hành tốc độ 1000 ml/giờ trong vũng 30 – 60 phỳt và tăng dần tốc độ dịch thay thế để đạt mục đớch điều trị mong muốn (45 ml/kg/giờ).
• Hoà loóng trước màng: 50% (với BN khụng dựng chống đụng, hũa loóng trước màng 100%).
- Rỳt dịch qua mỏy: Từ 0 – 200 ml/giờ, thể tớch rỳt phải dựa trờn lượng dịch thừa của BN (phự, cõn nặng tăng lờn, CVP) và lượng nước tiểu của BN.
* Sử dụng chống đụng Heparin: Theo qui trỡnh của London health sciences
centre 2006.
d. Cỏc thời điểm lấy mẫu khớ mỏu động mạch:
• To: Là thời điểm bắt đầu LMLT. • T1: Là thời điểm sau To khoảng 1h. • T2: Là thời điểm sau To khoảng 2h. • T3: Là thời điểm sau To khoảng 3h.
• T4: Là thời điểm sau To khoảng 6h.
• T5: Là thời điểm sau To khoảng 12h.
• T6: Là thời điểm sau To khoảng 24h.
• T7: Là thời điểm sau kết thỳc LMLT khoảng 60 phỳt.
Cú thể lấy thờm mẫu khớ mỏu động mạch tại bất kỡ thời điểm nào trong quỏ trỡnh lọc mỏu nếu thấy thay đổi lõm sàng gợi ý đến cỏc dấu hiệu và triệu chứng cần theo dừi trờn .
e. Kỹ thuật lấy mẫu làm xột nghiệm khớ mỏu động mạch.
* Chuẩn bị dụng cụ:
+ 1 khay đựng dụng cụ
+ 1 bơm tiờm nhựa 1 mL khụng trỏng bằng Heparin. + Cỏc dụng cụ sỏt khuẩn: cồn Iod hoặc Betadine, gạc.
* Cỏch lấy mỏu:
- Vị trớ lấy mỏu: Động mạch quay, động mạch cỏnh tay hoặc động mạch đựi.
- Cỏch lấy mỏu: xỏc định động mạch trờn đường đi giải phẫu của động mạch. Sau khi xỏc định vị trớ động mạch, sỏt trựng bằng bụng cồn. Chọc kim với gúc nhọn từ 450-900 vào động mạch. Hướng kim đi ngược với dũng chảy của mỏu đồng thời ngửa mặt vỏt của kim lờn đểđún lấy dũng chảy của mỏu. Ngay sau khi kim xuyờn vào động mạch từ từ rỳt mỏu đầy bơm tiờm. Khi mỏu đó đầy bơm tiờm
thỡ rỳt kim, ộp chỗ chọc kim bằng gạc, chụp mũđầu kim lại và đưa ngay mẫu mỏu vào mỏy đo khớ mỏu I-Start tại trung tâm Chống độc để phõn tớch [17].
f. Theo dừi trong quỏ trỡnh LMLT.
• í thức, mạch, HA, nhịp thở, CVP.
• Cỏc biểu hiện giảm O2 mỏu: Lơ mơ, vật vã, kích thích, mạch nhanh (mạch chậm nếu là nặng), tăng HA (hạ HA nếu là nặng), tím môi và đầu chi, Rl nhịp tim (nặng).
• Cỏc biến chứng trong quỏ trỡnh LMLT: mất cân bằng dịch - điện giải, rối loạn toan - kiềm, chảy máu, nhiễm trựng, hạ thõn nhiệt.
• Cỏc thụng số cài đặt trờn mỏy LMLT. • Cỏc thụng số mỏy thở, lưu lượng thở oxy.
h. Cỏch đỏnh giỏ cỏc chỉ số NC [7], [9], [12], [16].
* Sự thay đổi cỏc thụng số PO2, PCO2, pH và HCO3- tại cỏc thời điểm trong quỏ trỡnh LMLT và sau LMLT so với trước khi LMLT.
* PO2< 60mmHg: Giảm oxy mỏu.
* Đỏnh giỏ sự thay đổi pH, HCO3- và PCO2 và thăng bằng toan – kiềm:
+ PH < 7,35; HCO3- < 20mmol/l; PCO2 bt hoặc giảm: Toan CH.
+ PH >7,45; HCO3- > 26mmol/l; PCO2 bt hoặc tăng: Kiềm CH.
+ PH <7,35; PCO2 > 45mmHg; HCO3- bt hoặc tăng: Toan hô hấp. + PH >7,45; PCO2 < 35mmHg; HCO3- bt hoặc giảm: Kiềm hô hấp.