Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, sử dụng dịch thay thế bicarbonate với nồng độ HCO3- =32mmol/L (dịch pha sẵn của hóng Gambro) và 36,42mmol/L (dịch tự pha) và tốc độ dịch thay thế từ 1500 – 2000 ml/h (bảng 1.2 và 3.3). Kết quả: HCO3-, PCO2 và pH tăng dần tại cỏc thời điểm trong quỏ trỡnh LMLT và tỡnh trạng toan CH được cải thiện từ thời điểm T5 (sau 12 giờ
LMLT) trong quỏ trỡnh LMLT (bảng 3.11) nhanh hơn kết quả của Peter Heering và cs, toan CH được cải thiện sau 24 – 48 giờ khi dựng dịch thay thế bicarbonate với nồng độ HCO3- = 30 - 35 mmol/L, tốc độ dịch thay thế 1000mml/giờ. Kết quả này phự hợp với nhận định của Morimatsu cho rằng, kiểm soỏt toan - kiềm bằng LMLT, kết quả phụ thuộc vào nồng độ bicarbonate trong dịch thay thế và tốc độ của dịch thay thế [48].
Tuy nhiờn, sự thay đổi HCO3-, PCO2 , pH và cõn bằng toan – kiềm cũn phụ thuộc vào từng loại dịch thay thế được sử dụng và tỡnh trạng của bệnh nhõn.
Nghiờn cứu của Bạch Văn Cam và cs, gặp biến chứng toan chuyển húa khi dựng dịch thay thế lactat [4].
Theo Tan H.K và cs, LMLT cú sự khỏc biệt và đa dạng lờn sự thay đổi HCO3-, PCO2, pH và cõn bằng toan – kiềm. Khi tiến hành LMLT dựng dịch thay thế lactat, kết quả trong 2 giờ đầu sau lọc mỏu, tỏc giả thấy cú sự giảm HCO3- và tăng lactat mỏu, điều này được giải thớch là do tăng lactat ngoại sinh do quỏ trỡnh chuyển lactat thành bicarbonate bị thất bại nờn sẽ kộo theo sự giảm HCO3- . Từ đú, khuyến cỏo được tỏc giả đưa ra là, những BN trước điều trị cú lactat mỏu >5mmol/L hoặc cú suy gan thỡ sự lựa chọn dịch thay thế bicarbonate là thớch hợp nhất [57].
Những nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Peter Heering và cs; Davenport A và cs cũng đó chỉ ra rằng, bicarbonate cú lợi ớch chớnh là anion sinh lý nhất mặc dự việc sản xuất là khú khăn và tốn kộm nhưng việc sử dụng lại an toàn và hiệu quả. Tuy nhiờn cú thể dựng dịch thay thế acetat hoặc lactat, được chuyển thành bicarbonate ở gan nờn cú khả năng cung cấp lượng kiềm thiếu hụt để điều chỉnh toan chuyển húa. Cú một số ảnh hưởng mà tỏc giả thấy khi dựng dịch thay thế lactat là làm gión tĩnh mạch ngoại biờn và ức chế cơ tim, làm
tăng tiờu thụ oxy cũng như chuyển húa acetat. Cú một nghiờn cứu đó chứng minh là, sử dụng dịch đệm lactat làm tăng nồng độ ure mỏu, hỡnh như là do tăng dị húa protein. Những nghiờn cứu trước đõy cũng thấy rằng, sự chuyển húa acetat và lactat bị rối loạn ở những BN nặng và suy gan và cú thể gõy ra toan húa nhưng acetat và lactat cú lợi ớch là dễ sản xuất. Cho nờn, tựy theo tỡnh trạng lõm sàng để cú quyết định lựa chọn loại dịch thay thế [31], [48], [49], [58].
Như vậy theo chỳng tụi, do đặc tớnh của BN ngộ độc là gặp nhiều trường hợp suy gan cấp nờn sự lựa chọn dịch thay thế bicarbonate là phự hợp để cú sự thay đổi khớ mỏu theo hướng cú lợi cho BN.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu trờn 37 bệnh nhõn với 40 cuộc LMLT, dịch thay thế bicarbonate, chống đụng heparin hoặc khụng dựng chống đụng, thực hiện tại Trung tõm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, chỳng tụi rỳt ra kết luận sau:
1. PO2 khụng giảm mà cú xu hướng tăng trong quỏ trỡnh LMLT
ở cỏc BN cú suy hụ hấp.
+ Nhúm thở mỏy: 24/24 cuộc LMLT (100%) PO2 cú xu hướng tăng trong quỏ trỡnh LMLT.
+ Nhúm khụng thở mỏy: 06/16 cuộc LMLT ở cỏc BN cú suy hụ hấp (37,5%) PO2 cú xu hướng tăng trong quỏ trỡnh LMLT, 10/16 cuộc LMLT ở cỏc BN cú và khụng suy hụ hấp (62,5%) PO2 khụng thay đổi trong quỏ trỡnh LMLT.
+ Khụng gặp PO2 giảm trong quỏ trỡnh LMLT.
2. Thay đổi pH, HCO3- và PCO2 làm cõn bằng toan – kiềm và cú xu hướng làm nhiễm kiềm mỏu.
+ Cú 14/14 BN (100%) nhiễm toan CH được cải thiện cỏc trị số pH, HCO3- và PCO2 về giỏ trị bỡnh thường.
+ Xu hướng làm nhiễm kiềm mỏu: gặp ở nhúm kiềm hụ hấp và khụng cú rối loạn toan – kiềm trước khi LMLT: Cú 6/40 cuộc LMLT (15%) cú pH tăng cao hơn trước LMLT và tăng quỏ giỏ trị bỡnh thường (pH > 7,45) từ giờ thứ 24 (T6) và 7/40 cuộc LMLT (17,5%) cú HCO3- tăng cao hơn trước LMLT và tăng quỏ giỏ trị bỡnh thường (HCO3- > 26mmol/l) từ giờ thứ 24 (T6) trong quỏ trỡnh LMLT.
KIẾN NGHỊ
Khi lọc mỏu liờn tục cho những bệnh nhõn cú suy hụ hấp phải hỗ trợ hụ hấp (thở mỏy hoặc thở oxy) phải được theo dừi PO2để điều chỉnh mỏy thở và lưu lượng thở oxy khi cú tăng PO2để trỏnh tăng oxy quỏ mức.
Lọc mỏu liờn tục làm cõn bằng toan – kiềm, đặc biệt là cải thiện toan chuyển húa. Tuy nhiờn do cú xu hướng làm nhiễm kiềm mỏu nờn trong quỏ trỡnh LMLT tất cả cỏc bệnh nhõn phải được theo dừi sỏt tỡnh trạng toan – kiềm đểđiều chỉnh kịp thời.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIếNG VIệT:
1. Trần Duy Anh (2006), “Liệu pháp thay thế thận liên tục”, Tạp chí Y D−ợc lâm sàng 108, Tập 1 Số 3: 5-12.
2. Trần Duy Anh (2007), “Liệu phỏp thay thế thận liờn tục”, Tạp chớ Y
Dược lõm sàng 108, Tập 2 Số 1: 5-10.
3. Nguyễn Gia Bỡnh, Đào Xuõn Cơ, Nguyễn Xuõn Hiền (2008), “Nhận xột hiệu quả của phương phỏp lọc mỏu liờn tục kết hợp chọc hỳt dẫn lưu dịch tiết trong điều trị viờm tụy cấp nặng”, Tạp chớ Y học lõm sàng bệnh
viện Bạch Mai, Số 34: 45-50.
4. Bạch Văn Cam, Nguyễn Bạch Huệ, Nguyễn Minh Tiến và cs (2009),
“Áp dụng kỹ thuật lọc mỏu liờn tục trong điệu trị ong đốt suy đa cơ quan”, Tạp chớ Y học Việt Nam, Số 2: 38- 45.
5. Hồ L−u Châu, Nguyễn Cao Luận, Nguyễn Nguyên Khôi, Nguyễn Nguyên Tr−ờng, Nguyễn Hữu Dũng (2007), “Các kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị thay thế thận”, Tạp chí Y học lâm sàng Số 21: 6-11.
6. Nguyễn Thị Dụ và cs (2005), “Hướng dẫn xử trớ cấp cứu ngộ độc cấp”, Tư vấn chẩn đoỏn và xử trớ nhanh ngộ độc cấp, NXB Y học: 16-22. 7. Vũ Văn Đớnh và CS (2007), “Thăng bằng toan kiềm trong cơ thể”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học: 41-52. 8. Vũ Văn Đớnh và cs (2007), “Hội chứng suy hụ hấp cấp tiến triển”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học: 78-95. 9. Vũ Văn Đớnh Và cs (2007), “Suy hụ hấp cấp”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, NXB Y học: 44-53.
tập, NXB Y học: 616-621.
11. Phạm Thị Minh Đức (2007), “Bài giảng sinh lý hụ hấp”, Bài giảng sinh lý học, NXB Y học: 152-226.
12. Ngụ Chớ Hiếu (2007), “Khớ mỏu và sự thay đổi trong bệnh cảnh suy hụ hấp”, Tạp chớ thụng tin Y Dược, Số 2: 8-12.
13. Phạm Quang Minh, Chu Mạnh Khoa, Nguyễn Hứu Tỳ (2008), “Đỏnh giỏ hiệu quả của thụng khớ bảo vệ trờn bệnh nhõn tổn thương phổi cấp (ALI) hoặc suy hụ hấp (ARDS)”, Tạp chớ nghiờn cứu khoa học, Tập 54 Số 2: 45-50.
14. Lờ Thị Tuyết Lan (1996), “Cỏc chỉ số oxygen trong mỏu và ý nghĩa lõm sàng”, Thời sự Y Dược học, Số 10: 44-63.
15. Lờ Thị Tuyết Lan (1998), “Phõn ỏp CO2 trong mỏu động mạch và ý nghĩa lõm sàng”, Y học TP.Hồ Chớ Minh, Tập 2 Số 4: 179-184.
16. Lờ Thị Tuyết Lan (1999), “Sơ đồ mới phõn tớch trạng thỏi thăng bằng toan kiềm”, Y học TP. Hồ Chớ Minh, Tập 3 Số 4: 211-216.
17. Lờ Thị Tuyết Lan (1999), “Sổ tay hướng dẫn phương phỏp phõn tớch khớ mỏu”, NXB Y học.
18. Ngụ Đức Ngọc, Nguyễn Thị Dụ, Phạm Duệ (2009), “Diễn biến lõm sàng và cận lõm sàng của bệnh nhõn ngộ độc cấp nặng trong quỏ trỡnh lọc mỏu liờn tục tại Trung tõm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai”, Túm tắt
bỏo cỏo hội nghị khoa học nghiờn cứu sinh lần thứ XV, Trường Đại học
Y Hà Nội: 61-62.
19. Hoàng Văn Quang (2009), “Nghiờn cứu hiệu quả lọc mỏu liờn tục thể tớch cao điều trị suy đa tạng trong sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chớ Y học thực
mỏu động mạch và rối loạn thăng bằng toan- kiềm trong quỏ trỡnh lọc mỏu cấp”, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
21. Nguyễn Đăng Tuõn, Nguyễn Gia Bỡnh (2008), “Nhận xét kỹ thuật lọc máu liên tục qua 190 lần lọc máu tại khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chớ Y học lõm sàng bệnh viện Bạch Mai, Số 34: 51-56.
22. Lờ Thị Diễm Tuyết (2008), “Kếtquả ỏp dụng biện phỏp lọc mỏu liờn tục trong điều trị suy thận cấp tại Bệnh viện Bạch Mai từ 12/2004 – 09/2005” Tạp chớ Y học bệnh viện Bạch Mai, Số 34: 34-38.
TIếNG ANH:
23. Agazia B, Ferrari G, Santoro A (1995), “Acid – base balance during hemofiltration with bicarbonate substitution fluid: A prospective multi – center trial”, Istituto Italiano Per Gli Studi Filosofici Acid – base and
Electrolyte Balance, Edited by De Santo NG, Capasso G, Editoriale
Bios, Cosenza: 341-346.
24. Alsous F, Khamiees M, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA (2000), “Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock: a retrospective pilot study”, Chest, 117 :1749 –1754. 25. Bagshaw ONT, Anaes FRC, Hutchinson A (1992), “Continuous
arteriovenous haemofiltration and respiratory function in multiple organ systems failure”, Intensive Care Med, 18:334–338.
26. Chung KK, Lundy JB, Matson JR, Renz EM, White CE, King BT,
Barillo DJ, Jones JA, Cancio LC, Blackbourne LH, Wolf SE (2009), “Continuous venovenous hemofiltration in severely burned patients with acute kidney injury: a cohort study”, Crit Care, 13(3): 62.
in the intensive care unit”, Intansive Care Medecin, 25: 781-789.
28. Claudio R, Macro B, Gianni C (2000), “Dialysis membranes in convective treatements”, Nephrol Dial Transplant, 15 Suppl 2: 31-36. 29. Cosentino F, Paganini E, Lockrem J, Stoller J, Wiedeman H (1991),
“ Continuous arteriovenous hemofiltration in the adult respiratory distress syndrome”, Contrib Nephrol, 93:94–97.
30. Daugirdas J.T, Ing T.S (1988), “Complication during hemodialysis”,
Handbookfor Dialysis, Little, Brown and company: 106-120.
31. Davenport A, Will EJ, Davidson AM (1993), “Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal faillure, Crit
Care Med 21:328-338.
32. David J. Askenazi, MD , Stuart L. Goldstein, MD , I-Fen Chang, PharmD
* *
, Ewa Elenberg, MD and Daniel I. Feig, MD, PhD (2004),
“
* *
Management of a severe Carbamazepine verdose using Alboumin- enhanced continuous venovenous hemodialysis”, Pediatrics, Vol. 113 No. 2: 406-409.
33. De Broe M.E, De Backer W.A. (1989), “Pulmonary aspects of dialyasis patients”, Textbook of Dialysis, Kluwer: 827-840.
34. DiCarlo JV, Dudley TE, Sherbotie JR, Kaplan BS, Costarino AT (1990), “Continuous arteriovenous hemofiltration/dialysis improves pulmonary gas exchange in children with multiple organ system failure”,
Crit Care Med, 18(8): 822-6.
35. Eric A.J.Hoste1,, Raymond C. Vanholder2 et al (2002), “No early respiratory benefit with CVVHDF in patients with acute renal failure and acute lung injury”, Nephrol Dial Transplant, 17: 2153 –2158.
hemofiltration countercurrent dialysis (CAVH-D) in acute respiratory failure (ARDS)”, J Trauma, 31(9):1277-84.
37. Goodman J, Goldfarb DS (2006), “The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning”, Sem Dial, 19: 402–407. 38. Hernandez M, Iribarren S, Castillo C et al (1998), “Continuous renal
replacement therapy: early effect in oxygenation in mechanically ventilated patients”, Intensive Care Med, 24: S96.
39. Ja-Ryong Koo, MD, Jin-Cheol Kim et al (2002), “Failure of continuous venovenous hemofiltration to prevent eath in paraquat poisoning”, American Journal of Kidney Diseases, Vol 39, No 1: 55-59. 40. Jay L. Koyner, and Patrick T. Murray (2008): “Mechanical
ventilation and lung–kidney interactions”, Clin J Am Soc Nephrol, 3: 562-570.
41. Jin ZC, Yu ZX, Ji MS, Zhou H (2008), “Application of continuous veno-venous hemofiltration in patients with acute respiratory distress syndrome”, Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 88(32): 2274-7.
42. Kevin W. Finkel and Amber S. Podoll (2009), “Complications of continuous renal replacement therapy”, Seminars in Dialysis, Vol 22, No 2: 155-159.
43. Levy, Jeremy; Morgan, Julie; Brown, Edwina (2004), “Dialysis membranes, Reactions to membranes, Biocompatibility of membranes,
biocompatibility and acute and chronic renal failure”, Oxford Handbook
of Dialysis: 10-13.
44. Manasia A, Ezeugwu C, Geffroy V et al (1995), “The role of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in the management of acute respiratory distress syndrome (ARDS)—A randomized prospective trial”, Blood Purif, 13:393.
acute respiratory distress syndrome development, weight gain, and death in patients with sepsis”, Crit Care Med, 28: 3137 –3145.
46. Mehta. RL (2005), “Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient”, Kidney Int, 67: 781.
47. Michael A. Kraus (2009), “Selection of dialysate and replacement fluids and management of electrolyte and acid-base disturbances”, Seminars in
Dialysis, Vol 22, No 2: 137-140.
48. Morimatsu H., Uchino S., Bellomo R., Ronco C., (2003), “Continuos renal replacement therapy: does technique influence electrolyte and bicarbonate control?”, Int J Artif Organs, 26(4): 289-96.
49. Naka T, Bellemo R, Morimatsu H, Rocktaschel J, Wan L, Gow P, Angus P (2006), “Acid-base balance during continuous veno-venous hemofiltration: the impact of severe hepatic failure”, Int J Artif
Organs, 29(7): 668-74.
50. Peter Heering, katrin Ivens, Oliver Thumer, Mathias Brause and Bernd Grabensee (1999), “Acid-base balance and substitution fluid during continuous hemofiltration”, Kidney International, Vol.56, Suppl.72: 37-40.
51. Pond SM, Johnston SC et al (1987), “Repeated hemopefusion and continuous arteriovenous hemofiltration in a paraquat poisoned patient”,
J Toxicol Clin Toxicol, 25:305-316.
52. Richard Rokyta, Jr1, Martin Materovic1, Ales Krouzecky1 và cs (2004), “Effects of continuous venovenous haemofiltration-induced cooling on global haemodynamics, splanchnic oxygen and energy balance in critically ill patients”, Nephrol Dial Transplant, Vol. 19 No. 3: 623-630.
“Impact of continuous veno-venous hemofiltration on acid-base balance”,
Int J Artif Organs, 26(1): 19-25.
54. Ronco C, Bellomo R, Kellum JA (2002), “Continuous renal replacement therapy: Opinions and evidence”, Adv Ren Replace Ther, 9: 229.
55. Ross E.A., Nissenson A.R (1988), “Acid – base and electrolyte disturbances”, Hanbook for Dialysis, Little, Brown and company: 303-315. 56. Schuster DP (1993), “The case for and against fluid restriction and
occlusion pressure reduction in adult respiratory distress syndrome”, New
Horiz1: 478 –488.
57. Tan HK, Uchino S, Bellomo R (2003), ”The acid-base effect of continuous hemofiltration with lactate of bicarbonate buffered replacement fluids”, Int J Artif Organs, 26(6): 477-83.
58. Tilton D, Hakim RM, Pontzer MA et al (1985), “Effects of acetate and bicarbonate dialysate in stable chronic dialysis patients”, Kidney Int, 28: 535-540.
59. Thomas Simon1, Pearl Pai2, Nicholas Hoenich3, Russell Roberts1, Ivan House4 and Alison Brown1 (2000), “Treatment of a case of severe mercuric salt overdose with DMPS (dimercapo-1-propane sulphonate) and continuous haemofiltration”, Nephrol Dial Transplant, 15: 1889- 1890.
60. Tournier O, Deloney M (1995), “Biocompatibility”, The AN69 Dialysis
Membrane, Hospal: 12.
61. Zucceli P, Santoro A et al (1994), “Regulation of base balance in bicarbonate hemofiltration”, Int J Artif Organ, 17: 27-36.