4.2.1. Các số đo chiều dài nền sọ
Các số đo chiều dài nền sọ trước đều tăng tịnh tiến ở nam và nữ, tăng từ 12 – 15 tuổi, chung cả hai giới có khuynh hướng tăng đều có ý nghĩa p12 - 15 <0,05 (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1).
Chung cả hai giới chiều dài nền sọ trước từ 12 – 15 tuổi tăng 2,13 mm, ở nam chiều dài nền sọ trước từ 12 – 15 tuổi tăng 3,19 mm, ở nữ chiều dài nền sọ trước từ 12 – 15 tuổi tăng 1,17mm (Bảng 3.1, Biểu đồ 3.1).
Các số đo chiều dài nền sọ sau đều tăng tịnh tiến ở nam nữ và chung hai giới từ 12 –15 tuổi có khuynh hướng tăng đều có ý nghĩa (p12 - 15= 0,001). Giai đoạn 12 – 15 tuổi chiều dài nền sọ sau tăng 1,92mm.
Kết quả giống Đống Khắc Thẩm (2010) [10] cho rằng cả hai giới, chiều dài nền sọ trước tăng có ý nghĩa trong giai đoạn từ 3 – 13 tuổi (tăng khoảng 10mm).
Tương tự, Thilander B. và cs (2005) [114] nghiên cứu mẫu dân số Thụy Điển từ 5 – 31 tuổi cho rằng sự tăng trưởng và thay đổi diễn ra mạnh ở tuổi từ 13 – 16 tuổi. Sự gia tăng chiều dài nền sọ ở thiếu niên và trưởng thành có thể là sự thay đổi vị trí của điểm Sella và điều này liên quan đến sự di chuyển của điểm Nasion theo hướng ra trước.
Tương tự nghiên cứu của Arboleda C., Buschang P. H. và cs (2011) [15] đánh giá sự phát triển sọ mặt của trẻ Colombia cho rằng kích thước sọ tăng từ 6 đến 17 tuổi, nam giới tốc độ tăng trưởng nhanh ở vị thành niên khoảng 14 tuổi; nữ sự tăng trưởng với ít hoặc không có dấu hiệu của sự tăng trưởng ở vị thành niên.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác Chang H. P. và cs (1993) [35] cho thấy mối quan hệ góc giữa các nền sọ trước mặt phẳng Sella – Nasion và mặt phẳng Frankfort, nền sọ trước và mặt phẳng khẩu cái, mặt phẳng Frankfort/ mặt phẳng khẩu cái vẫn tương đối ổn định từ thời thơ ấu đến tuổi trưởng thành.
Tóm lại, kết quả nghiên cứu cho thấy sự chênh lệch về chiều dài nền sọ trước, chiều dài nền sọ sau của nam so với nữ ngày càng lớn, chứng tỏ tốc độ tăng trưởng ở nam nhanh hơn nữ, nhất là ở giai đoạn từ 12 đến 15 tuổi.
4.2.2. Khớp thái dương hàm
Lồi cầu hàm dưới là một trong những yếu tố tăng trưởng chính của khuôn mặt. Cụ thể hơn, tăng trưởng lồi cầu đã được nghiên cứu trong cả hai đối tượng con người và động vật sử dụng nhiều cách thức nghiên cứu: mô học, hoá học, cấy ghép và phân tích phim sọ nghiêng. Vị trí của Porion thể hiện vị trí của khớp thái dương hàm, do lỗ ống tai ngoài nằm sát ngay sau hõm khớp trên xương thái dương. Chiều dài nền sọ và khoảng cách từ Porion đến mặt phẳng châm bướm là những số đo thể hiện kích thước của sọ theo chiều trước sau.
Khoảng cách từ khớp thái dương hàm đến mặt phẳng chân bướm tăng từ 12 – 15 tuổi có ý nghĩa ( p12 - 15 =0,001).
Ở nữ từ 12 – 15 tuổi khoảng cách từ khớp thái dương hàm đến mặt phẳng chân bướm tăng 2,29mm tăng trưởng có tính chất tịnh tiến hàng năm, ở nam từ 12 – 15 tuổi khoảng cách từ khớp thái dương hàm đến mặt phẳng chân bướm tăng 2,73mm (Bảng 3.2, Biểu đồ 3.4).
Một vài nghiên cứu đã chồng phim sọ nghiêng nối tiếp và đo thêm ở lồi cầu. Ode Gaard (1970) sử dụng cấy ghép kim loại, đánh giá tăng trưởng lồi cầu và báo cáo rằng hướng tăng trưởng lồi cầu thay đổi theo góc hàm.
Những đánh giá cường độ phát triển của các thành phần trên khuôn mặt không phải là mới và một số báo cáo trước đây, Nanda (1992) [85] cho thấy ở một độ tuổi vị thành niên trong thời gian cường độ tăng trưởng của lồi cầu hàm dưới có thể khác nhau từ ít nhất là 0,5mm từ 6,5mm mỗi năm. Phát hiện này cũng tương tự như những gì đã được báo cáo bởi Buschang [32] và những phát hiện của chúng tôi, trong khi Nanda và Buschang sử dụng mẫu hỗn hợp bao gồm cả khớp cắn hạng II.
Mặt khác Maj và Luzi (1964) [78] nghiên cứu trên các đối tượng có khớp cắn loại I và cho rằng sự gia tăng kích thước của hàm dưới từ độ tuổi 9 – 13 là ở nữ hơn nam.
Những biến động hàng năm về mức độ tăng trưởng của lồi cầu con người là một thách thức lâm sàng đặc biệt là trong đợt điều chỉnh của xáo trộn khớp cắn do xương. Trên lâm sàng thường nói với bệnh nhân rằng thời gian điều trị từ 18 đến 24 tháng được tiên đoán, nhưng bỏ qua khả năng rằng con người có thể trong một giai đoạn tăng trưởng thấp. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tăng 1 – 2 mm trong một năm. Trong tình hình điều trị, điều này sẽ đòi hỏi ít nhất 2 đến 3 năm điều trị chỉnh hình răng ở bệnh nhân một xương hạng I.
Kết quả của chúng tôi tương tự Buschang P. H., Gandini J. L. G. (2002) [32], báo cáo rằng tăng trưởng lồi cầu hàm dưới đều đặn hàng năm nhưng có thể xảy ra tùy giai đoạn. Họ cũng báo cáo rằng tăng trưởng lồi cầu không diễn ra theo đường thẳng mà là đường cong.
Theo nghiên cứu Buschang P. H. và cs (1998) [33] nghiên cứu tăng trưởng của lồi cầu từ 6 đến 16 tuổi, đánh giá vận tốc tăng trưởng hàng năm của lồi cầu ở nam giới dao động trong khoảng 2,1 đến 3,1mm/năm. Tốc độ tăng trưởng giảm trong thời thơ ấu, tăng ở tuổi vị thành niên, và đạt được tối đa là 3,1mm/năm vào khoảng 14,3 tuổi. Nghiên cứu này ở nữ giới cho thấy một tỷ lệ không đổi tăng trưởng lồi cầu trong thời thơ ấu (2,0 – 2,7mm/năm) và giảm tốc nhanh chóng sau khi đạt đỉnh tăng trưởng.
Tuy nhiên, Bishara và cs (2000) [20], [21] cho rằng liên quan đến sự tăng trưởng lồi cầu còn hạn chế. Ông đã chứng minh rằng, ở nam tăng trưởng lồi cầu tăng khoảng 3 mm/năm trong giai đoạn vị thành niên, giảm nhẹ tối thiểu trước tuổi dậy thì, tiếp theo là sự tăng nhiều sau tuổi vị thành niên và cao nhất là 5,5mm/năm. Các nghiên cứu ước tính khía cạnh khác nhau của sự phát triển lồi cầu tuổi vị thành niên (Odegaard, 1970) và so sánh tốc độ tăng trưởng lồi cầu của trẻ em. Họ có thể dự kiến mô tả sự tăng trưởng hàm dưới (ví dụ như tăng kích thước giữa lồi cầu và Pogonion) trong đó kết hợp tăng trưởng lồi cầu và xoay hàm dưới. Tốc độ tăng trưởng lồi cầu thay đổi theo tuổi và các mô hình của sự phát triển của các số đo sọ mặt và thân thể khác. Cho cả nam và nữ, tăng trưởng lồi cầu giảm tốc đến mức tối thiểu trước tuổi vị thành niên và sau đó tăng tốc với vận tốc tối đa vị thành niên. Theo dự kiến, hình dạng của đường cong tăng trưởng lồi cầu trùng hợp với sự phát triển tổng thể của hàm dưới. Theo Buschang và cs (2002) [32] lồi cầu nam đã tăng trưởng với tốc độ nhanh hơn một chút trong thời thơ ấu và ở mức giảm nhanh hơn đáng kể trong thời niên thiếu. Kết quả ở một số trẻ cho thấy vận tốc tăng trưởng âm, đặc biệt là xung quanh thời kỳ tăng trưởng trước tuổi dậy thì và đến cuối tuổi vị thành niên. Điều này có thể do sự thay đổi cấu trúc xương trong lồi cầu hàm dưới liên quan đến rối loạn sọ mặt hàm, chẳng hạn như viêm thoái hoá khớp, viêm xương khớp, viêm đa khớp, thay đổi cấu trúc xương trong khoảng 5% của một mẫu giữa thời thơ ấu và tuổi trưởng thành.
Như vậy, các kết quả của nghiên cứu hiện tại của chúng tôi tăng trưởng lồi cầu trong thời gian vị thành niên thay đổi đáng kể ở mỗi cá nhân hàng năm. Thời gian của cường độ tăng trưởng thấp thường được theo sau bởi thời gian với cường độ tăng trưởng tốt.
4.2.3. Xương hàm dưới
4.2.3.1. Góc trục mặt (Cc–Gn/Ba–N)
Góc trục mặt thay đổi không có ý nghĩa thống kê ở nam, nữ và chung cho cả hai giới với p > 0,05 trong khoảng thời gian từ 12 đến 15 tuổi ( p12 – 15 = 0,58), trừ giai đoạn 12 – 13 tuổi tăng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 3.3 và Biểu đồ 3.4).
Góc trục mặt giai đoạn 12 – 14 tăng 0,60, có sự giảm rõ rệt từ 14 – 15 tuổi, tính tổng thể 12 –15 tuổi góc trục mặt thay đổi hầu như không đáng kể giảm khoảng 0,180.(Bảng 3.3, Biểu đồ 3.4). Điều này chứng tỏ cằm di chuyển ra trước và xuống dưới theo một hướng không đổi so với tâm của sọ (Cc). Tương tự kết quả nghiên cứu của Valdes (2004) [118] trên trẻ em Cuba, có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về góc trục mặt giữa nhóm 12 và 14 tuổi, theo Ricketts ngoài vai trò trục mặt hỗ trợ mô tả loại mặt, trục mặt có khuynh hướng là trục tăng trưởng. Tính trung bình, góc trục mặt có khuynh hướng di chuyển về phía trước 10 mỗi 7 năm, thay đổi 20 trong 10 năm.
Ngoài ra, góc trục mặt còn thể hiện hướng tăng trưởng chung của mặt khi nhìn nghiêng và cho thấy tương quan của hàm dưới đối với nền sọ theo hai chiều: chiều trước sau và chiều đứng (p > 0,05). Góc trục mặt thay đổi không có ý nghĩa giữa nam và nữ thể hiện mặt tăng trưởng theo tuổi đều đặn ra trước và xuống dưới, đồng thời giữ tương quan ổn định với nền sọ ở mỗi giới.
4.2.3.2.Góc mặt (N–Pg/Fh)
Góc mặt là góc giữa mặt phẳng Frankfort và mặt phẳng mặt, thể hiện độ nhô hay lùi của cằm [101]. Góc mặt thay đổi không có ý nghĩa thống kê với( p > 0,05) trong khoảng thời gian từ 12 đến 15 tuổi (Bảng 3.3 và Biểu đồ 3.5). Tuy nhiên, từ 12 – 13 tuổi có sự giảm tăng trưởng rõ rệt (p12 - 13 =0,004) có ý nghĩa (Bảng 3.3, Biểu đồ 3.5).
Góc này tăng cho thấy cằm ngày càng nhô ra trước hơn. Sự tăng trưởng ở bờ sau cành lên và lồi cầu đẩy xương hàm dưới di chuyển ra trước, làm thay đổi vị trí tương đối của cằm về phía trước hơn, làm góc mặt lớn hơn. Theo Ricketts, góc mặt tăng 0,330 mỗi năm [102]. Trong nghiên cứu này, góc mặt thay đổi giảm từ 12 – 13 tuổi khoảng 0,90, từ 13 – 15 tuổi tăng 0,30. Mức độ
nhô của cằm ở trẻ em Việt Nam tăng tương tự trẻ em người Âu trong mẫu nghiên cứu của Ricketts, nếu độ nhô xương hàm trên tăng kết hợp sẽ góp phần làm cho mặt người Việt nhô hơn. Tương tự với kết quả nghiên cứu của Valdes (2004) [118], góc mặt ở trẻ em Cuba tăng không có ý nghĩa thống kê.
Khác với nghiên cứu của chúng tôi, Chang H. P. và cs (1993) [35] nghiên cứu theo chiều dọc góc FNB (đánh giá tăng trưởng hàm dưới) tăng theo tuổi cho rằng kể từ khi tăng trưởng hàm dưới trùng hợp với sự phát triển chung, độ sâu trên khuôn mặt đã được phát triển nhiều hơn đáng kể ở nam so với nữ và tầng mặt giữa hoàn thành chiều sâu của nó sớm hơn so với tầng mặt mặt dưới. Điều này là một kết quả của sự tăng trưởng hàm dưới lớn hơn, mặt dưới tăng trưởng xuống và chuyển tiếp nhanh hơn so với tầng mặt giữa .
4.2.3.3. Góc mặt phẳng hàm dưới (Go–Me/Fh)
Góc mặt phẳng hàm dưới tăng từ 12 – 13 tuổi sau đó có khuynh hướng giảm rõ từ 13, 14, 15 tuổi, giảm khác biệt không có ý nghĩa (p > 0,05) (Bảng 3.4, Biểu đồ 3.6).
Điều này chứng tỏ xương hàm dưới xoay lên trên và ra trước khi tăng trưởng. Mặt phẳng Frankfort tương đối ổn định và có thể dùng làm tham chiếu để đánh giá những thay đổi do tăng trưởng trong giai đoạn từ 12 đến 15 tuổi. Trong khi đó ở xương hàm dưới, hoạt động bồi đắp xương tại bờ dưới xương hàm dưới diễn ra ở vùng phía sau nhiều hơn vùng phía trước, nhất là vùng góc hàm, đã làm giảm độ nghiêng của mặt phẳng hàm dưới so với mặt phẳng Frankfort nên góc mặt phẳng hàm dưới giảm.
Kết quả nghiên cứu của Ricketts trên trẻ người Ầu cũng cho kết quả tương tự góc mặt phẳng hàm dưới giảm 0,30 mỗi năm. Ở trẻ em Việt Nam, góc này thay đổi tuỳ theo giai đoạn tăng từ 12 – 13 tuổi, giảm ở 13, 14 và 15 tuổi không khác biệt có ý nghĩa. Nguyên nhân thay đổi tăng trưởng này có thể do bồi đắp xương ở bờ dưới góc hàm tăng nhanh ở giai đoạn sau. Tương tự với kết quả nghiên cứu của Valdes (2004) [118], góc mặt phẳng hàm dưới ở nhóm trẻ em Cuba 14 tuổi tăng không có ý nghĩa thống kê so với nhóm 12 tuổi. Ngược lại Thordarson A. (2006) [116] cho
rằng có sự tăng trưởng góc mặt phẳng xương hàm dưới từ 6-16 tuổi ở trẻ Ai-len. Lundstrom A. (1983) [77] cho rằng có hiện tượng xoay ra trước và lên trên của góc mặt phẳng xương hàm dưới theo tuổi.
4.2.3.4. Chiều dài cành ngang xương hàm dưới (Xi –Pm)
Nhìn chung, ở nam có sự tăng trưởng rõ rệt từ 12 – 15 tuổi với 3,5mm ở nam và 2,02 mm ở nữ, tổng hợp chung nam và nữ từ 12 – 15 tuổi tăng trưởng mạnh 2,73 mm. Chiều dài cành ngang xương hàm dưới tăng trưởng từ 12 – 14 tuổi, từ 12 – 15 tuổi có ý nghĩa (p12 - 14=0,007, p12 - 15=0,001) (Bảng 3.4, Biểu đồ 3.7). Chứng tỏ có sự tiêu xương ở bờ trước đi kèm với sự đắp xương ở bờ sau cành lên làm tăng chiều dài của cành ngang và cung cấp chỗ trống cho các răng sau mọc. Sự tiêu xương ở bờ trước cành lên xương hàm dưới giữ vai trò quan trọng trong việc làm tăng chiều dài cành ngang xương hàm dưới vùng răng cối, tương ứng với sự dài ra của xương hàm trên ở vùng lồi củ [6]. Trong nghiên cứu của Rickettst [102], chiều dài này cũng tăng có ý nghĩa, khoảng 1,6mm mỗi năm.
Khác với nghiên cứu của Ochoa B. K., Nanda R. S. (2004) [88] cho rằng hàm dưới tăng chiều dài gấp đôi so với hàm trên ở độ tuổi từ 6 đến 20 tuổi. Với sự tăng trưởng này các cấu hình trên khuôn mặt của các đối tượng nam đã trở thành thẳng làm cằm trở nên nổi bật hơn. Các đối tượng nữ có sự tăng trưởng và thời gian phát triển của hàm dưới ít gia tăng, do đó mặt vẫn lồi hơn.
Nghiên cứu của Bondevik O. và cs (1995) [29] cho rằng những thay đổi tổng thể là do sự gia tăng chiều cao trước mặt mà chủ yếu xảy ra ở tầng mặt dưới và sự gia tăng chiều dài của hàm dưới. Tương tự nghiên cứu của Chvatal B. A. và cs (2005) [38], nghiên cứu đánh giá sự tăng trưởng của xương hàm dưới thông qua điểm Menton. Sự phát triển của xương hàm dưới được chứng minh có sự khác biệt giai đoạn 6 – 10 tuổi và 11 – 15 tuổi. Sự di chuyển ra trước của điểm Menton cao nhất ở giai đoạn 6 – 10 tuổi (3mm) và trưởng thành 11 – 15 tuổi (2mm). Mối liên quan này có thể giải thích là nền sọ trước kém phát triển hơn từ 11 – 15 tuổi.
Karlsen A. T.(1999) [67] cho rằng từ 6-12 tuổi chiều dài cành ngang xương hàm dưới tăng trưởng chậm và chủ yếu tăng trưởng xương hàm dưới theo hướng mở sau 12 tuổi.
4.2.3.5. Góc cung hàm dưới (Dc– Xi–Pm)
Góc cung hàm dưới là góc nhọn hợp bởi trục lồi cầu và trục cành ngang xương hàm dưới, góc này càng nhỏ thể hiện độ phân kỳ của hai nhánh xương hàm dưới càng lớn. Trong nghiên cứu này, góc cung hàm dưới nam tăng từ 12 – 13 tuổi, nữ tăng từ 12 – 13 tuổi và cả hai giới đều giảm ở giai đoạn 13 – 14 tuổi không có ý nghĩa (p > 0,05) (Bảng 3.5, Biểu đồ 3.8). Như vậy, độ phân kỳ của trục lồi cầu và trục cành ngang xương hàm dưới giảm, hay nói cách khác khi độ phân kỳ giữa hai nhánh xương hàm dưới giảm, xương hàm dưới càng “vuông” hơn. Điều này có thể giải thích khi lực tác động theo hướng lên trên và ra trước của cơ cắn lên vùng bám của cơ này tại góc hàm đã kích thích tạo xương ở vùng này và kết quả là xương hàm dưới “vuông” hơn, độ phân kỳ của hai nhánh giảm và tăng góc cung hàm dưới. Nghiên cứu của Ricketts [64] cũng cho kết quả với góc cung hàm dưới tăng 0,50 mỗi năm.
4.2.3.6. Góc mặt phẳng khớp cắn (Mp khớp cắn/Xi–Pm)
Giai đoạn 12 – 13 tuổi góc mặt phẳng khớp cắn ở nữ tăng, ngược lại ở nam giảm. Giai đoạn 13 – 14 tuổi góc mặt phẳng khớp cắn ở nữ giảm ở nam tăng và tổng thể giai đoạn 12 – 15 tuổi có khuynh hướng giảm không có ý nghĩa (p > 0,05) (Bảng 3.5, Biểu đồ 3.9).
Sau khi các răng mọc về phía mặt nhai và tiếp xúc với răng đối diện tạo thành mặt phẳng khớp cắn, chân răng vẫn tiếp tục phát triển và hoàn tất trong nhiều năm tiếp theo, kích thích sự gia tăng xương ổ răng theo chiều cao. Sự hoàn tất chân răng ở hàm dưới diễn ra ở các răng cửa vào khoảng 9 – 10 tuổi, ở răng nanh vào 12 – 14 tuổi, ở răng cối nhỏ vào khoảng 12 – 14 tuổi, ở răng