- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2011 đến tháng 9/2012.
- Địa điểm nghiên cứu: khoa Khám bệnh, khoa Hồi sức Cấp cứu, khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh Phú Thọ.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:
2 2 /2 - 1 d ) p 1 ( x p x Z n [24].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Trong đó:
n: Cỡ mẫu cần nghiên cứu.
Z21-/2: giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy (Z2
1-/2 = 1,96 nếu độ tin cậy là 95%).
d: sai số.
p: tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân THA (Dựa vào kết quả nghiên cứu trước đây về tỷ lệ có HCCH ở bệnh nhân THA thì tỷ lệ HCCH ở bệnh nhân THA là: 48%) [89].
Thay vào công thức ta có: 0,48 x 0,52
n = (1,96)2 –––––––––––––– = 266,4 (bệnh nhân) (0,06)2
Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu này tối thiểu: n = 267 bệnh nhân.
- Phương pháp chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất theo thứ tự BN THA có HCCH và không có HCCH, không phân biệt giới tính từ BN thứ nhất cho đến khi đủ số BN theo cỡ mẫu.
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Một số thông số chung
+ Tuổi, giới.
+ Các yếu tố nguy cơ THA (Uống rượu, hút thuốc lá, ăn mặn, ít vận động, ăn nhiều mỡ)
+ Thời gian mắc bệnh THA.
+ Tiền sử đột quỵ não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. + Hút thuốc lá.
2.4.2. Chỉ tiêu lâm sàng
- Chỉ số HATT và HATTr. - Chỉ số VB, vòng mông.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Chỉ số BMI. - Tần số tim.
- Rối loạn nhịp tim (RLNT). - TMCT, NMCT cũ.
- Tỷ lệ HCCH.
- Nguy cơ bệnh ĐMV 10 tới theo Framingham: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và nguy cơ rất cao. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4.3. Chỉ tiêu cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu:
- Định lượng các thành phần Lipid máu: TC, Triglyceride, LDL-C, HDL-C. - Định lượng glucose máu lúc đói (GMLĐ)
- Định lượng Ure, Creatinin.
* Xét nghiệm nước tiểu toàn phần: protein niệu.
* Các chỉ số điện tâm đồ: + Tần số tim. + Trục điện tim. + RLNT. + Biên độ QRS. + Chỉ số Sokolow - Lyon. + Sóng Q. + Sóng T. + Đoạn ST.
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu
Các đối tượng nghiên cứu được khai thác kỹ về bệnh sử, tiền sử, thời gian phát hiện bệnh, các YTNC; khám toàn diện và được ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.5.1. Đo huyết áp
Đo HA bằng máy HA kế đồng hồ được kiểm chuẩn và đo lại bằng huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản.
- Các điều kiện trước khi đo huyết áp:
+ Không được hoạt động mạnh trước khi đo 1 giờ.
+ Nghỉ ngơi, thoải mái ít nhất 5-10 phút trước khi đo HA.
+ Không uống cà phê, các loại đồ uống có cafein 30 phút trước khi đo, không uống rượu trước khi đo.
+ Không hút thuốc lá 30 phút trước khi đo.
+ Không dùng các loại kích thích giao cảm ngoại lai (như: thuốc chống ngạt mũi, thuốc nhỏ mắt làm giãn đồng tử...).
+ Khi đo đối tượng cần được yên tĩnh, dễ chịu, thoải mái, không lạnh, không mót tiểu, không tức giận hoặc xúc động.
+ Tư thế đối tượng: ngồi trên ghế, lưng được nâng thẳng, tay để trần và nâng ngang tim.
+ Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo.
- Kỹ thuật đo huyết áp:
+ Dùng băng cuốn tay đúng tiêu chuẩn về kích thước.
+ Băng cuốn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào, mép dưới băng cuốn trên nếp lằn khuỷu 3 cm.
+ Sau khi áp lực hơi trong băng cuốn làm mất mạch quay, bơm tiếp thêm 30 mmHg nữa và sau đó hạ cột thủy ngân từ từ (2 mmHg/giây).
+ Sử dụng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT, chọn thời điểm tiếng đập biến mất (pha) V để xác định HATTr.
+ Đo huyết áp cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
+ Tính huyết áp dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu hai lần đo đầu tiên chênh nhau > 5 mmHg thì đo thêm nhiều lần nữa.
Theo JNC VI (2003) bệnh nhân được gọi là THA khi HATT ≥140 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg. Phân độ THA theo JNC VI và khuyến cáo Hội tim mạch Việt Nam (2010) [12], [34]:
Mức độ HATT (mmHg) HATTr (mmHg) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
THA độ 1 140 - 159 hoặc 90 - 99
THA độ 2 160 - 179 100 – 109
THA độ 3 180 110
2.5.2. Đo một số chỉ số nhân trắc
Đo chiều cao, cân nặng, VB và vòng mông bằng dụng cụ đo nhân trắc học. Các chỉ số nhân trắc này, được tiến hành theo phương pháp đo nhân trắc học thông thường [11], [16], [88].
+ Cân nặng được đo cho người không mang giầy dép, đối với nam cởi trần chỉ mặc quần đùi, đối với nữ có phòng đo riêng và chỉ mặc đồ lót nhẹ. Cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, kim của cân được kiểm tra thường xuyên và chỉnh về mức “0”. Đối tượng đo đứng nhẹ nhàng, chân gọn cho chu vi mặt cân. Trước mỗi buổi đo, hoặc chuyển cân thì cân được kiểm tra và chuẩn lại với quả cân chuẩn.
+ Chiều cao đứng được đo ở tư thế đứng thẳng không đi giầy dép, tư thế tự nhiên, đầu thẳng sao cho đuôi mắt và ống tai ngoài nằm trên một đường nằm ngang song song với mặt đất. Bốn điểm: chẩm, lưng, mông và gót chạm vào thước đo. Tính chỉ số BMI theo công thức:
Chỉ số BMI = [cân nặng (kg)]/[chiều cao (m)]2
Phân loại thừa cân và béo phì theo BMI của khu vực châu Á-Thái Bình Dương (2000) [1], [40], [48], [54] :
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Phân loại BMI (kg/m2)
Thiếu cân < 18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Thừa cân 23 - 24,9
Béo phì độ 1 25 - 29,9
Béo phì độ 2 30
+ VB được đo bằng dây do không giãn FIGURE FINDER, độ chính xác tính bằng mm. Đo ở eo bụng, là điểm giữa bờ dưới của mạng sườn và điểm trên mào chậu. Đối tượng đứng thẳng, tay buông thõng, ngực ưỡn, nhìn thẳng về phía trước và đo ở cuối thì thở ra.
+ Đo vòng mông ở mức nhô nhất phía sau mấu chuyển lớn xương đùi chiếu ngang gò mu. Nếu khó xác định, để đối tượng cử động khớp háng rồi sờ vào đầu mấu chuyển lớn để xác định điểm mấu chuyển. Khi đó, đối tượng đứng thẳng, cơ mông chùng, bỏ hết vật dụng trong túi quần để có thể đo chính xác từng mm.
+ Khi đo dây không bị xoắn, bị lệch, thước phải nằm vuông góc với trục của thân (nghĩa là nằm song song với mặt đất).
+ Tính chỉ số WHR: WHR = VB/vòng mông.
Theo tiêu chuẩn WHO áp dụng cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương (2000): BMI ≥ 23 kg/m2
được gọi là thừa cân và béo; VB tăng khi ≥ 90 cm ở nam giới, ≥ 80 cm ở nữ giới hoặc WHR tăng khi ≥ 0,9 ở nam giới, ≥ 0,85 ở nữ giới được gọi là béo bụng [1], [40], [54].
2.5.3. Xét nghiệm sinh hóa:
* Định lượng nồng độ glucose, TC, LDL-C, HDL-C, TG, ure và creatinin máu lúc đói:
Định lượng nồng độ glucose, TC, LDL-C, HDL-C và TG máu lúc đói được tiến hành tại khoa Hóa sinh - Bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh Phú Thọ
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
bằng phương pháp enzyme trên máy hoá sinh bán tự động của Hoa Kỳ. Các mẫu xét nghiệm được lấy máu tĩnh mạch lúc đói vào buổi sáng (qua 1 đêm không ăn cách xa bữa ăn ít nhất 8 giờ).
* Chẩn đoán ĐTĐ týp 2: dựa theo tiêu chuẩn của WHO (1999) [1]. - Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/L kết hợp với các triệu chứng của tăng đường huyết.
- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Glucose máu tại thời điểm 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/L. * Chẩn đoán RLLP máu: dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO/ISH năm 1999, khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam giai đoạn 2006-2010 [12] khi có rối loạn một trong những thành phần lipid cơ bản như:
- TC ≥ 5,2mmol/l. - TG ≥ 2,3 mmol/l. - HDL-C ≤ 0,9 mmol/l. - LDL-C ≥ 3,4 mmol/l.
* Xét nghiệm nước tiểu tìm protein niệu: nước tiểu được lấy vào buổi sáng sớm, đi tiểu phần đầu bãi bỏ đi, rồi hứng vào ống nghiệm 10ml nước tiểu và gửi đi xét nghiệm tại khoa Hóa sinh.
- Tiến hành:
+ Lấy 10ml nước tiểu đem li tâm hoặc để lắng 10 phút.
+ Lấy 2,5ml nước tiểu sau khi đã ly tâm cho vào ống nghiệm rồi cho tiếp 7,5ml axit sulfosalisilic 3% lắc đều.
- Đánh giá kết quả:
+ Màu trắng khói thuốc lá: có vết protein niệu.
+ Có tủa: có protein niệu (tùy theo mức độ của kết tủa để đánh giá protein niệu ít hay nhiều):
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Có tủa vẩn đục: (++). Có tủa đậm: (+++). Có tủa đặc: (++++).
Chẩn đoán tổn thương thận khi protein niệu: (+).
2.5.4. Chẩn đoán HCCH ở bệnh nhân THA:
Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH của IDF áp dụng cho khu vực châu Á-Thái Bình Dương (2005)[54] bệnh nhân có THA kèm theo có:
+ Tiêu chuẩn chính: tăng VB (≥ 90 cm ở nam, ≥ 80 cm ở nữ).
+ Tiêu chuẩn phụ: kết hợp với 1 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây:
1.Tăng TG (≥ 1,7 mmol/L), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu.
2.Giảm HDL-C (≤ 1,03 mmol/L ở nam và ≤ 1,29 mmol/L ở nữ)), hoặc tiền sử đã điều trị RLLP máu.
3.RLGMLĐ (glucose ≥ 5,6 mmol/L hoặc giảm dung nạp glucose), hoặc tiền sử có ĐTĐ týp 2.
2.5.5. Làm điện tim
- Ghi trên 12 chuyển đạo thông dụng, 3 chuyển đạo mẫu (DI, DII, DIII), 3 chuyển đạo đơn cực chi (aVR, aVL, aVF), 6 chuyển đạo trước tim (V1, V2, V3, V4, V5, V6).
- Máy chạy tốc độ 25 mm/s, test mV là biên độ N (10 mm/V) hoặc N/2 khi biên độ vượt quá giới hạn.
- Đọc kết quả điện tâm đồ: do bác sỹ chuyên khoa tim mạch, Bệnh viện Đa khoa khu vực Phú Thọ thực hiện. Dùng thước đo tần số, compa 2 đầu nhọn để tính toán theo nguyên tắc chung.
- Xác định tần số tim, trục điện tim, góc anpha, các sóng điện tim, đoạn ST, sóng T, tình trạng dầy thất, block nhánh, LNT...
- Chẩn đoán dầy thất trái trên điện tim dựa vào chỉ số Sokolow - Lyon: SV1 + RV5/RV6 > 35 mm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
- Tình trạng TMCT. - Xác định NMCT:
+ Dấu hiệu “trực tiếp”: sóng Q hoặc QS, ST chênh lên, T (-) + Dấu hiệu “gián tiếp”: ST chênh xuống, T (+).
+ Xác định vị trí của NMCT trên điện tâm đồ: trước bên, trước vách, trước vách rộng, sau dưới, dưới nội tâm mạc [3], [20].
2.5.6. Tìm tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân THA: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Tổn thương tim:
Dựa vào điện tim như: LNT, dày thất trái (Sokolow-Lyon: SV1 + RV5/RV6 > 35 mm), TMCT, NMCT [20].
Đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV 10 năm tới theo thang điểm Framingham: dựa vào 5 yếu tố (tuổi, mức HDL-C, CT, HTL, trị số HATT) để tính nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm tới là bao nhiêu phần trăm [12], [30], [39], [80] (Phụ lục 1). Từ đó, đánh giá mức độ nguy cơ bệnh ĐMV như sau:
Nguy cơ rất cao ≥ 30%. Nguy cơ cao 20 - 29%. Nguy cơ trung bình 10 - 19%.
Nguy cơ thấp < 10%.
* Tổn thương não [12]:
Tiền sử ĐQN hoặc cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
Triệu chứng: đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ… hoặc khám thấy liệt ½ người, liệt trung ương dây thần kinh VII, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cơ vòng, thất điều…
Có thể được chụp CT hoặc MRI để chẩn đoán xác định.
* Tổn thương thận: chẩn đoán tổn thương thận khi nồng độ creatinin ≥ 130 µmol/L hoặc có protein niệu (+) trong nước tiểu [12], [33].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
2.6. Vật liệu nghiên cứu
- Cân TANITA của Nhật Bản, độ chính xác tính bằng 0,1kg, được kiểm tra độ chính xác của cân với một quả cân chuẩn (thường 2 lần trong ngày là đầu mỗi buổi đo).
- Thước đo chiều cao đứng nhân học Martin do Thuỵ Sỹ sản xuất.
- Thước dây nhựa không giãn FIGURE FINDER, độ chính xác tới 1mm và được đối chiếu chuẩn đúng với thước chuẩn kim loại Thuỵ Sỹ vào đầu mỗi buổi đo.
- Huyết áp kế cột thuỷ ngân LPK2 sản xuất tại Nhật Bản; băng cuốn dành cho người bình thường (chiều dài x chiều rộng: 12 x 26 cm) và người lớn quá khổ (chiều dài x chiều rộng: 12 x 40 cm).
- Máy điện tim 3 cần Fukuda 7102 của Nhật Bản, thước đọc điện tim, compa 2 đầu nhọn
- Máy xét nghiệm hoá sinh máu bán tự động của Hoa Kỳ tại khoa Hóa sinh - Bệnh viện đa khoa khu vực tỉnh Phú Thọ.
2.7. Xử lý số liệu
Số liệu thống kê được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 16.0 for Window.
Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (SD). So sánh các biến định lượng bằng kiểm định student t test không ghép cặp (unpaired student’s t - test).
So sánh hai tỷ lệ hay nhiều tỷ lệ bằng bằng thuật toán Chi - square test [kiểm định Chi bình phương (2
)]. Tính tỷ suất chênh OR (Odds ratio) giữa hai tỷ lệ.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung ở bệnh nhân tăng huyết áp
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân tăng huyết áp
Nhóm Độ tuổi Chung (n = 341) Nam (n = 170 ) Nữ (n = 171) pNam,nữ 40-49, n (%) 18 (5,3) 12 (7,1) 6 (3,5) > 0,05 50-59, n (%) 61 (17,9) 30 (17,6) 31 (18,1) > 0,05 60-69, n (%) 98 (28,7) 46 (27,1) 52 (30,4) > 0,05 70-79, n (%) 106 (31,1) 55 (32,4) 51 (29,8) > 0,05 ≥ 80, n (%) 58 (17,0) 27 (15,9) 31 (18,1) > 0,05 ± SD 68,0 ± 11,5 67,7 ± 11,8 68,3 ± 11,3 > 0,05 * Nhận xét:
-Tuổi trung bình là: 68,0 ± 11,5 (năm); không có sự khác biệt về tuổi giữa nam và nữ (p > 0,05). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
-Không có sự khác biệt về phân bố độ tuổi giữa nam và nữ (p > 0,05).
49,9 50,1
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân tăng huyết áp theo giới
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn
Bảng 3.2. Một số yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát
Các YTNC Số lƣợng (n) Tỷ lệ %
Uống rượu (nam) 61 17,9
HTL (nam) 49 14,4
Ăn mặn 48 14,1
Ít vận động 60 17,6
Ăn nhiều mỡ 78 22,9
Stress 34 10,0
* Nhận xét: tỷ lệ HTL và uống rượu chỉ có ở nam lần lượt là: 17,9% và 14,4%.
Bảng 3.3. Các chỉ số nhân trắc ở bệnh nhân tăng huyết áp
Nhóm Chỉ tiêu Chung (n = 341) Nam (n = 170 ) Nữ (n = 171) pNam, nữ BMI (kg/m2) Tăng BMI, n (%) 21,9 ± 2,9 131(38,4) 22,1 ± 3,1 64 (37,6) 21,7 ± 2,8 67 (39,2) > 0,05 > 0,05 VB (cm) Tăng VB, n (%) 82,9 ± 7,7 177 (51,9) 84,5 ± 8,3 60 (35,2) 81,3 ± 6,9 117 (68,4) < 0,001 < 0,001 WHR (mm) Tăng WHR, n (%) 0,94 ± 0,08 301 (88,3) 0,95 ± 0,09 138 (81,1) 0,94 ± 0,08 163 (95,3) > 0,05 < 0,001 * Nhận xét:
- Tỷ lệ tăng chỉ số BMI, VB và WHR ở bệnh nhân THA lần lượt là: 38,4%; 51,9% và 88,3%.
- Tỷ lệ tăng VB, WHR ở nữ (lần lượt là: 68,4% và 95,3%) cao hơn so