1.7.1. Nhiễm khuẩn hô hấp trong GPQ: Theo (Winberger S.E 2004) [79]
Nhiễm khuẩn hô hấp được coi là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây GPQ. Đáp ứng viêm của cơ thể trước tình trạng nhiễm khuẩn gây ra tổn thương biểu mô đường hô hấp và làm giảm thanh lọc nhầy nhung mao. Tiếp theo, sự tổn thương này sẽ dẫn đến tình trạng vi khuẩn dễ kết dính vào biểu mô, gây viêm thành PQ, dần dần làm cho PQ bị phá huỷ và bị giãn ra. Tình trạng ứ đọng dịch tiết trong lòng các PQ bị giãn lại là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn tồn tại và phát triển gây ra những đợt bội nhiễm tái phát nhiều lần làm nặng thêm tổn thương GPQ. Quá trình này tiếp diễn tạo vòng xoắn bệnh lý của GPQ.
Tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn chủ yếu do cơ chế bảo vệ của cơ thể bị suy giảm. Có một số nguyên nhân gây suy giảm cơ chế bảo vệ đó là:
- Tắc nghẽn PQ: vi khuẩn và các chất tiết không được thanh thải ra khỏi các đường thở bị tắc, bởi vậy sẽ phát triển nhiễm khuẩn tái diễn.
- Hội chứng rối loạn vận động nhung mao nguyên phát dẫn đến sự phối hợp vận động và hoạt động đẩy về phía trước của nhung mao bị giảm và
thanh thải vi khuẩn cũng bị suy giảm theo. Hậu quả là nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và dưới tái diễn.
- Xơ hoá kén: các chất tiết bám chặt trong lòng PQ kết hợp sự thanh thải vi khuẩn bị giảm, dẫn tới nhiễm nhiều loại vi khuẩn hoặc vi khuẩn sống cộng sinh, đặc biệt là P.aeruginosa, S.aureus, H. influenzae, Escherichia Coli và Burkholderia cepacia.
- Các nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch và giảm gammaglobulin miễn dịch cũng là nguyên nhân gây nhiễm trùng cơ hội nói chung và nhiễm trùng hô hấp nói riêng [79].
1.7.2. Đường vào phổi của vi khuẩn [44], [75]
- Theo đường hô hấp: các vi khuẩn bình thường cư trú ở vùng hầu họng.
Trong điều kiện thuận lợi, chúng được hít vào đường thở. Khi ho, hắt hơi các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh mất nước, trở thành các hạt nhỏ có đường kính 1- 2mm, khi người lành cũng như bệnh nhân hít phải những hạt này, vi khuẩn nhanh chóng lọt sâu vào các PQ, tiểu PQ tận - phế nang.
- Theo đường máu: thường xuất hiện sau nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn.
- Theo đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. seudomonas, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi.
1.7.3. Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Có nhiều loại vi khuẩn có thể gây nhiễm trùng đường hô hấp. Tuy nhiên theo Fang và CS (1990) thấy rằng vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, đứng hàng thứ hai là virus và Hemophilus influenzae, tiếp theo là các vi khuẩn thuộc nhóm vi khuẩn Gram (-) và các vi khuẩn gây bệnh không điển hình [51]. Cũng theo tác giả vi khuẩn có khả năng gây bệnh phân lập được từ bệnh phẩm hô hấp thấy có họ vi khuẩn đường ruột
E. sakarakii). Giống Klebsiella gồm 7 loài, trong đó K. pneumoniae là loài hay gây viêm phổi nhất [42], [78].
- Họ P.seudomonas như P. aeruginosa gây nên viêm phổi gặp với tỉ lệ 6 - 11% trong các viêm phổi Gram âm.
- Streptococcus pneumoniae cũng là loài vi khuẩn gây viêm phổi tương đối phổ biến, đặc biệt vào mùa đông xuân [8].
- Staphylococcus aureus, là vi khuẩn Gram (+) có khả năng gây nhiều loại bệnh khác nhau, trong đó có viêm phổi nhưng hiếm gặp hơn. Viêm phổi do tụ cầu có tỷ lệ tử vong cao [8].
- Ở Việt Nam, Mycobacterium tuberculosis là một nguyên nhân gây nhiễm trùng hô hấp thường gặp. Các vi khuẩn Mycobacterium không điển hình cũng nuôi cấy được ở bệnh nhân GPQ.
- Mycoplasma và nấm là những nguyên nhân hiếm gặp ở bệnh nhân GPQ.
1.7.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm
Nhiễm khuẩn PQ thường xảy ra ở bệnh nhân GPQ và gây nên các đợt bùng phát của bệnh. Việc phân lập vi khuẩn gây bệnh là rất có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Tuy nhiên việc phân lập vi khuẩn phụ thuộc nhiều vào phương pháp lấy bệnh phẩm. Để tìm hiểu nguyên nhân nhiễm khuẩn tốt nhất là lấy được chất tiết từ vị trí phổi - phế quản bị viêm. Có nhiều phương pháp lấy bệnh phẩm như sau [43].
* Lấy đờm:
Là biện pháp đơn giản, không gây chấn thương cho người bệnh, dễ lấy, có thể lấy nhiều lần xét nghiệm. Đánh giá đờm ngay sau khi lấy bệnh phẩm, phân loại sơ bộ: nước bọt, chất nhầy, nhầy mủ, mủ, máu (hoặc mủ lẫn máu).
Mẫu đờm lấy được soi trực tiếp và nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh. Chỉ nuôi cấy phân lập vi khuẩn khi mẫu đờm là mủ hoặc nhầy mủ. Nếu bệnh nhân khó khạc
đờm có thể cho bệnh nhân khí dung nước muối ưu trương 3% để kích thích bệnh nhân ho khạc.
* Nội soi PQ lấy bệnh phẩm:
Thường áp dụng 2 phương pháp:
- Chải PQ lấy bệnh phẩm: phương này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, phản ánh đúng vi khuẩn gây bệnh. Nhưng nhược điểm là đòi hỏi trang bị đắt tiền, khó áp dụng khi bệnh nhân đang khó thở, suy hô hấp.
- Rửa PQ qua nội soi PQ có bảo vệ: là phương pháp lấy bệnh phẩm ở đường hô hấp dưới bằng cách bơm dung dịch huyết thanh mặn 0,9% vào PQ cần rửa sau đó hút ra. Dịch thu được chứa các thành phần như tế bào, vi khuẩn, các chất sinh hoá (Protein, Lipid…) [18], [23].
Kỹ thuật này ban đầu được áp dụng với mục đích điều trị, việc ứng dụng với mục đích chẩn đoán được Reynods H và NeWball H.H thực hiện vào năm 1979, được áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thập kỷ 80. Rửa PQ - phế nang là phương pháp chẩn đoán các bệnh phổi kẽ, nhiễm khuẩn cơ hội, ung thư PQ khi rửa với thể tích lớn mẫu tế bào và dịch là của phế nang. Phương pháp này lấy được bệnh phẩm tin cậy để phân lập vi khuẩn.
*. Chọc hút qua khí quản lấy bệnh phẩm:
Là phương pháp lấy bệnh phẩm xâm nhập tránh bội nhiễm vi khuẩn ở miệng họng. Chọc qua màng nhẫn giáp, luồn catheter vào sâu trong khí quản, hút chất tiết ở đường hô hấp dưới. Phương pháp này ra đời từ 1958 do Peroca D.V sáng tạo và áp dụng đầu tiên. Đến năm 1986 được Tổ chức Y tế thế giới công nhận là phương pháp tin cậy.
Gần đây nhiều tác giả cũng thấy phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Nếu nhiễm khuẩn phổi do vi khuẩn, tiến hành kỹ thuật chọc hút qua khí quản trước khi dùng kháng sinh thì tỷ lệ âm tính giả là rất ít (1%).
Nuôi cấy, định lượng vi khuẩn: khi số lượng vi khuẩn > 107 vi khuẩn/ml thì có thể kết luận đó là vi khuẩn gây bệnh [8].