1.5. ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT MÃN KINH
1.5.5. CÁC PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT MÃN KINH
Cục quản lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã lưu ý các thuật ngữ để mô tả chế độ điều trị nội tiết mãn kinh. Thuật ngữ "thay thế" được bỏ đi khỏi cụm từ "liệu pháp nội tiết thay thế". Thay vào đó, phương pháp điều trị bằng cách chỉ dùng estrogen đơn độc sẽ được gọi là liệu pháp estrogen, hoặc ET (Estrogen Therapy), và liệu pháp dùng estrogen/progestin hay estrogen/progesterone được gọi là liệu pháp nội tiết hoặc HT (Hormone Therapy) hay liệu pháp nội tiết mãn kinh (MHT - menopausal hormone therapy)[65].
1.5.5.1. ẹieàu trũ theo chu kyứ
ESTROGEN PHỐI HỢP PROGESTIN THEO CHU KỲ
Khoảng cách 7 ngày không dùng thuốc gây chảy máu, có thể giúp ngăn ngừa sự phát triển quá mức của nội mạc tử cung. Với chế độ LPNTTT này, chảy máu theo chu kỳ do ngưng thuốc có thể xảy ra đến 80% phụ nữ được điều trị.
Hình 1.4. Phác đồ phối hợp estrogen và progesterone theo chu kì. “Nguồn:
M.I. Whitehead, 2005” [46]
ESTROGEN LIÊN TỤC PHỐI HỢP PROGESTIN THEO CHU KỲ Estrogen được cho 28-30 ngày mỗi tháng không nghỉ, prosgetin được bổ sung vào ngày 19 đến 30 (12 ngày) hoặc ngày 17 đến 30 (14 ngày).
Hình 1.5. Phác đồ dùng estrogen liên tục phối hợp progesterone theo chu kì. “Nguoàn: M.I. Whitehead, 2005” [46]
1.5.5.2. ẹieàu trũ lieõn tuùc
PHỐI HỢP ESTROGEN VÀ PROGESTIN DÙNG LIÊN TỤC Liệu pháp kết hợp estrogen và progestin dùng liên tục để tránh chảy máu do ngưng thuốc và do đó làm tăng sự tuân thủ của bệnh nhân. Chế độ điều trị LPNTTT này có hiệu quả đối với bệnh nhân hậu mãnkinh và có rất ít tác dụng chuyển hóa lên lipid có lợi bảo vệ tim (HDL) tạo ra do estrogen đơn độc[48]
21 ngày
Estrogen Progesteron
12 ngày
Progesteron Estrogen
12-14 ngày 28-30 ngày
Hình 1.6. Phác đồ phối hợp estrogen và progestin dùng liên tục.
“Nguoàn: M.I. Whitehead, 2005” [46].
Liệu pháp phối hợp estrogen-progestin liên tục được ưa dùng do các thuận lợi sau:
Giảm tần suất xuất huyết tử cung và nhẹ hơn khi xảy ra.
Tăng tần suất vô kinh 6 – 12 tháng sau khi khởi đầu điều trị.
Tăng tỉ lệ teo nội mạc tử cung và do đó làm giảm nguy cơ tăng sinh và ung thư nội mạc tử cung.
ESTROGEN ĐƠN ĐỘC LIÊN TỤC Lịch sử
Những năm thập niên 1920, các nhà lâm sàng đã nghĩ rằng tình trạng mãn kinh có liên quan đến việc giảm estrogen của buồng trứng.
Nghiên cứu đầu tiên để mô tả việc điều trị bằng liệu pháp estrogen có thể thay đổi một số triệu chứng mãn kinh được thực hiện vào năm 1940.
Khoảng năm 1960-1970, người ta nhận thấy điều trị estrogen có thể giảm nguy cơ loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh.Vào năm 1975, ET được ghi nhận là có liên quan đến gia tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Ngày
Progesteron Estrogen
28 ngày
nay, phác đồ này được chỉ định ở các phụ nữ đã cắt tử cung (toàn phần hoặc bán phần).
Có 3 loại estrogen dùng trong điều trị nội tiết:
Estrogen tự nhiên: loại này giống với estrogen trong cơ thể, gồm: β-estradiol và estrone
Estrogen liên hợp (Conjugated estrogens): kết hợp của nhiều loại estrogen khác nhau, bao gồm β-estradiol và estrone
Estrogen tổng hợp (Synthetic estrogens): được tạo ra để hoạt động hiệu quả trên thụ thể estrogens, gồm: ethinyl estradiol và diethyl-stilbestrol
Trong phác đồ estrogen đơn độc, estrogen được cho liên tục không có bổ sung bất cứ progestin nào. Chế độ này chỉ dành cho phụ nữ không còn tử cung.
Hình 1.7.Phác đồ estrogen đơn độc liên tục.“Nguồn: M.I. Whitehead, 2005” [46]
Ngoài việc không cần thiết bảo vệ tử cung chống lại estrogenđơn độc, một lý do để không cho progestin là mối lo progestin có thể làm giảm các lipid bảo vệ tim nhờ estrogen. Progestin không được tán thành dùng cho phụ nữ không còn tử cung.
Estrogen
Các thuận lợi và bất lợi của phác đồ estrogen đơn độc
Thuận lợi: phòng ngừa loãng xương, giảm rối loạn TMK, giảm LDL cholesterol, tăng HDL cholesterol có lợi tim, giảm nguy cơ bệnh mạch vành, phòng ngừa giảm trí nhớ.
Bất lợi: tăng nguy cơ thuyên tắc mạch, tăng nguy cơ bệnh túi mật, tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và ung thư vú khi dùng trên 5 năm. Một số tác dụng không mong muốn của LPNTTT estrogen đơn độc: căng vú, phù, buồn nôn, chuột rút, nhức đầu. estrogen có thể gây tăng huyết áp trong một số hiếm trường hợp.
1.5.5.3. Điều trị chu kì dài
Hình 1.8. Phác đồ dùng estrogen liên tục phối hợp progesterone theo chu kì dài. “Nguồn: M.I. Whitehead, 2005” [46]
Estrogen được dùng liên tục còn progesteron được cho trong từng khoảng 12 ngày mỗi 3 tháng dựa vào lịch. Với phác đồ này, tỉ lệ ra huyết bất thường giảm. Tuy nhiên, dữ liệu về tính an toàn của phác đồ này còn chưa rõ.
nn
nn gà y
12 ngày
Estrogen Progesteron
n n
n n g à y
12 ngày
Estrogen Progesteron
Estrogen Progesteron
nn
nn gà y
12 ngày
Estrogen Progesteron
12 ngày 12 ngày
n n
n n g à y
12 ngày
Estrogen Progesteron
Sơ đồ tiếp cận điều trị nội tiết mãn kinh
Sơ đồ 1.1.Hướng dẫn tiếp cận điều trị phụ nữ mãn kinh. “Nguồn:
American Association of Clinical Endocrinologists,2006”[12]
1.5.5.4. Điều trị nội tiết ngừa thai Chổ ủũnh[28]
- Phụ nữ trong giai đoạn tiền mãn kinh, sau khi mất kinh dưới 12 tháng.
- Phụ nữ dưới 50 tuổi có thể dùng thuốc ngừa thai an toàn trong vòng 24 tháng sau khi mất kinh.
- Phụ nữ suy buồng trứng sớm và không muốn có thai.
Phối hợp E+P duứng lieõn tuùc Theo dõi mỗi 2 năm
Estrogen đơn độc
liên tục Phối hợp E+P theo chu kì
Phụ nữ còn tử cung và mãn kinh trên 2 năm Phụ nữ đã cắt tử cung Phụ nữ còn tử cung và
mãn kinh dưới 2 năm
Kiểm tra xét nghiệm cận lâm sàng trước điều trị Có chỉđịnh dùng LPNTTT mãn kinh
và quyết định dùng LPNTTT mãn kinh
Hỏi bệnh kiểm tra có chống chỉ định?
Bắt đầu LPNTTT mãn kinh
1.5.5.5. Điều trị nội tiết gonadomimetic
Tibolone là chất tiêu biểu trong phác đồ này. Tibolone là một hợp chất có khả năng chuyển hóa thành ba chất chuyển hóa có các hoạt tính estrogen, progestogen và androgen. Hai phác đồ dùng gonadomimetic và phối hợp estrogen, progestin dùng liên tục không thích hợp cho phụ nữ trong giai đoạn tiền mãn kinh do làm gián đoạn chức năng buồng trứng và xuất huyết tử cung bất thường.
1.5.5.6. Điều trị nội tiết SERMs
Các chất thuộc nhóm này có khả năng tác dụng chọn lọc trên các thụ thể cơ quan. Tamoxifen và một số kháng estrogen khác như raloxifen được xếp vào các nhóm này.
Ưu điểm: Các dữ kiện gần đây cho thấy các chất thuộc nhóm này có khả năng làm giảm nguy cơ ung thư vú và ung thư nội mạc tử cung[29]. ACOG khuyến cáo dùng Raloxifen để phòng loãng xương ở phụ nữ có nguy cơ loãng xương và dùng phòng ngừa gãy xương ở phụ nữ loãng xương.SERMs không liên quan với nguy cơ đột quỵ.
Bất lợi: Thuốc có tác dụng không mong muốn là gây bốc hỏa, tim đập nhanh, khô âm đạo, thuốc không có tác dụng điều trị các rối loạn cấp tính của giai đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh. Thuốc nhóm này có thể kê toa cho các phụ nữ mãn kinh không có triệu chứng và có yếu tố nguy cơ cao của ung thư vú với tác dụng phòng ngừa ung thư vú. Thuốc có thể dùng cho phụ nữ còn tử cung hoặc đã cắt tử cung.