4.2. HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI TIẾT TRÊN PHỤ NỮ MÃN KINH SAU PHẪU THUẬT
4.2.2. Đối với triệu chứng tâm lí
Tỉ lệ cải thiện triệu chứng tâm lí tương đối tốt. Tỉ lệ triệu chứng phiền muộn mức độ trung bình- nặng trước và sau điều trị là 35,2% còn 7,6%, triệu chứng cáu gắt 41,2% còn 6%, triệu chứng mệt mỏi 61,2% - 8%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Bomba. DA về hiệu quả estrogen liên hợp đường uống trên phụ nữ mãn kinh nhân tạo, bệnh nhân được cho dùng mỗi ngày 1 viên Premarin 0,625mg, bắt đầu từ sau mổ 2-3 ngày[21].
Tuy nhiên, rối loạn tâm lí ở bệnh nhân mãn kinh do phẫu thuật sau thời gian 1 tháng còn có thể phụ thuộc nhiều yếu tố khác: có thể do thiếu nội tiếtestrogen hoặc do stress, do chưa phục hồi sau cuộc mổ. Do đó, khi xét đến đáp ứng của triệu chứng tâm lí cũng cần cân nhắc đến các yếu tố này. Theo quan điểm từ một thử nghiệm điều trị LPNTTT[46], việc phân biệt điều này có thể dựa vào việc điều trị thử; với liệu pháp nội tiết trong 3 tháng có thể làm giảm các triệu chứng do thiếu hụt nội tiết một cách nhanh chóng, triệu chứng không giảm có thể do những nguyên nhân do môi trường, sự kiện khách quan bên ngoài xã hội…
Nghiên cứu của WHI cho thấy không cải thiện các triệu chứng trầm cảm, buồn phiền sau điều trị CEE 1 năm, tuy nhiên nghiên cứu này tiến hành trên đối tượng phụ nữ tuổi cao (50-79 tuổi) sau cắt hai buồng trứng nhiều năm, khi mà triệu chứng đã ổn định hoặc giảm[24]. Nghiên cứu của
WHI cũng tương tự như nghiên cứu của Kritz-Silverstein. D trên 801 phụ nữ 50-96 tuổi mãn kinh do phẫu thuật cho thấy sử dụng nội tiết có ảnh hưởng không đáng kể trên các triệu chứng tâm lí[42]. Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy một lần nữa khẳng định vai trò của việc khởi đầu điều trị sớm sau khi thiếu hụt nội tiết. Nghiên cứu của Sherwin [14]
cho thấy thời gian khởi đầu điều trị nội tiết mãn kinh càng sớm thì càng có nhiều cơ hội giảm thiểu các triệu chứng tâm lí, thời điểm khởi đầu có thể ngay sau phẫu thuật cắt hai buồng trứng hoặc sớm khi có rối loạn mãn kinh đối với mãn kinh tự nhiên. Nếu bắt đầu trễ thì lợi ích không đáng kể.
Kết quả cho thấy điều trị estrogen có vai trò trong các rối loạn tâm lí, đặc biệt giai đoạn tiền mãn kinh, hậu mãn kinh do thay đổi thiếu hụt nội tiết. Điều này có thể được giải thích dựa trên nội tiết sinh dục khác nhau trên giới tính nên tâm lí của nam giới và nữ khác nhau sau tuổi dậy thì. Trong một cá thể thì ở phụ nữ cũng trải qua các thời kì khác nhau khi có sự thay đổi nội tiết: hậu sản, tiền mãn kinh, đặc biệt là mãn kinh sau phẫu thuật. Trong một chu kì kinh nguyệt, tâm lí của người phụ nữ cũng thay đổi theo chu kì, có những giai đoạn như tiền kinh nguyệt hoặc trong giai đoạn kinh nguyệt người phụ nữ trở nên cáu gắt hay buồn phiền hơn.
Do đó, nội tiết sinh dục thay đổi hay thiếu hụt có ảnh hưởng trên tâm tính của người phụ nữ.
Kết quả của nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Baksu.A tiến hành nghiên cứu can thiệp khảo sát trên 75 phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật phân bố ngẫu nhiên vào dùng nội tiết 6 tháng so với
giả dược cho thấy chỉ số điểm đánh giá triệu chứng lo lắng và trầm cảm cải thiện tốt sau thời gian dùng thuốc, trong nhóm giả dược không có sự thay đổi triệu chứng[17]. Kết quả cũng tương tự như trong một nghiên cứu cho thấy điều trị estrogen làm giảm triệu chứng lo lắng[62].
Khi xét về sự thay đổi triệu chứng tâm lí sau thời gian điều trị, tần số giảm triệu chứng sau thời gian điều trị nội tiết là: 81,6%, 88,4% và 90% lần lượt đối với rối loạn phiền muộn, cáu gắt, mệt mỏi. Điều này cho thấy các rối loạn tâm lí có đáp ứng chậm hơn so với rối loạn vận mạch.Rối loạn mệt mỏi có đáp ứng tốt sau thời gian điều trị. Đối với đối tượng không có triệu chứng tâm lí ban đầu, lần lượt có 12, 6 và 4 đối tượng có rối loạn phiền muộn, cáu gắt, mệt mỏi sau thời gian điều trị, tuy nhiên đa số đối tượng này chỉ biểu hiện ở mức độ từ không có sang mức độ nhẹ, điều này có lẽ một phần là do diễn tiến của sự mất nội tiết và điều trị nội tiết góp phần làm giảm sự diễn tiến các khó chịu sang mức độ nặng hơn.
Các triệu chứng phiền muộn, cáu gắt, mệt mỏi có tỉ lệ giảm dần sau thời gian điều trị nội tiết 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng.Các triệu chứng trong nhóm này có xu hướng giảm đồng đều nhau và có hiệu quả chậm hơn nhóm triệu chứng bốc hỏa. Tỉ lệ triệu chứng mệt mỏi mức độ trung bình nặng từ 61,2% giảm còn 50% sau 1 tháng điều trị, các triệu chứng khác bao gồm phiền muộn và cáu gắt cũng có tỉ lệ giảm nhẹ sau thời gian điều trị 1 tháng, lần lượt từ 35,2 và 41,2% còn khoảng 30% sau mổ.Sau thời gian 3 tháng, các triệu chứng có tỉ lệ giảm tương đối rõ rệt, còn khoảng 15-20% triệu chứng thuộc nhóm trung bình nặng.
Nghiên cứu củaRohl J trên phụ nữ mãn kinh cho kết quả tương tự, khi dùng CEE và progesteron cho thấy triệu chứng vận mạch giảm sau 1 tháng còn triệu chứng lo âu, rối loạn giấc ngủ và buồn phiền giảm sau thời gian 3 tháng[57] .
Điều này có thể được lí giải là do các triệu chứng tâm lí có thể làhậu quả thứ phát sau các rối loạn vận mạch, do đó các triệu chứng trong nhóm rối loạn tâm lí thường có xu hướng xuất hiện sau rối loạn vận mạch. Các rối loạn bốc hỏa và đổ mồ hôi đêm thường làm người phụ nữ mất ngủ kéo dài và sau đó là dẫn đến trạng thái cáu gắt, bồn chồn… Khi cải thiện với điều trị nội tiết thì sự cải thiện này cũng có tính chất bắc cầu, nối tiếp sau sự cải thiện của triệu chứng bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm.
Trung vị của điểm số khó chịu về tâm lí cũng được cải thiện, cả ba triệu chứng phiền muộn, cáu gắt và mệt mỏi đều có sự giảm về mức độ khó chịu (trung vị trước và sau điều trị là 2 hoặc 3 1). Trung vị của sự khác biệt điểm số khó chịu các triệu chứng phiền muộn, cáu gắt và mệt mỏi là -1; -1; -1,5, điều này cho thấy các triệu chứng có đáp ứng tốt với điều trị nội tiết về tỉ lệ không còn triệu chứng và cả độ nặng của triệu chứng. Kết quả này cũng phù hợp với một nghiên cứu trên nhóm phụ nữ điều trị estrogen đơn thuần có sự thuyên giảm triệu chứng có ý nghĩa sau thời gian 6 tháng điều trị, và sự thuyên giảm tiếp tục khi với phác đồ điều trị 12 tháng[57]. Nghiên cứu của tác giả S Carranza-Lira trên hai nhóm có dùng CEE 0,625mg và nhóm dùng giả dược cho thấy có sự cải thiện tốt về điểm số tâm lí sau phác đồ điều trị 6 tháng[58].
4.2.3. Nhu cầu điều trị LPNTTT mãn kinh đối với phụ nữ mãn kinh sau phẫu thuật
Các phụ nữ trong mẫu nghiên cứu đều là các phụ nữ chưa có rối loạn mãn kinh trước khi cắt hai buồng trứng, các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được đánh giá sàng lọc bằng bảng kiểm trước khi chọn vào mẫu nghiên cứu. Trong mẫu có 1 đối tượng 55 tuổi chưa mãn kinh trước mổ, chiếm tỉ lệ 0,4% mẫu nghiên cứu, tuy số đối tượng này chiếm tỉ lệ ít nhưng vẫn có ý nghĩa vì mang đặc điểm riêng và vẫn có chỉ định ủieàu trũ LPNTTT.
Các chỉ định điều trị dựa trên mức độ rối loạn của các triệu chứng rối loạn vận mạch và tâm lí.Như trong phần tổng quan đã nêu, phụ nữ mãn kinh sau cắt hai buồng trứng là đối tượng bị ảnh hưởng nặng nề nhất và triệu chứng xảy ra sớm hơn các phụ nữ mãn kinh tự nhiên.
Tác giả Bhattachar ya S. M [20]năm 2009 nghiên cứu trên 2 nhóm mãn kinh tự nhiên và mãn kinh do phẫu thuật cách 12 tháng, có 32 phụ nữ trong mỗi nhóm, chất lượng cuộc sống được đánh giá bằng MRS. Kết quả cho thấy nhóm phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật có mức độtriệu chứng nặng hơn nhóm mãn kinh tự nhiên (P<0,0001) ở nhóm triệu chứng tâm lí, vận mạch.
Với kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ rối loạn vận mạch mức độ trung bình nặng ở thời điểm sau mổ cắt hai buồng trứng một tháng là: bốc hỏa: 78,8%; đổ mồ hôi đêm: 62,4%; hồi hộp: 41,2%; rối loạn giấc ngủ là 27,2%. Kết quả này cho thấy mức độ rối loạn cao hơn
kết quả của nghiên cứu năm 2003 của tác giả [7] về tỉ lệ rối loạn mãn kinh trong các nhóm tuổi mãn kinh. Khi so sánh với kết quả các nghiên cứu trong nước, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Lan Phương[3] cho thấy tỉ lệ bốc hỏa ở giai đoạn tiền mãn kinh là 44,8%; tỉ lệ đổ mồ hôi đêm là 23,5% và 43,8% ở triệu chứng rối loạn giấc ngủ. Kết quả này cho thấy triệu chứng xảy ra tương đối sớm và nặng ở đối tượng phụ nữ mãn kinh do cắt hai buồng trứng. Tuy nhiên, tỉ lệ rối loạn mãn kinh của nghiên cứu này chỉ xét trong nhóm đối tượng được chọn vào nghiên cứu, vì nghiên cứu chỉ chọn những phụ nữ có bất kì triệu chứng nào từ mức độ trung bình trở lên. Nghiên cứu của tác giả Ozdemir năm 2009[50] trên 94 phụ nữ mãn kinh do phẫu thuật và 95 phụ nữ mãn kinh tự nhiên trên 40 tuổi cho thấy các rối loạn mãn kinh bao gồm bốc hỏa, đổ mồ hôi, giảm trí nhớ xảy ra nặng hơn ở nhóm mãn kinh do phẫu thuật (p<0,05).
Điều này cho thấy hậu quả rõ ràng của việc mất nội tiết đột ngột do cuộc mổ cắt hai buồng trứng, vì vậy các nghiên cứu ngày nay khuyến cáo rằng cần cân nhắc khi quyết định cắt hai buồng trứng của bệnh nhân nếu người đó chưa vào giai đoạn mãn kinh[33]. Cắt hai buồng trứng ở phụ nữ khi chưa mãn kinh sẽ dẫn đến việc mất nội tiết tự nhiên đột ngột ở cả hai nguồn estrogen từ buồng trứng và estrogen từ sự chuyển hóa của androgen, điều này dẫn đến sự xuất hiện các triệu chứng vận mạch xuất hiện với xuất độ cao hơn so với mãn kinh tự nhiên.