1.3.1.1. Thực trạng kê đơn thuốc trên thế giới
Về tuân thủ quy định hành chính: Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy, tình trạng bác sĩ không thực hiện đúng các quy chế hành chính trong đơn thuốc gây khó khăn cho việc sử dụng và tuân thủ điều trị của bệnh nhân, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Các nội dung cần thiết trong đơn được ghi chép không đầy đủ hoặc cẩu thả, khó đọc. Một nghiên cứu cắt ngang ở Peshawar, Parkisan trên 1.097 đơn thuốc với 3.640 loại thuốc cho thấy: Không có đơn thuốc nào ghi đầy đủ các thông tin cơ bản, 58,5% đơn thuốc khó đọc, 98,2% đơn thuốc không có chữ ký của bác sĩ, 78% đơn thuốc không có chẩn đoán hoặc chỉ đề cập đến triệu chứng [42].
Về thực trạng kê đơn: Tình trạng kê đơn bất hợp lý cũng đang phổ biến tại nhiều quốc gia với các vấn đề nhƣ: Lạm dụng kháng sinh, lạm dụng thuốc tiêm trong khi dạng thuốc uống vẫn đạt đƣợc hiệu quả điều trị…Một nghiên cứu tại thủ đô Manila (Philippin) cho thấy việc mua kháng sinh không có đơn thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những trường hợp mua kháng sinh chỉ với mục đích “phòng ngừa” bệnh tật [39]. Tại Mỹ ƣớc tính chi phí hàng năm do kháng kháng sinh là từ 4.000-5.000 triệu USD, chi phí này ở châu Âu là 9.000 triệu USD [36]. Kết quả nghiên cứu của bệnh viện thuộc trường Đại học Y Hawassa (phía nam Ethiopia) cho thấy 98,7% số thuốc đƣợc kê đơn là thuốc generic, 96,6% là thuốc trong DMTTY. Tuy nhiên trong nghiên cứu này, tỷ lệ đơn kê kháng sinh và thuốc tiêm ở mức khá cao, tương ứng là 58,1% và 31,2% [33].
1.3.1.2. Thực trạng kê đơn thuốc tại Việt Nam
Ở nước ta, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu tiến hành đánh giá về thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú.
Về tuân thủ quy định hành chính: Các nghiên cứu cho thấy việc thực hiện nội dung này ngày càng có những chuyển biến tích cực theo thời gian. Nghiên
cứu năm 2014 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội, tỷ lệ ghi tên thuốc, ghi thời điểm dùng thuốc chưa đúng quy định chiếm 20,3%, sai sót trong cách ghi hướng dẫn sử dụng thuốc là 23,8%. Ngoài ra còn có tình trạng kê thực phẩm chức năng, các sản phẩm không phải là thuốc trong đơn [23]. Khảo sát 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình năm 2014 thì tất cả đơn thuốc đều đƣợc kê đúng mẫu theo quy định nhƣng 100% đơn thuốc thiếu địa chỉ của bệnh nhân [26]. Tuy nhiên, các nghiên cứu từ năm 2016 trở lại đây cho thấy tỷ lệ sai sót liên quan đến thủ tục hành chính của đơn giảm đáng kể. Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2016, 100% đơn thuốc BHYT ngoại trú chấp hành tốt quy định ghi thông tin bệnh nhân, thông tin người kê đơn; 100%
đơn thuốc ghi đầy đủ liều dùng mỗi ngày; 97,75% đơn thuốc ghi đầy đủ liều dùng mỗi lần; 92,50% đơn thuốc ghi đầy đủ đường dùng thuốc [22]. Tương tự, tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016, tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ chẩn đoán, không viết tắt, viết ký hiệu đạt 91,3%; đơn thuốc ghi đầy đủ đường dùng đạt 97,3%, đơn thuốc ghi đầy đủ liều dùng và thời điểm dùng đạt 100% [27].
Năm 2018, nghiên cứu tại một bệnh viện tuyến huyện cho thấy 100% đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin về bệnh nhân, người kê đơn và chẩn đoán bệnh; 100% số lượt thuốc được kê có ghi đầy đủ đường dùng và liều dùng mỗi lần; 72,5% số lƣợt thuốc ghi đầy đủ thời điểm dùng [17].
Về các chỉ số kê đơn: Theo kết quả khảo sát tình hình kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện quân đội trung ƣơng 108 năm 2015: Trung bình mỗi đơn có 3,39 thuốc đƣợc kê, chi phí kháng sinh chiếm tỷ lệ 62,71%, chi phí nhóm vitamin là 32,79% và các thuốc đường tiêm chỉ chiếm 4,50%. Tại bệnh viện Bạch Mai năm 2011, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc điều trị ngoại trú nằm trong giới hạn an toàn theo khuyến cáo của WHO (4,2 thuốc), tỷ lệ sử dụng kháng sinh chung là 32,3%, tỷ lệ kê đơn sử dụng thuốc tiêm cho bệnh nhân ngoại trú không cao (10,7%), tỷ lệ sử dụng các loại vitamin là 19,2% [25].
Nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ cũng cho kết quả tương tự: Số thuốc trung bình trong đơn là 2,34 thuốc, trong đó đơn thuốc có ít nhất là 1 thuốc, nhiều nhất là 5 thuốc, số chẩn đoán trung bình trong một đơn thuốc là 1,90 chẩn đoán. Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin - khoáng chất lần lƣợt là 27,5%; 4%; 7,75% [17]. Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh cho thấy số thuốc trung bình trong 1 đơn là 3,75; tỷ lệ thuốc tiêm chiếm 1,3% tổng số lƣợt kê; kháng sinh chiếm 7,8%; vitamin chiếm 10,9%.
Thuốc sản xuất trong nước chiếm 54,9% số lượt kê và chiếm 37,9% giá trị sử dụng. Số đơn có tương tác thuốc chiếm 22,75% trong đó mức độ nặng chiếm 5,5% [27].
Khảo sát tại bệnh viện đa khoa Nghĩa Bình cho thấy trung bình mỗi đơn có 3,9 thuốc; chi phí trung bình của đơn thuốc là 96.983 VND, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 65,75%; vitamin là 35,25%, thuốc tiêm là 2,25%, trong đó insulin là thuốc tiêm duy nhất đƣợc chỉ định cho điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân tiểu đường [26]. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015: Số thuốc trung bình trong đơn BHYT là 3,2, tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh là 42,7%, tỷ lệ đơn thuốc kê vitamin là 23,3%. Không có đơn thuốc BHYT nào kê thuốc tiêm. Tỷ lệ đơn thuốc BHYT ngoại trú có tương tác là 18,70% [18].
1.3.2. Thực trạng cấp phát thuốc ngoại trú 1.3.2.1. Thực trạng cấp phát thuốc trên thế giới
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy sai sót xảy ra trong quá trình cấp phát vẫn chiếm tỷ lệ lớn. Nghiên cứu ở Mỹ năm 1994 cho thấy sai sót trong cấp phát chiếm 11% sai sót trong sử dụng thuốc. Tại Anh năm 2002 con số này là 2,1% và hầu hết các sai sót thường liên quan đến liều dùng [40].
Nghiên cứu năm 2006 do Cina Jenifer L. và cộng sự thực hiện, quan sát trực tiếp quá trình dƣợc sỹ cấp phát thuốc trong vòng 7 tháng tại một bệnh viện.
Kết quả thu đƣợc từ hơn 140.755 đơn thuốc, có 3,6% (5.075) lƣợt sai sót trong khi các dƣợc sỹ chỉ phát hiện đƣợc 79% sai sót trong số này. Các sai sót không
đƣợc phát hiện có nguy cơ gây ra biến cố bất lợi về thuốc, trong đó 28% ở mức độ nghiêm trọng; 0,8% đe dọa đến tính mạng. Hầu hết các biến cố bất lợi là do không đúng thuốc (36%); không đúng hàm lƣợng (35%) và sai dạng bào chế (21%) [30].
Phân tích nguyên nhân gốc rễ, để xảy ra những sai sót nhƣ trên là do hiện nay còn có nhiều bất cập trong khâu cấp phát. Việc thực hiện quy trình cấp phát còn chƣa đầy đủ, nghiêm túc và các chỉ số về hoạt động cấp phát còn thấp. Một nghiên cứu đƣợc thực hiện năm 2006 tại các cơ sở y tế, nhà thuốc, bệnh viện ở Ethiopia, chỉ có khoảng 40% thuốc đƣợc cấp phát cho bệnh nhân là có nhãn đầy đủ, 30% nhân viên cấp phát đƣợc đào tạo và thực hành trong việc nắm bắt thông tin sử dụng thuốc. Thời gian cấp phát thuốc trung bình ở Ethiopia là 78,69 giây, thời gian này nhân viên cấp phát không đủ để thực hiện tƣ vấn các thông tin cần thiết cho BN [35]. Trong khi đó tại Nigeria tổng thời gian cấp phát chỉ 1,08 phút nhƣng thời gian chờ đợi trung bình của bệnh nhân lên tới 16,02 phút (gấp 15 lần thời gian cấp phát) [29]. Với thời gian chờ đợi lâu nhƣ vậy sẽ gây phiền hà rất lớn cho bệnh nhân và không giúp cho bệnh nhân có thêm thông tin về bệnh và thuốc điều trị.
1.3.2.2. Thực trạng cấp phát thuốc tại Việt Nam
Tại bệnh viện trung ƣơng quân đội 108 năm 2012, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 54 giây, thời gian để hướng dẫn và giải đáp thắc mắc và tư vấn cách sử dụng cũng nhƣ liều lƣợng của các thuốc trong đơn hầu nhƣ là không có. Thời gian chờ đợi để đến lƣợt nhận thuốc lên tới 15,1 phút (gấp 16 lần thời gian cấp phát). Tỷ lệ thuốc cấp phát thực tế là 100%, tỷ lệ thuốc dán nhãn đầy đủ là 0% [28].
Theo kết quả nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa huyện Anh Minh tỉnh Kiên Giang năm 2014, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 295 giây, dƣợc sỹ cấp phát chƣa chủ động trong việc tƣ vấn cho bệnh nhân nhƣng khi có thắc mắc về ĐT thì trả lời đầy đủ và chi tiết. Tỷ lệ cấp phát thực tế so với ĐT là
100%. Tỷ lệ thuốc dán nhãn là 0%. Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết và nắm rõ liều dùng của thuốc lên tới 83,3%. Nghiên cứu này còn khảo sát thêm chỉ số hài lòng của người bệnh về dịch vụ cấp phát, trong đó có tới 83,3% bệnh nhân là hài lòng, 8,3% là rất hài lòng và chỉ có phần nhỏ 3,3% là không hài lòng với dịch vụ cấp phát tại bệnh viện [24].
Thời gian phát thuốc trung bình ở bệnh viện Nội tiết trung ƣơng là 1,95 ± 0,74 phút. Số thuốc đƣợc cấp phát thực tế cho bệnh nhân có BHYT là 99,9%.
Trong quá trình nghiên cứu chỉ ghi nhận duy nhất một trường hợp bác sĩ kê đơn nhƣng không có thuốc trong kho BHYT. Tỷ lệ thuốc đƣợc dán nhãn đầy đủ là 99,7 %, tuy nhiên do hầu hết các thuốc đƣợc cấp phát đều còn bao gói của nhà sản xuất nên được coi là có nhãn đầy đủ chứ không phải nhãn của người cấp phát chủ động dán [20].
Theo kết quả khảo sát tại bệnh viện Đại học Y Thái Bình, thời gian cấp phát thuốc trung bình là 190 ± 90 giây, tỷ lệ sai sót trong cấp phát khoảng 3,3%.
Bộ phận cấp phát phát hiện 18,2% số đơn thuốc có sai sót (về mặt thủ tục hành chính, nghi ngờ về liều dùng, tương tác thuốc,…) và thực hiện phản hồi, trao đổi với bác sĩ kê đơn. Tỷ lệ hiểu biết về liều dùng của bệnh nhân là 80% [14].