4.1. THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
4.1.2. Chỉ số kê đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện
Theo khuyến cáo của WHO, một đơn thuốc có hiệu quả điều trị không nhất thiết phải nhiều loại thuốc, bác sĩ chỉ nên kê từ 2 - 3 thuốc, trung bình 2,5 thuốc mỗi đơn là hợp lý nhất [45]. Kết quả khảo sát tại bệnh viện HNĐK Nghệ An cho thấy số thuốc trung bình trong một đơn là 2,62, phù hợp với khuyến cáo của WHO. Việc sử dụng số thuốc hợp lý trong một đơn không chỉ cân bằng hiệu quả kinh tế mà còn hạn chế được các tương tác cũng như nguy cơ xuất hiện TDKMM của thuốc, đồng thời tạo điều kiện cho BN trong việc tuân thủ điều trị, tránh nhầm lẫn. So sánh với kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện đa khoa khác trong những năm gần đây cho thấy số thuốc trung bình trong đơn tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An cao hơn tại Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2016 (2,34 thuốc/ đơn) nhƣng thấp hơn Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016 (3,57 thuốc/ đơn), Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (3,2 thuốc/đơn) [17], [18], [27]. Đặc biệt, kết quả năm 2019 thấp hơn nhiều khi so sánh với chính bệnh viện năm 2016 là 3,35 thuốc/ đơn [22].
Số chẩn đoán trung bình trong một ĐT tại bệnh viện là 4,04 trong khi số thuốc trung bình trong đơn là 2,62. Các ĐT có số chẩn đoán lớn hơn 6 chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,25%. Như vậy chưa có sự tương đồng giữa số chẩn đoán và số thuốc. Nhiều trường hợp, BN được chẩn đoán bệnh nhưng không được chỉ định thuốc điều trị tương ứng, ví dụ ĐT tới 6 chẩn đoán nhưng lại chỉ có 03 thuốc đƣợc kê… Phân tích chi tiết sự phù hợp của chẩn đoán với thuốc đƣợc kê trong đơn cho thấy, nhiều chẩn đoán bác sĩ viết thêm để phù hợp với vấn đề thanh quyết toán thuốc BHYT. Cụ thể: Theo quy định của TT 30/TT-BYT thuốc chỉ định phải phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng hoặc Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế, do đó đối với các thuốc điều trị triệu chứng, thuốc hỗ trợ buộc bác sĩ viết thêm chẩn đoán để phù hợp với yêu cầu thanh toán thuốc BHYT.
Tương tự đối với các xét nghiệm cận lâm sàng cũng chỉ được quỹ BHYT thanh
toán khi có chẩn đoán phù hợp. Do đó, một trong những lý do ảnh hưởng đến chất lƣợng kê đơn của bác sĩ là một số quy định của BHYT chƣa thực sự phù hợp với thực tế khám chữa bệnh... Ngoài ra, việc ban hành văn bản pháp quy của các cơ quan có thẩm quyền còn chƣa thống nhất. Cụ thể, theo Thông tƣ 52, kê đơn thuốc phải phù hợp với các tài liệu: hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế hoặc cơ sở KCB, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc, Dược thư quốc gia Việt Nam. Tuy nhiên, Thông tƣ 30 quy định thuốc chỉ thanh toán khi kê đơn phù hợp với tờ hướng dẫn sử dụng hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Như vậy, thuốc kê phù hợp với Dược thư quốc gia hoặc Hướng dẫn điều trị của bệnh viện thì không đƣợc cơ quan BHXH thanh toán.
Kết quả khảo sát sự phân bố số thuốc trong đơn theo chuyên khoa cho thấy số thuốc trung bình trong đơn cao nhất ở chuyên khoa Da liễu (3,78) tiếp đến Nội tiết đái tháo đường (3,30), Tai mũi họng (3,17), Tim mạch (3,14). Đánh giá mối tương quan với số chẩn đoán: Khoa Nội tiết đái tháo đường, Tim mạch có số chẩn đoán nằm trong nhóm cao nhất tương ứng với số thuốc trung bình đƣợc kê. Hai chuyên khoa này chủ yếu là các bệnh lý về nội tiết chuyển hóa nên có nhiều bệnh mắc kèm, do đó số chẩn đoán trung bình cao kéo theo số thuốc trung bình cao là khá hợp lý. Tuy nhiên, chuyên khoa lẻ nhƣ Da liễu, Tai mũi họng có số thuốc trung bình cao hơn các chuyên khoa khác là điều cần xem xét.
Theo quy định tại Thông tư 52 “Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở KCB (hoặc người được người đứng đầu cơ sở KCB ủy quyền) sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sĩ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh”. Triển khai quy định này, Bệnh viện HNĐK Nghệ An cũng yêu cầu khi người bệnh được khám nhiều hơn 02 chuyên khoa sẽ được ủy quyền cho chuyên khoa cuối cùng kê đơn thuốc. Đây có thể là nguyên nhân khách quan dẫn đến chuyên khoa lẻ nhƣng lại có số thuốc trung bình/ đơn cao.
Kiểm tra thực tế từng ĐT cho thấy, đối với chuyên khoa Da liễu chủ yếu các BN
được khám ở nhiều chuyên khoa khác trước khi chuyển sang Da liễu là chuyên khoa cuối. Vì vậy, chuyên khoa Da liễu có số chẩn đoán trung bình và số thuốc trung bình cao do kết hợp cả chẩn đoán và thuốc của các chuyên khoa trước đó.
Riêng chuyên khoa Tai mũi họng không có nhiều trường hợp BN khám trên 2 chuyên khoa nên số chẩn đoán trung bình thấp và chủ yếu là các chẩn đoán liên quan đến bệnh lý Tai mũi họng, nhƣng số thuốc trung bình nhƣ vậy là khá cao so với toàn viện.
Tỷ lệ đơn thuốc có kê kháng sinh
Tại bệnh viện tỷ lệ ĐT có KS chiếm 2,67%, thấp hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO (20 - 30%). Kết quả này thấp hơn nghiên cứu tại chính bệnh viện năm 2016 (14,5%), thấp hơn so với Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (42,7%) và Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2018 (27,5%) [14], [17], [18], [22].
Tất cả ĐT trong nghiên cứu chỉ kê 1 đến 2 KS, không có đơn nào phối hợp 3 loại KS. Tỷ lệ đơn kê KS cao nhất ở các chuyên khoa Sản, Ngoại, Mắt.
Các trường hợp kê đơn KS đều có chẩn đoán nhiễm khuẩn (tại chuyên khoa Sản là nhiễm khuẩn phụ khoa, Ngoại là các nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc vết thương hở và Mắt là viêm bờ mi nhiễm khuẩn,…). Các chuyên khoa còn lại nhƣ: Nội tiết đái tháo đường, Tim mạch… không có đơn thuốc nào có KS. Như vậy, theo kết quả khảo sát 400 đơn thuốc tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2019 chƣa thấy tình trạng lạm dụng kê đơn KS. Kết quả này đạt đƣợc do bệnh viện đã có chiến lƣợc hạn chế sử dụng KS “chỉ kê đơn KS khi có các bằng chứng nhiễm khuẩn”. Tuy nhiên, để đánh giá toàn diện và chính xác tính hợp lý của việc kê đơn KS phải phân tích chi tiết mô hình bệnh tật tại khoa Khám bệnh của bệnh viện. Trong khám chữa bệnh ngoại trú chủ yếu là các bệnh lý mãn tính về nội tiết, đái tháo đường, tim mạch,.... còn các trường hợp nhiễm khuẩn nặng phần lớn đƣợc điều trị nội trú. Đây là một trong các lý do giải thích tỷ lệ kê đơn KS tại bệnh viện thấp.
Tỷ lệ đơn thuốc được kê thuốc tiêm
Tỷ lệ ĐT có thuốc tiêm là 6,0% cao hơn kết quả nghiên cứu tại bệnh viện năm 2016 (3,05%), Bệnh viện TW Quân đội 108 năm 2015 (0.5%), Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ (4%) và kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (không có đơn thuốc BHYT ngoại trú nào kê thuốc tiêm) [13], [17], [18], [22], . Chuyên khoa có tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm cao nhất là Nội tiết- đái tháo đường (42%); chuyên khoa Tim mạch, Nội hô hấp có tỷ lệ thuốc tiêm thấp (dưới 5%), còn các chuyên khoa khác không kê đơn thuốc tiêm. Tất cả thuốc tiêm đƣợc kê trong ĐT BHYT ngoại trú tại bệnh viện đều là insulin sử dụng cho BN đái tháo đường tuýp 2 không đáp ứng với thuốc đường uống, theo đúng phác đồ điều trị của Bộ Y tế nên không có tình trạng lạm dụng thuốc tiêm.
Nguyên nhân tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm tại bệnh viện năm 2019 cao hơn năm 2016 và các bệnh viện khác có thể do đặc thù mô hình bệnh tật tại bệnh viện. Theo số liệu thống kê, đối tượng tiếp nhận tại phòng khám Nội tiết- đái tháo đường chủ yếu là các BN đái tháo đường chuyển từ tuyến dưới lên đã dùng thuốc đường uống thời gian dài không đáp ứng, do đó hầu hết BN khi đến điều trị tại bệnh viện đã có tình trạng bệnh đái tháo đường nặng.
Tỷ lệ đơn kê có vitamin
Trong 400 đơn khảo sát có 33 ĐT kê vitamin và khoáng chất chiếm 8,25%. Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu tại chính bệnh viện năm 2016 (10,25%) và các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh khác nhƣ: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (23,3%), bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh năm 2016 (39,3%)[22], [17], [27]. Các vitamin và khoáng chất đƣợc sử dụng điều trị ngoại trú là dạng đường uống, có giá thành thấp, chi phí chỉ chiếm 1,26% tổng chi phí thuốc.
Tỷ lệ thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu
DMTTY ban hành kèm theo Thông tƣ số 19/2018/TT-BYT ngày 30/8/2018 bao gồm 510 thuốc, trong đó có 481 thuốc tân dƣợc và 29 thuốc từ dƣợc liệu.
Tiêu chí của DMTTY là các thuốc tối cần thiết đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của đa số ngừoi dân.
Kết quả nghiên cứu cho thấy 100% lƣợt thuốc đƣợc kê nằm trong DMTBV nhƣng chỉ có 29,17% thuộc DMTTY. Kết quả này thấp hơn chính bệnh viện năm 2016 (47,31%) và nghiên cứu của Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (64.70%) [18], [22]. Theo khuyến cáo của WHO tỷ lệ này nên là 100%. Nhƣ vậy rõ rãng tỷ lệ kê đơn TTY tại bệnh viện còn thấp, điều này chƣa phù hợp với khuyến cáo của WHO (100%).
Tỷ lệ kê đơn TTY tại bệnh viện không đồng đều giữa các chuyên khoa.
Bên cạnh một số chuyên khoa có tỷ lệ kê đơn TTY khá cao (trên 50%) nhƣ:
Bệnh Nhiệt đới, Ngoại, Huyết học lâm sàng, một số chuyên khoa có tỷ lệ thấp (dưới 20%) như: Nội hô hấp, Tim mạch và Nội A. Thậm chí, chuyên khoa Mắt và Sản có tỷ lệ kê đơn TTY là 0%. Các thuốc không thiết yếu đƣợc sử dụng tại bệnh viện chủ yếu là thuốc đa thành phần, thuốc hỗ trợ, thuốc đông dƣợc, thuốc đơn chất hàm lƣợng không phổ biến. HĐT&ĐT bệnh viện cần có biện pháp loại bỏ những thuốc không thiết yếu nhƣ: Thay thế thuốc đa thành phần bằng thuốc đơn thành phần dựa theo tiêu chí quy định tại Thông tƣ 30/TT- BYT “thuốc đa thành phần chỉ nên lựa chọn khi có tài liệu chứng minh liều lƣợng của từng hoạt chất đáp ứng nhu cầu điều trị trên một quần thể người bệnh đặc biệt và có lợi thế vƣợt trội về hiệu quả, tính an toàn”; loại bỏ thuốc có hàm lƣợng không phổ biến, giá thành cao; loại bỏ thuốc đông dƣợc không cần thiết;… [2]. Việc can thiệp này cần tiến hành đồng bộ, đặc biệt lưu ý các chuyên khoa có tỷ lệ sử dụng thuốc không thiết yếu cao.
Tỷ lệ thuốc được kê là thuốc generic, thuốc trong nước
Ngoài các chỉ số về kê đơn đƣợc quy định tại Thông tƣ 21/2013/TT-BYT, Thông tƣ 11/TT-BYT cũng khuyến khích ƣu tiên sử dụng thuốc generic thay thế thuốc biệt dược gốc và thuốc sản xuất trong nước thay thế thuốc nhập khẩu. Đề tài tiến hành phân tích thêm chỉ số kê đơn thuốc generic và thuốc sản xuất trong nước nhằm đánh giá việc thực hiện Thông tư này tại bệnh viện.
Theo kết quả nghiên cứu, số lƣợng thuốc biệt dƣợc gốc chiếm tỷ lệ 18,18% nhƣng giá trị sử dụng chiếm tới 33,5% tổng chi phí. Việc sử dụng biệt dƣợc gốc không đồng đều giữa các chuyên khoa. Bên cạnh một số chuyên khoa như Ngoại, Sản, Tai mũi họng, Cơ xương khớp ưu tiên dùng hàng generic thì một số chuyên khoa có tỷ lệ sử dụng biệt dƣợc gốc khá cao nhƣ chuyên khoa Mắt có giá trị thuốc biệt dƣợc gốc lên tới 74,45%, Thần kinh 43,70%, Tim mạch 43,50%. Ngày 24/02/2017, theo chỉ đạo của Phó thủ tướng Vũ Đức Đam, văn phòng Chính phủ đã có công văn yêu cầu Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bộ Y tế thay đổi cơ cấu mua sắm giữa thuốc biệt dƣợc gốc đã hết thời hạn bảo hộ và thuốc generic thuộc nhóm I (PIC + ICH). Bộ Y tế cũng có nhiều văn bản quy định các cơ sở KCB ƣu tiên sử dụng thuốc generic thay thế BDG nhằm tiết kiệm chi phí nhƣ: Thông tƣ 21/2013/TT-BYT, Thông tƣ 30/2018/TT-BYT [2], [6]. Đối với các thuốc biệt dƣợc gốc đã hết hạn bảo hộ, có nhiều thuốc nhóm I được cấp giấy đăng ký lưu hành đáp ứng yêu cầu điều trị nên ưu tiên sử dụng thuốc ở nhóm I nhằm tiết kiệm chi phí. KCB ngoại trú tại bệnh viện chủ yếu là các bệnh lý với mức độ chƣa thực sự nghiêm trọng nhƣng tỷ lệ sử dụng thuốc biệt dƣợc gốc lại chiếm đến 1/3 (33,5%) tổng giá trị sử dụng, nhƣ vậy tỷ lệ này là khá cao. Do đó, HĐT&ĐT bệnh viện nên có phương án can thiệp về vấn đề này. Cụ thể, đối với biệt dƣợc gốc thuộc dự thảo Thông tƣ 11 chuyển sang thuốc thay thế thuộc nhóm I. Biện pháp này sẽ giúp giảm thiểu đƣợc chi phí, tăng hiệu quả kinh tế mà vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. Điều này là cực kỳ cần thiết trong giai đoạn BHYT khoán quỹ cho bệnh viện nhƣ hiện nay.
Tương tự thuốc biệt dược gốc, tình hình sử dụng thuốc nhập khẩu của bệnh viện cũng đang tồn tại nhiều bất cập. Tỷ lệ thuốc nhập khẩu chiếm 51,76%
về số lƣợng nhƣng chiếm đến gần 70% về giá trị sử dụng. Kết quả này cao hơn kết quả tại bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh năm 2016 (thuốc nhập khẩu chiếm tỷ lệ 39,6% số lƣợng và 63,7% về giá trị), nhƣng thấp hơn kết quả nghiên cứu tại bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2015 (65,64% về số lƣợng và 98,34% về giá trị);
bệnh viện tâm thần Hà Nội năm 2016 (79,22% về số lƣợng và 98,34% về giá trị) [27], [19], [12].
Nhƣ vậy, tỷ lệ sử dụng thuốc nhập khẩu cao đang là một vấn đề bất hợp lý trong lựa chọn thuốc không chỉ tại bệnh viện HNĐK Nghệ An mà còn ở nhiều bệnh viện trong cả nước. Với mục tiêu tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất trong nước, Bộ Y tế đã ban hànhThông tư 10/2016/TT-BYT trong đó quy định các hoạt chất mà các sơ sở sản xuất trong nước đáp ứng được yêu cầu về điều trị, khả năng cung ứng với giá cả hợp lý. Các cơ sở KCB nên ƣu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước đối với các hoạt chất này [3], [4], [7]. Do đó, HĐT&ĐT bệnh viện cần có phương án lựa chọn các hoạt chất thuộc TT10 trong danh mục thuốc BHYT ngoại trú để thực hiện chuyển từ hàng nhập khẩu sang hàng sản xuất trong nước. Đây là vấn đề cấp thiết cần được quan tâm và thực hiện sớm.
Chi phí thuốc trung bình của mỗi đơn
Chi phí thuốc trung bình cho mỗi đơn là 254.825 VNĐ. Chí phi này thấp hơn chi phí trung bình của bệnh viện năm 2016 (360.259 VNĐ), tương đương Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (256.047 đồng) hay tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh (286.005 đồng) [22], [18], [27]. Nhƣ vậy, tại Bệnh viện HNĐK Nghệ An năm 2019 chi phí trung bình đơn thuốc giảm hơn so với năm 2016 và tương tự với các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh khác. Chi phí trong mỗi đơn thuốc cũng dao động rất lớn giữa các phòng khám. Hầu hết ĐT có giá trị tiền thuốc cao là những ĐT có chẩn đoán đái tháo đường và sử dụng thuốc insulin. Hiện nay chi phí trung bình mỗi đơn đang là vấn đề rất đƣợc quan tâm do áp lực khoán quỹ của BHYT.
Tuy nhiên, vấn đề thay đổi chi phí trung bình mỗi đơn, ngoài lựa chọn thuốc có đơn giá phù hợp có thể can thiệp đƣợc thì tình trạng, mức độ và đặc thù của bệnh tật là nguyên nhân khách quan không thể can thiệp.
Tỷ lệ đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
Tại đề tài này chúng tôi tiến hành đánh giá tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị căn cứ vào các tài liệu đƣợc khuyến cáo tại Thông tƣ 52.
Kết quả thu đƣợc trong 400 ĐT khảo sát có 33,25% đơn có ít nhất 01 thuốc kê không phù hợp với phác đồ điều trị. Trong các đơn không phù hợp với phác đồ điều trị có các nguyên nhân bao gồm: Không đúng chỉ định (50%), không phù hợp liều dùng (33,55%) và không phù hợp về cách dùng (16,45%). Nhƣ vậy, có thể thấy chất lƣợng kê đơn thuốc BHYT ngoại trú của bệnh viện chƣa thực sự tốt.
Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác
Để đánh giá tính hợp lý của đơn thuốc ngoài tiêu chí kê đơn phù hợp với chỉ định được cấp phép phải xem xét đến phương diện vô cùng quan trọng khác là tương tác của các thuốc trong đơn. Do đó, đề tài căn cứ vào ứng dụng tra cứu trực tuyến tương tác thuốc Drug Interaction checker để tiến hành khảo sát tỷ lệ tương tác thuốc gặp trong đơn. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác là 28,25% trong đó ở mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ 46,84%, tương tác mức độ nghiêm trọng chiếm tỷ lệ 13,92%. Kết quả này cao hơn Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh (tỷ lệ tương tác thuốc chiếm 22,8%, và tương tác mức độ nghiêm trọng chỉ chiếm 5,5%), cũng cao hơn nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (Tỷ lệ đơn thuốc BHYT có tương tác là 18,70%, tương tác thuốc mức độ nghiêm trọng chiếm 8,50%) [27], [18]. Sự khác biệt này có thể do các đề tài sử dụng các phương tiện, dữ liệu tra cứu khác nhau. Ví dụ: phần mềm Drug Interaction Facts có cơ sở dữ liệu cũ (trước năm 2009) mà đến nay vẫn chưa có phiên bản cập nhật nên nhiều thuốc không có trong phần mềm nhƣ colchicin,… hay tài liệu
“Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” của Bộ Y tế ban hành năm 2006.
Tương tác thuốc - thuốc có thể có ảnh hưởng không tốt đến kết quả điều trị và gây tác động tiêu cực đến sức khỏe của BN. Do đó, để nâng cao chất lượng KCB, chúng ta cần áp dụng các biện pháp kiểm soát tương tác thuốc cũng nhƣ hạn chế các phản ứng bất lợi của nó. Từ những kết quả của đề tài có thể thấy, tương tác thuốc – thuốc là một vấn đề lâm sàng thường gặp trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện HNĐK Nghệ An. Mặc dù, số lượng tương tác thuốc trong nghiên cứu là khá lớn, nhưng chúng ta nên quan tâm đến các tương tác ở mức độ