1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM
1.2.1. Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng kháng sinh là sự đề kháng của vi sinh vật đối với một loại thuốc kháng sinh mà ban đầu kháng sinh đó có hiệu quả điều trị các bệnh nhiễm khuẩn do vi sinh vật đó gây ra. Sự phát triển của các chủng kháng thuốc là một hiện tượng tự nhiên, xảy ra khi vi sinh vật tự nhân bản sai lệch hoặc khi các tính trạng kháng thuốc được trao đổi giữa chúng. Việc lạm dụng các loại thuốc kháng sinh làm tăng nhanh việc xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Thực hành kiểm soát nhiễm trùng kém, điều kiện vệ sinh, thực phẩm không đảm bảo khuyến khích sự lây lan của việc kháng kháng sinh [92].
Theo một báo cáo năm 2013 của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ, kháng kháng sinh là một vấn đề toàn cầu đang diễn ra ở mức báo động. Tại các cơ sở y tế, vi khuẩn kháng thuốc như tụ cầu, vi khuẩn ruột, trực khuẩn mủ xanh, Kalebsiella spp ngày càng phổ biến đặt ra những thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bại trong điều trị. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ ước tính rằng hơn 2 triệu người mỗi năm tại Hoa Kỳ bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc, dẫn đến ít nhất 23000 trường hợp tử vong [31].
Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề kháng là hết sức cần thiết. Tuy nhiên, mô hình bệnh tật và xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí là khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị. Vì vậy, mỗi địa
10
phương cần phải có được các số liệu đề kháng kháng sinh của riêng mình. Để có số liệu về mức độ đề kháng kháng sinh, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo hướng dẫn của tổ chức Y tế thế giới (WHO) và viện tiêu chuẩn thực hành lâm sàng và xét nghiệm (CLSI) của Hoa kỳ. Các số liệu nghiên cứu trong nước và nước ngoài cho thấy vi khuẩn ngày càng đề kháng kháng sinh nhanh hơn, nhiều hơn và đề kháng đồng thời nhiều kháng sinh ở mức độ cao [3]. Đặc biệt một số loại vi khuẩn đã đề kháng ở mức độ cao với nhiều loại kháng sinh khác nhau như: tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), E. faecium, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, vi khuẩn Gram (-) sinh ESBL [42]. Một số vi khuẩn có khả năng kháng tất cả các kháng sinh đang sử dụng và chỉ có thể điều trị bằng các thuốc đang được nghiên cứu thử nghiệm hay các thuốc có độc tính cao [70].
Xu hướng đề kháng của các vi khuẩn Gram (-): Hiện nay, vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram (-) đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70%. Tại bệnh viện Việt Đức (2012) tỷ lệ vi khuẩn Gram (-) phân lập được là 83,3% [11]. Các vi khuẩn Gram (-) gây bệnh thường gặp là họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae (E.
coli, K. pneumoniae, Proteus spp…), A. baumannii, P. aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể tiết ra men β – lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng tất cả kháng sinh nhóm β – lactam trừ carbapenem. Hơn nữa, một số chủng được phát hiện đã có khả năng tiết carbapenemase đề kháng carbapenem [3]. E. coli và Klebsiella spp là hai chủng vi khuẩn Gram (-) gây nhiễm khuẩn ổ bụng chủ yếu nhất. Trước đây, việc điều trị hai chủng vi khuẩn này tương đối dễ dàng nhưng trong vài thập niên trở lại đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã ghi nhận tình hình rất báo động về vi khuẩn kháng thuốc. Đặc biệt chúng có khả năng tiết ra men ESBL [25].
Nghiên cứu của Lê Đức Thuận năm 2009 về đặc điểm vi khuẩn trong VPM tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ kháng của E. coli với các kháng sinh là amoxicillin/acid clavulanic 21,8%, cefuroxim 50,0%, cefotaxim 50,9%, ciprofloxacin 40,0%, gentamicin 34,9%. Tỷ lệ kháng của Klebsiella spp là amoxicillin/acid clavulanic 36,8%, cefuroxim 31,6%, cefotaxim 31,6%, ciprofloxacin 21,1%, gentamicin 13,3% [23].
11
Nghiên cứu của Hà Thị Thúy Hằng năm 2014 tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội:
tỷ lệ kháng của E. coli với các kháng sinh là amoxicilin/acid clavulanic 50,0%, cefuroxim 75,0%, cefotaxim 50,0%, ceftazidim 33,3%, ciprofloxacin 41,7%, levofloxacin 33,3%. Tỷ lệ kháng của Klebsiella spp được ghi nhận ở tỷ lệ khá cao với các kháng sinh, trong đó amoxicilin/acid clavulanic 75,0%, cefuroxim 20,0%, cefotaxim 50,0%, ceftazidim 50,0%, ciprofloxacin 50,0%, levofloxacin 50,0% [12].
Nghiên cứu của Trần Thị Minh Đức về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện Việt Đức trong toàn viện giai đoạn 2009 – 2011 cho thấy: E. coli ESBL (+) đề kháng với cefotaxim 100%, cefoperazon/sulbactam 69,2%, piperacillin/tazobactam 38,5%, gentamicin 46,2% [11].
Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+): Các vi khuẩn Gram (+) gây bệnh thường gặp là S. aureus, Eterococcus spp, S. pneumoniae. Hiện nay, S. aureas kháng penicillin khoảng 90%. Tụ cầu vàng kháng methicillin dao động từ 30 – 50% và đã đề kháng toàn bộ kháng sinh nhóm β – lactam, kể cả carbapenem.
Vancomycin là kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Cho đến nay, tại Việt Nam chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin. Hiện nay liên cầu đường ruột kháng vancomycin có tỷ lệ kháng thấp. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10 – 20% [3].
Kết quả nghiên cứu của Kiều Chí Thành và cộng sự tại bệnh viện 103 (2012) cho thấy mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram (+) thường gặp là:
Streptococcus spp kháng amoxicillin/acid clavulanic 46,9%, ceftriaxon 42,9%, ceftazidim 46,7%, ertapenem 33,3%, imipenem 26,7%, amikacin 20%, ciprofloxacin 40%. Enterococcus spp kháng amoxicillin/acid clavulanic 73,3%, ceftriaxon 74,4%, ceftazidim 61,2%, imipenem 46,5%, amikacin 20%, ciprofloxacin 88,4% [22].
Enterococcus spp là nhóm vi khuẩn Gram (+) thường phân lập được trong dịch ổ bụng của người bệnh VPM. Kết quả nghiên cứu của Lê Đức Thuận (2009) tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ đề kháng của Enterococcus spp với ampicillin là 25%, clindamycin 52,3%, tetracyclin 67,7%, norfloxacin 67,7%, ciprofloxacin 33,3% [23].
Lạm dụng kháng sinh là một vấn đề chưa được giải quyết tốt, do đó cần giám sát nghiêm ngặt việc sử dụng kháng sinh để thúc đẩy sử dụng hợp lý và giảm kháng
12
thuốc [67]. Quản lý sử dụng kháng sinh là một vấn đề quan trọng hiện nay, cần xác định các chiến lược, biện pháp can thiệp nhằm nâng cao việc kê đơn kháng sinh thích hợp cho người bệnh tại các cơ sở y tế. Mục tiêu cuối cùng là bảo tồn các kháng sinh hiện tại và tương lai trước mối đe dọa của kháng kháng sinh [39].