Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Khảo sát thông tin lâm sàng và đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM 2.3.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu
Các tiêu chí mô tả đặc điểm người bệnh được thu thập từ bệnh án bao gồm:
- Giới tính: tỷ lệ giới tính nam, nữ
- Tuổi: tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu, tuổi cao nhất, tuổi thấp nhất, tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi nằm trong khoảng 18 – 39 tuổi, 40 – 59 tuổi và trên 60 tuổi
- Nguyên nhân gây VPM: các nguyên nhân gây VPM được thể hiện trong biên bản phẫu thuật
- Phương pháp mổ: tỷ lệ mổ mở, mổ nội soi
- Các bệnh lý mắc kèm: các bệnh lý mắc kèm của người bệnh ngoài bệnh lý chính là VPM được ghi nhận trong bệnh án khi người bệnh nhập viện
- Các triệu chứng lâm sàng được ghi nhận trong bệnh án lúc người bệnh mới nhập viện như các triệu chứng cơ năng: bụng đau, sốt. Triệu chứng khám thực
Kho lưu trữ hồ sơ
năm 2013 – 2014 Bệnh án có mã
ICD 10 là K65
Bệnh án nghiên
cứu (n = 202) Có chẩn đoán
VPM thứ phát Bệnh án có
phẫu thuật
(Thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ)
(235 bệnh án)
26
thể: mạch nhanh, cảm ứng phúc mạc, cổ trướng, phản ứng thành bụng, huyết áp tụt, co cứng thành bụng, bí trung đại tiện
- Các đặc điểm cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, siêu âm ổ bụng (có dịch tự do trong ổ bụng hay không)
- Số ngày nằm viện: số ngày người bệnh điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức 2.3.1.2. Đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM
Các thông tin về xét nghiệm vi sinh được ghi nhận trong tờ “phiếu xét nghiệm vi sinh” lưu trong bệnh án của người bệnh. Mẫu “phiếu xét nghiệm vi sinh” tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức (phụ lục 3).
Các tiêu chí mô tả đặc điểm vi sinh trong bệnh lý VPM bao gồm:
Đặc điểm chung về xét nghiệm vi sinh:
- Tỷ lệ người bệnh được làm xét nghiệm vi sinh: người bệnh được coi là có làm xét nghiệm vi sinh khi trong bệnh án có tờ “phiếu xét nghiệm vi sinh”.
- Mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm
- Tỷ lệ kết quả nuôi cấy vi sinh âm tính, dương tính: kết quả vi sinh được coi là âm tính khi không phát hiện thấy vi sinh vật trong mẫu bệnh phẩm sau 72 giờ nuôi cấy. Kết quả vi sinh dương tính khi phát hiện thấy vi sinh vật trong vòng 72 giờ nuôi cấy.
- Tỷ lệ xét nghiệm vi sinh với mẫu bệnh phẩm là dịch ổ bụng cho kết quả dương tính với vi khuẩn, dương tính với các vi sinh vật khác
- Số lượng vi sinh vật phân lập được trong mỗi lần nuôi cấy
- Tên các chủng vi khuẩn phân lập được và tỷ lệ tương ứng trong mẫu.
- Tỷ lệ các vi khuẩn tiết ra men ESBL
Độ nhạy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được: Trong đánh giá độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh, chúng tôi chỉ lựa chọn các mẫu bệnh phẩm được làm đầy đủ với các kháng sinh được thử. Các tiêu chí mô tả là:
- Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh thường dùng
- Tỷ lệ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh men ESBL với các kháng sinh thường dùng.
27
2.3.2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM 2.3.2.1. Danh mục kháng sinh sử dụng
Các tiêu chí mô tả danh mục kháng sinh bao gồm:
- Tên các kháng sinh sử dụng trong điểu trị VPM (theo hoạt chất) - Phân loại kháng sinh theo nhóm dược lý
2.3.2.2. Mức độ sử dụng của các kháng sinh trong điều trị Các tiêu chí mô tả mức độ sử dụng của các kháng sinh là:
- Tỷ lệ kê đơn các nhóm kháng sinh. Tỷ lệ kê đơn của nhóm kháng sinh là tỷ lệ số bệnh án được kê ít nhất một liều kháng sinh thuộc nhóm kháng sinh khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu.
- Tỷ lệ kê đơn các kháng sinh cụ thể. Tỷ lệ kê đơn của kháng sinh là tỷ lệ số bệnh án được kê kháng sinh đang khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu.
- Tỷ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh (là tỷ lệ DDD/100 ngày nằm viện của nhóm kháng sinh đó so với tổng DDD/100 ngày nằm viện của tất cá các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu)
- Tỷ lệ sử dụng của các kháng sinh cụ thể (là tỷ lệ DDD/100 ngày nằm viện của kháng sinh đó so với tổng DDD/100 ngày nằm viện của tất cả các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu).
Công thức tính liều DDD/100 ngày nằm viện:
DDD kháng sinh được tham khảo từ website của WHO:
http://www.whocc.no/atc_ddd_index [91] (truy cập ngày 25/02/2016) (phụ lục 4).
2.3.2.3. Phác đồ kháng sinh ban đầu
Các tiêu chí mô tả đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu (KSBĐ) bao gồm:
- Các liệu pháp phối hợp kháng sinh trong phác đồ ban đầu (phác đồ KSBĐ là đơn trị liệu hay phối hợp nhiều kháng sinh)
- Danh mục các loại phác đồ KSBĐ cụ thể DDD/100 ngày nằm viện =
Tổng số gram sử dụng x 100 DDD x số ngày nằm viện
28
- Tỷ lệ sử dụng của các loại phác đồ KSBĐ (là tỷ lệ số bệnh án có phác đồ KSBĐ đang khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu)
- Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của người bệnh trong quá trình điều trị - Thời gian sử dụng phác đồ KSBĐ
- Cách thức thay đổi phác đồ KSBĐ (tăng số kháng sinh, giảm số kháng sinh hay đổi sang kháng sinh khác)
- Lý do thay đổi phác đồ KSBĐ 2.3.2.4. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị VPM của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là kết quả điều trị được ghi nhận trong bệnh án lúc người bệnh ra viện, bao gồm các loại sau: khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong.
Tiêu chí đánh giá kết quả điều trị của người bệnh trong mẫu nghiên cứu là tỷ lệ khỏi, đỡ/giảm, không thay đổi, nặng hơn và tử vong.
2.3.3. Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPM
2.3.3.1. Sự phù hợp của các phác đồ kháng sinh với kháng sinh đồ (KSĐ) Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp với KSĐ” khi kết quả KSĐ cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong phác đồ [49]. Chúng tôi khảo sát tính phù hợp của 3 loại phác đồ là: phác đồ ban đầu, phác đồ trước khi có kết quả vi sinh và phác đồ sau khi có kết quả vi sinh. Tiêu chí mô tả sự phù hợp của các phác đồ là tỷ lệ % phác đồ phù hợp với KSĐ.
2.3.3.2. Sự phù hợp của việc lựa chọn KSBĐ so với khuyến cáo của IDS&TSSG
Tiêu chí đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn KSBĐ trong điều trị VPM tại bệnh viện Việt Đức so với khuyến cáo của IDS&TSSG là tỷ lệ bệnh án có phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG so với tổng số bệnh án trong mẫu nghiên cứu. Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp với khuyến cáo” khi phác đồ kháng sinh tương ứng với các phác đồ có trong khuyến cáo ở cùng mức độ phân loại bệnh.
29
Khuyến cáo của IDS&TSSG phân loại bệnh theo 2 mức độ: mức độ nhẹ - trung bình và mức độ nặng. Phân loại mức độ nặng bao gồm một trong các tiêu chí sau: tuổi cao (˃ 70 tuổi), chế độ dinh dưỡng kém, nồng độ albumin trong máu thấp (˂ 25g/l), các bệnh mắc kèm như bệnh tim mạch nặng, điểm APACHE ≥ 15, kiểm soát nhiễm khuẩn không đầy đủ trong quá trình điều trị, nhiễm các vi khuẩn bệnh viện đề kháng cao, người bệnh bị suy giảm miễn dịch do cấy ghép, ung thư [44].
Cách tính điểm APACHE II (phụ lục 5).
2.3.3.3. Đánh giá vai trò của việc lựa chọn phác đồ KSBĐ
Để đánh giá vai trò của việc lựa chọn phác đồ KSBĐ, chúng tôi tiến hành so sánh giữa hai nhóm người bệnh: Nhóm sử dụng phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG và nhóm sử dụng phác đồ KSBĐ không phù hợp với IDS&TSSG.
Lựa chọn KSBĐ được coi là “thành công” khi: nhiễm khuẩn được giải quyết với phác đồ KSBĐ hoặc xuống thang kháng sinh (chuyển từ đường tiêm sang đường uống hoặc từ phác đồ kết hợp sang đơn trị liệu). Lựa chọn KSBĐ được coi là “thất bại” khi:
nhiễm khuẩn chỉ được giải quyết sau khi đổi sang phác đồ kháng sinh khác; phải phẫu thuật lại; bệnh nhân tử vong [49].
Các tiêu chí để đánh giá hiệu quả của việc sử dụng phác đồ KSBĐ phù hợp với khuyến cáo của IDS&TSSG là tỷ lệ điều trị thành công và số ngày nằm viện.