1.2. TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM
1.2.5. Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thường được trình bày chung với hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng (NKOB) do có những nét tương đồng về đặc điểm vi khuẩn gây bệnh. NKOB được định nghĩa là nhiễm khuẩn bất cứ cơ quan nào trong ổ bụng có hoặc không có phúc mạc che phủ
DDD/100 ngày nằm viện =
Tổng số gram sử dụng x 100 DDD x số ngày nằm viện
16
[65]. NKOB bao gồm một loạt các tình trạng bệnh lý khác nhau từ viêm ruột thừa không biến chứng đến VPM [60]. “Viêm phúc mạc” là một thuật ngữ thường được sử dụng đồng nghĩa với NKOB mặc dù nó chỉ là một trong những bệnh của NKOB. Nói chung VPM được hiểu là một nhiễm khuẩn lan tỏa trong khoang bụng [53]. Hiện nay trên thế giới các hướng dẫn điều trị NKOB được tham khảo phổ biến là:
Hướng dẫn của Hiệp hội phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES (World Society of Emergency Surgery) năm 2010, được cập nhật năm 2013 [76]. WSES 2013 đưa ra các khuyến cáo điều trị dựa trên nghi ngờ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL hay không. Đây được xem là khuyến cáo khó áp dụng ở Việt Nam vì tại các bệnh viện ở nước ta xét nghiệm vi khuẩn sinh ESBL ít được tiến hành .
Hướng dẫn của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ IDSA (Infections Diseases Society of America) năm 2003, được cập nhật năm 2010 [79]. Hướng dẫn này đưa ra các khuyến cáo điều trị NKOB mắc phải ở cộng đồng trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng là: mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình và mức độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng.
Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị NKOB mắc phải ở cộng đồng theo hướng dẫn của IDSA là:
Bảng 1.2. Hướng dẫn điều trị NKOB của IDSA Phác đồ Mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến
trung bình
Nguy cơ cao hoặc mức độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng Đơn trị liệu
Cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecyclin, ticarcilin - acid clavulanic
Imipenem - cilastatin, meropenem, doripenem, piperacilin - tazobactam
Phối hợp kháng sinh
Cefazolin, cefuroxim, ceftriazon, cefotaxim, ciprofloxacin, levofloxacin
Phối hợp với metronidazol
Cefepim, ceftazidim, ciprofloxacin, levofloxacin
Phối hợp với metronidazol
17
Liều dùng của kháng sinh trong điều trị NKOB theo khuyến cáo của IDSA được trình bày trong phụ lục 1.
Hướng dẫn của Hội các bệnh nhiễm khuẩn và Hội phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan (IDS&TSSG) [44]
Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG đặc biệt nhấn mạnh các bệnh áp xe gan tiên phát (chủ yếu do K. pneumoniae) và VPM tiên phát do vi khuẩn (là một bệnh có tỷ lệ mắc cao ở Đài Loan). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB của IDS&TSSG được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3. Hướng dẫn điều trị NKOB của IDS&TSSG
Mức độ bệnh Phác đồ ưu tiên Phác đồ thay thế
Nhẹ và trung bình
Ampicillin/sulbactam, amoxicillin/acid clavulanic, C2G (cefoxitin, cefotetan, cefmetazol),
cefazolin/cefuroxim + metronidazola.
C3G (cefotaxim, ceftriaxon, ceftizoxim, ceftazidim), ertapenem,
moxifloxacin, tigecyclin.
Nặng
Piperacilin,
piperacilin/tazobactam, ticarcilin/clavulanat, flomoxef,
C3G hoặc C4G(cefepim, cefpirom)
+ metronidazola.
Ciprofloxacin/levofloxacin + metronidazola,
aztreonam + metronidazola, imipenem,
meropenem.
Chú thích: Việc kết hợp thêm nhóm aminoglycosid là một tùy chọn. a các tác nhân diệt vi khuẩn kỵ khí khác như clindamycin, chloramphenicol. C2G: cephalosporin thế hệ 2, C3G: cephalosporin thế hệ 3, C4G: cephalosporin thế hệ 4.
1.2.5.2. Một số hướng dẫn điều trị VPM ở trong nước
Ở Việt Nam, cho đến thời điểm chúng tôi tiến hành nghiên cứu thì Bộ Y tế cũng như các hội chuyên môn cũng chưa xây dựng các hướng dẫn về điều trị VPM.
18
Tháng 3 năm 2015, Bộ Y tế đã ra Quyết đinh 708/QĐ-BYT về việc hướng dẫn sử dụng kháng sinh, trong đó có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM.
Trước đó, một số bệnh viện như bệnh viện Chợ Rẫy cũng đã xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh cho bệnh viện mình, trong đó có đề cập đến hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM.
Hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) [3]
VPM tiên phát:
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: Ceftriaxon hoặc cefotaxim hoặc quinolon (moxifloxacin hoặc levofloxacin). Nếu nghi ngờ nhiễm E. coli hoặc K. pneumoniae kháng thuốc thì có thể sử dụng một trong các thuốc sau: doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, moxifloxacin. Khi có kết quả cấy dịch hoặc cấy máu dương tính thì điều trị theo kháng sinh đồ. Thời gian điều trị từ 5 – 14 ngày tùy thuộc đáp ứng của người bệnh.
Điều trị dự phòng VPM tiên phát ở người bệnh xơ gan đang có xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc có protein dịch cổ trướng thấp (< 1g/dL):
- Dự phòng trên người bệnh xơ gan có xuất huyết tiêu hóa: dùng trong 7 ngày một trong các thuốc sau: norfloxacin uống (400mg x 2 lần/ngày) nếu người bệnh uống được, bệnh gan nhẹ, hoặc ciprofloxacin truyền tĩnh mạch (400mg x 2 lần/ngày) nếu không uống được hoặc ceftriaxon đường tĩnh mạch (1g/1lần/ngày) trên người bệnh xơ gan tiến triển hoặc nơi có tỷ lệ kháng quinolon cao.
- Trên người bệnh có protein dịch cổ trướng thấp (< 1g/dL): dùng dài hạn norfloxacin 400mg/ngày.
- Điều trị dự phòng dài hạn được chỉ định sau một đợt VPM tiên phát, chọn ưu tiên norfloxacin 400mg/ngày. Kháng sinh thay thế: ciprofloxacin uống 750mg/tuần hoặc co-trimoxazol 960mg/ ngày.
VPM thứ phát:
- Có thể dùng một trong các thuốc sau: ticarcilin-clavulanat hoặc piperacilin- tazobactam hoặc ertapenem kết hợp với metronidazol.
19
- Trường hợp nặng có thể dùng imipenem hoặc doripenem hoặc meropenem kết hợp với metronidazol.
- Khi có kết quả cấy dịch ổ bụng hoặc cấy máu thì điều trị theo kháng sinh đồ.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thứ phát của Bộ Y tế trình bày rất ngắn gọn với rất ít kháng sinh được khuyến cáo sử dụng ban đầu. Việc kết hợp nhóm carbapenem với metronidazol hầu như chưa có trong các y văn nước ngoài do bản thân nhóm carbapenem đã có tác dụng rất tốt trên các chủng vi khuẩn kỵ khí.
Ngoài ra, trong hướng dẫn của Bộ Y tế cũng không định nghĩa rõ thế nào là “VPM nặng” do đó khuyến cáo này rất khó áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Hướng dẫn của bệnh viện Chợ Rẫy (2013) [1] hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy được trình bày trong bảng 1.4.
Bảng 1.4. Hướng dẫn điều trị NKOB của bệnh viện Chợ Rẫy
Nhiễm khuẩn cộng đồng
Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc
tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL)
Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/
Acinetobacter spp)
Điều trị khởi đầu Ampicillin-
sulbactam/
ticarcillin-clavulanat/
amoxicillin- clavulanat/
ciprofloxacin + metronidazol
Ertapenem/ piperacilin- tazobactam/ cefepim + amikacin/ netilmicin ± metronidazol
Imipenem/ meropenem/
cefoperazol-sulbactam + amikacin hoặc netilmicin ± vancomycin hoặc teicoplanin Ghi chú: colistin có thể được dùng theo kinh nghiệm tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ trên lâm sàng.
Sau khi có kết quả cấy KSĐ (Điều trị tiếp tục) Nếu VK nhạy cảm
với KS đang dùng
1. Nếu VK nhạy cảm với KS đang dùng hoặc cấy âm tính
1. Nếu cấy âm tính và bệnh nhân đáp ứng điều trị.
20 Nhiễm khuẩn
cộng đồng
Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc
tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL)
Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/
Acinetobacter spp)
hoặc cấy âm tính và lâm sàng tiến triển tốt
và lâm sàng tiến triển tốt.
2. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: tiếp tục đơn trị liệu dựa theo kết quả KSĐ (tránh dùng KS phổ rộng có hoạt tính trên Pseudomonas spp) 3. Nếu là MRSA/
Enterococcus spp: dùng vancomycin hoặc teicoplanin đơn trị liệu
2. Nếu tác nhân là
Pseudomonas spp
/Acinetobacter spp nhạy cảm:
ưu tiên phối hợp β-lactam kháng Pseudomonas spp + aminoglycosid/quinolon kháng Pseudomonas spp; trong 5 ngày, duy trì bằng β-lactam đơn trị thêm 5-7 ngày.
3. Nếu là MRSA: chuyển sang vancomycin hoặc teicoplanin đơn trị liệu.
Xuống thang Nếu tác nhân là
Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MRSA: chuyển sang đơn trị (nếu trước đó là phối hợp) theo kết quả KSĐ
Nếu tác nhân là Enterobacteriacae không sinh ESBL/ MRSA: xuống thang điều trị như nhóm 1
1. Nếu tác nhân là Enterobacteriaceae sinh ESBL: xuống thang điều trị như nhóm 2.
2. Nếu là Enterobacteriacae không sinh ESBL hoặc MRSA:
xuống tháng điều trị như nhóm 1.
Xem xét lên thang 1. Nếu kết quả cấy
âm tính và lâm sàng không đáp ứng sau
1. Nếu kết quả cấy âm tính và lâm sàng không đáp ứng sau 48h điều trị.
1. Pseudomonas spp/Klebsiella spp đa kháng: colistin + β- lactam kháng Pseudomonas
21 Nhiễm khuẩn
cộng đồng
Nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc
tại cơ sở y tế (lưu ý VK sinh ESBL)
Nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (lưu ý Pseudomonas spp/
Acinetobacter spp)
48h điều trị.
2. Nếu tác nhân là Enterobacteriacae sinh ESBL, điều trị như nhóm 2.
2. Nếu tác nhân là Pseudomonas spp
/Acinetobacter spp, điều trị như nhóm 3.
spp chiếu theo mức nhạy cảm cao nhất (ưu tiên carbapenem nhóm II, truyền TM kéo dài).
2. Acinetobacter spp đa kháng:
colistin
+ sulbactam liều cao ( hoặc tigecycllin) ± carbapenem nhóm II, truyền TM kéo dài.
3. VRSA/VRE: lên thang điều trị bằng linezolid/teicoplanin hoặc daptomycin.
Ở bệnh viện Việt Đức, trong khoảng thời gian nghiên cứu, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ và dựa vào các loại kháng sinh có trong danh mục thuốc của bệnh viện chứ chưa có hướng dẫn cụ thể của Bộ Y tế, cũng như của bệnh viện tự xây dựng.