4.2. ĐẶC ĐIỂM VI SINH TRONG BỆNH LÝ VPM
4.2.3. Sự nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được với kháng sinh
Hiện nay, trong các bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram (-) đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70%. Các vi khuẩn Gram (-) gây
61
bệnh thường gặp là họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae (E. coli, K.
pneumoniae…), A. baumannii, P. aeruginosa…Các vi khuẩn này có thể sinh ESBL đề kháng tất cả các kháng sinh nhóm β – lactam trừ carbapenem [3].
Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là Gram (-) (chiếm 73,7%), vi khuẩn Gram (+) chỉ chiếm tỷ lệ 26,3%. Trong đó phân lập được chủ yếu là các họ trực khuẩn đường ruột (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp). Vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là E. coli (51,6%). Vi khuẩn Gram (+) phân lập được chủ yếu là E. faecalis (12,6%), Streptococcus spp (10,5%).
Độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh được xác định bằng kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán. Khoanh giấy kháng sinh có đường kính 6mm, được đặt vào đĩa thạch nuôi cấy vi khuẩn. Kháng sinh ở khoanh giấy sẽ khuếch tán ra thạch và ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn. Mỗi khoanh giấy thấm một loại kháng sinh với nồng độ nhất định, chúng sẽ tạo ra các vòng ức chế có đường kính khác nhau sau khi nuôi cấy vi khuẩn. Loại kháng sinh được lựa chọn để thử độ nhạy của vi khuẩn căn cứ vào hướng dẫn của CLSI (viện tiêu chuẩn thực hành về lâm sàng và xét nghiệm) và danh mục kháng sinh thường dùng tại bệnh viện Việt Đức. Dựa vào đường kính của vùng ức chế đo được, kháng sinh sẽ được phân loại là nhạy cảm (S), trung gian (I) hay đề kháng (R) với chủng vi khuẩn đang khảo sát. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các kháng sinh được đưa vào đánh giá độ nhạy của vi khuẩn không đồng đều nhau nên chúng tôi chỉ lựa chọn các mẫu bệnh phẩm đã làm đầy đủ với các kháng sinh được thử.
Độ nhạy cảm của họ trực khuẩn đường ruột Gram (-) với kháng sinh
Họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae sinh men β – lactamase đang là một vấn đề lớn của thế giới. Các vi khuẩn này có thể kháng nhiều kháng sinh nhóm penicillin, các kháng sinh nhóm cephalosporin có phổ rộng và thậm chí là kháng với nhiều kháng sinh nhóm carbapenem. Hơn nữa, các trực khuẩn đường ruột sinh men β – lactamase cũng thường xuyên kháng nhiều kháng sinh khác như nhóm quinolon, sulfamethoxazol – trimethoprim và nhóm aminoglycosid. Trong những năm gần đây, Enterobacteriaceae sinh men β – lactamase đã xuất hiện trong các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng. Điều này đã làm tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị so với nhóm Enterobacteriaceae không sinh men β – lactamase. Do đó việc kiểm soát tình
62
trạng Enterobacteriaceae sinh men β – lactamase phổ rộng là rất quan trọng trong thực hành lâm sàng [84].
Các vi khuẩn gây VPM phân lập được trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae. Các vi khuẩn này cư trú ở đường tiêu hóa, khi có tổn thương sẽ xâm nhập vào ổ bụng gây VPM. Do đó chúng tôi tiến hành khảo sát độ nhạy với kháng sinh của họ trực khuẩn đường ruột phân lập được trong mẫu nghiên cứu. Kết quả cho thấy các trực khuẩn này nhạy cảm hoàn toàn với kháng sinh ertapenem. Độ nhạy với levofloxacin và amikacin là 70% và 86,7%. Họ trực khuẩn đường ruột vẫn còn khá nhạy cảm với cefoperazon kết hợp với sulbactam (độ nhạy 80%). Các trực khuẩn đường ruột có tỷ lệ kháng cao với các kháng sinh nhóm penicillin và cephalosporin thế hệ 2 và 3 thường dùng như amoxicilin/acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim.
Nghiên cứu của Lê Đức Thuận năm 2009 về đặc điểm vi khuẩn trong bệnh lý VPM tại bệnh viện Việt Đức cho kết quả độ nhạy của họ trực khuẩn đường ruột Gram (-) với các kháng sinh thường dùng là: amoxicilin/acid clavulanic 75,0%, cefuroxim 58%, cefotaxim 58%, cefoperazon/sulbactam 96,6%, ertapenem 100% [23].
So với kết quả của Lê Đức Thuận, độ nhạy của họ trực khuẩn đường ruột với các kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin thế hệ 2 và 3 thường dùng như amoxicilin/acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim, cefoperazon/sulbactam trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong khi kết quả độ nhạy với ertapenem là như nhau.
Nghiên cứu của Lê Đức Thuận cũng thực hiện tại bệnh viện Việt Đức vào năm 2009, sự khác nhau về độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh có thể gợi ý khả năng gia tăng đề kháng của nhóm vi khuẩn này với các kháng sinh sử dụng rộng rãi hiện nay.
Theo nghiên cứu SMART châu Á năm 2011, độ nhạy của họ trực khuẩn đường ruột Enterobacteriaceae với các kháng sinh thường dùng là: ở Châu Á nói chung:
ampicilin/sulbactam 37,7%, cefotaxim 59,0%, ertapenem 97,1%, levofloxacin 64,7%, amikacin 93,6%; ở Việt Nam: ampicilin/sulbactam 27,5%, cefotaxim 52,0%, ertapenem 100,0%, levofloxacin 60,0%, amikacin 96,0% [85].
Mặc dù số chủng trực khuẩn đường ruột chúng tôi khảo sát độ nhạy là không nhiều nhưng kết quả về độ nhạy với các kháng sinh thường dùng như cefotaxim,
63
ertapenem, levofloxacin, amikacin cũng tương tự như ở châu Á nói chung và Việt Nam nói riêng. Nghiên cứu SMART cũng cho thấy rằng họ trực khuẩn đường ruột đã kháng rất cao với ampicillin/sulbactam. Fluoroquinolon là nhóm kháng sinh thường được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng trước đây. Do chúng có đặc điểm dược động học, dược lực học cũng như phổ kháng khuẩn rộng rất phù hợp với bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng, có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với kháng sinh khác [54]. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi cũng như nghiên cứu SMART [85] cho thấy tỷ lệ kháng với levofloxacin đã lên đến 40%, đây là thách thức cho việc sử dụng nhóm kháng sinh này trong điều trị hiện nay.
Độ nhạy cảm của các vi khuẩn sinh ESBL với kháng sinh
Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL có thể khác nhau giữa các vùng địa lý. Dữ liệu của một nghiên cứu năm 2005 cho thấy tỷ lệ Enterobacteriaceae sinh ESBL ở Úc, Thủy Điển, Nhật Bản và Singapore là dưới 10%; trong khi ở các nước Bồ Đào Nha, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ và các nước châu Mỹ - La Tinh tỷ lệ sinh ESBL của Enterobacteriaceae lên tới hơn 30% [84].
Các vi khuẩn tiết ra men ESBL trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp. Số chủng vi khuẩn sinh ESBL chiếm 30 – 40%. Kết quả nghiên cứu cho thấy các vi khuẩn sinh ESBL gần như không còn nhạy cảm với các kháng sinh có cấu trúc vòng β – lactam như penicillin, cephalosporin thế hệ 2 và 3.
Cefoperazon kết hợp với sulbactam vẫn còn giữ được tỷ lệ vi khuẩn nhạy cảm khá cao (75%). 100% chủng vi khuẩn sinh ESBL vẫn còn nhạy cảm hoàn toàn với ertapenem.
Tỷ lệ nhạy cảm với amikacin tương đối cao (87,5%). Kháng sinh nhóm quinolon như levofloxacin cho tỷ lệ nhạy ở mức 62,5%.
Nghiên cứu của Lê Đức Thuận (2009) cũng cho kết quả tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi. Độ nhạy của các vi khuẩn sinh ESBL với các kháng sinh thường dùng là amoxicilin/acid clavulanic 55,9%, cefoperazon/sulbactam 88,2%, ertapenem 100%, amikacin 100%. Cefuroxim và cefotaxim bị kháng hoàn toàn [23].
Độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn E. coli với kháng sinh
Kết quả khảo sát độ nhạy với kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu cho thấy E. coli nhạy cảm hoàn toàn với ertapenem, các kháng sinh có
64
độ nhạy cao với E. coli là cefoperazon/sulbactam (89,5%), amikacin (94,7%). Một số kháng sinh trước đây thường được sử dụng để điều trị nhiễm trực khuẩn Gram (-) đường ruột như amoxicilin/acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim, levofloxacin thì theo nghiên cứu của chúng tôi độ nhạy cảm chỉ còn khoảng 50%.
Nhiều nghiên cứu khảo sát độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh đã được thực hiện trước đó. Kết quả cụ thể được trình bày trong bảng 4.1.
Bảng 4.1. Độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh trong các nghiên cứu
Kháng sinh
Độ nhạy cảm của E. coli với kháng sinh Nguyễn Thanh
Phương (2000) [21]
Nguyễn Mỹ Phương (2008) [17]
Trần Lan Phương (2009) [19]
Lê Đức Thuận 2009 [23]
Nghiên cứu của chúng tôi
Amox/a.clav 64,4 80,0 77,0 74,5 52,6
Cefuroxim 85,1 76,0 51,2 49,1 57,9
Cefotaxim 91,2 83,3 51,2 49,1 57,9
Cefope/sul (không thử) 96,0 94,6 96,4 89,5
Ertapenem 100 100 100 100 100
Amikacin 96,5 94,7 100 100 94,7
Chú thích: Amox/a.clav: kháng sinh amoxicilin/acid clavulanic Cefope/sul: kháng sinh cefoperazon/sulbactam
Thông qua các kết quả nghiên cứu, chúng ta thấy rằng độ nhạy cảm của E. coli với các kháng sinh nhóm cephalosporin và nhóm penicillin phổ rộng có xu hướng giảm dần theo thời gian. Độ nhạy với kháng sinh cefoperazon kết hợp với chất ức chế men β – lactamase vẫn còn tương đối cao nhưng cũng đang có xu hướng giảm dần độ nhạy. Điều này có thể là do tỷ lệ vi khuẩn E. coli sinh men ESBL ngày càng gia tăng làm tăng tỷ lệ kháng với những kháng sinh có cấu trúc vòng β – lactam.
Độ nhạy cảm của E. faecalis với kháng sinh
Các kháng sinh được khuyến cáo để điều trị nhiễm liên cầu khuẩn E. faecalis là:
kháng sinh nhóm penicillin (penicillin V, penicillin G, ampicillin/sulbactam,
65
amoxicilin/acid clavulanic, piperacilin, piperacilin/tazobactam), nhóm carbapenem (imipenem), nhóm quinolon (levofloxacin, moxifloxacin) [74].
Ampicillin và levofloxacin là 2 kháng sinh thường được lựa chọn để điều trị nhiễm liên cầu Gram (+) nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các chủng E. faecalis phân lập được đề kháng khá cao với ampicillin và levofloxacin (tỷ lệ đề kháng với 2 kháng sinh này là 40%). Hiện tại E. faecalis vẫn còn nhạy cảm rất cao với vancomycin và clindamycin. Độ nhạy với kháng sinh chloramphenicol tương đối cao (80%). Tetracyclin hầu như không còn hiệu quả với E. faecalis.
Nghiên cứu của Lê Đức Thuận (2009) trên 12 chủng liên cầu Enterococcus spp cho kết quả độ nhạy với các kháng sinh thường dùng là: ampicillin 75%, ciprofloxacin 67,7%, vancomycin 100%, clindamycin 41,7%, chloramphenicol 75%, tetracyclin 33,3% [23].
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như của Lê Đức Thuận chỉ trừ trường hợp của clindamycin. Nghiên cứu của chúng tôi cũng như của Lê Đức Thuận đều có một nhược điểm là số chủng liên cầu khảo sát độ nhạy còn ít (chúng tôi khảo sát trên 5 chủng) do đó kết quả chỉ mang tính chất tham khảo chứ chưa đánh giá thực sự về độ nhạy với kháng sinh của các chủng vi khuẩn E. faecalis.
Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn và Trần Thị Lan Phương cũng cho thấy tỷ lệ nhạy cảm của E. faecalis với ampicillin và ciprofloxacin là khoảng 60%, nhạy cảm với vancomycin là 100% [19], [21].
Độ nhạy cảm của Streptococcus spp với kháng sinh
Các kháng sinh nhóm penicillin (penicillin V, penicillin G, ampicillin/sulbactam, amoxicilin/acid clavulanic, piperacilin, piperacilin/tazobactam), nhóm carbapenem và nhóm quinolon vẫn còn nhạy cảm trên 60% với các liên cầu khuẩn [74].
Các kháng sinh nhóm quinolon hô hấp như levofloxacin được coi là kháng sinh đầu tay về điều trị nhiễm liên cầu nhưng nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đề kháng với levofloxacin là rất cao (60%). Độ nhạy của Streptococcus spp với ampicilin chỉ còn 40%. Chỉ có vancomycin là vẫn đang nhạy cảm hoàn toàn với Streptococcus spp phân lập được trong mẫu nghiên cứu.
66
Ở những nơi bị viêm nhiễm, phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiện tượng thực bào, có nhiều fibrin bao quanh chỗ tổn thương tạo nên một vùng cách biệt làm cho kháng sinh khó ngấm vào mặc dù những vi khuẩn này vẫn còn nhạy cảm với kháng sinh nhưng hiệu quả điều trị không cao. Do đó, điều trị nhiễm khuẩn do phế cầu phải sử dụng kháng sinh sớm và điều trị triệt để [16].
Các vi khuẩn kháng kháng sinh dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng. Nhiễm khuẩn gây ra bởi các vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến thất bại trong điều trị mà hậu quả là kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong, tăng chi phí điều trị và làm tăng số người bị lây nhiễm trong cộng đồng [70]. Trong khi sự phát minh ra kháng sinh mới trên thế giới ngày càng giảm thì mức độ đề kháng kháng sinh lại ngày càng gia tăng. Ở Việt Nam, kháng kháng sinh đã ở mức báo động. Nếu không có biện pháp phòng ngừa đề kháng, kéo dài hiệu quả sử dụng của kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả khôn lường [3].