4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM
4.3.5. Sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu với IDS&TSSG
“Viêm phúc mạc” là một thuật ngữ thường được sử dụng đồng nghĩa với nhiễm khuẩn ổ bụng mặc dù nó chỉ là một trong những bệnh của nhiễm khuẩn ổ bụng. Nói chung VPM được hiểu là một nhiễm trùng lan tỏa trong khoang bụng [53]. Hiện nay các hướng dẫn điều trị VPM được tham khảo chủ yếu là hướng dẫn của Hội phẫu thuật cấp cứu thế giới (WSES), Hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ (IDSA), Hội các bệnh truyền nhiễm và phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan (IDS&TSSG) [44], [76], [79]. Ngoài ra trong Quyết định 708/QĐ – BYT của Bộ Y Tế cũng có hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM [3]. Tuy nhiên hướng dẫn của Bộ Y Tế có nhiều điểm không rõ ràng và khó áp dụng thực tiễn. Chúng tôi lựa chọn hướng dẫn của IDS&TSSG để làm tài liệu tham khảo chính cho nghiên cứu vì đặc điểm vi sinh ở Đài Loan có những nét tương
74
đồng với Việt Nam. Mặt khác, IDS&TSSG khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo mức độ nặng của bệnh lý VPM nên dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng ở người lớn của Hội các bệnh nhiễm khuẩn và phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan có 3 điểm cần lưu ý.
Đó là hướng dẫn này dựa trên đặc điểm dịch tễ học và mức độ nhạy cảm của tác nhân gây bệnh tại địa phương; các kháng sinh có trong khuyến cáo đã được lưu hành tại Đài Loan; hướng dẫn này dựa trên các nguyên tắc khoa học, đặc biệt nhấn mạnh các bệnh áp xe gan tiên phát và VPM tiên phát do vi khuẩn (là một bệnh có tỷ lệ mắc cao ở Đài Loan) [44].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phù hợp của phác đồ KSBĐ với khuyến cáo của IDS&TSSG là 41,6%. Tỷ lệ không phù hợp là 47% và lý do chủ yếu là phác đồ sử dụng không có trong khuyến cáo. 11,4 % không xét được tính phù hợp với hướng dẫn do không đủ thông tin để phân loại mức độ bệnh.
Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn có thể thay đổi khác nhau giữa các quốc gia, các khu vực, các vùng địa lý, thậm chí là khác nhau giữa các bệnh viện và các khoa điều trị. Do đó mỗi địa phương cần phải có số liệu về mức độ kháng kháng sinh của riêng mình. Việc đối chiếu phác đồ ban đầu trong mẫu nghiên cứu với hướng dẫn của IDS&TSSG chỉ mang tính chất tham khảo, không đánh giá việc sử dụng kháng sinh là đúng hay sai.
Để đánh giá hiệu quả lâm sàng thực tế của hướng dẫn IDS&TSSG, chúng tôi tiến hành so sánh 2 nhóm người bệnh: nhóm sử dụng KSBĐ phù hợp với IDS&TSSG và nhóm sử dụng KSBĐ không phù hợp với IDS&TSSG. Tiêu chí để đánh giá là tỷ lệ điều trị thành công và số ngày nằm viện trung bình. Kết quả so sánh cho thấy ở nhóm sử dụng kháng sinh phù hợp tỷ lệ điều trị thành công là 63,1%, số ngày nằm viện trung bình là 8,9 ngày. Ở nhóm sử dụng kháng sinh không phù hợp, tỷ lệ điều trị thành công là 44,2%, số ngày nằm viện trung bình là 11,0 ngày. Sự khác biệt về các tiêu chí so sánh ở 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê. Vậy nhóm sử dụng KSBĐ phù hợp với IDS&TSSG có hiệu quả lâm sàng cao hơn, số ngày nằm viện ngắn hơn so với nhóm không phù hợp.
75
Nghiên cứu của chúng tôi có nhược điểm là cỡ mẫu bé, số liệu về vi sinh còn ít, sử dụng phương pháp hồi cứu nên một số thông tin về người bệnh bị thiếu do đó kết quả có thể chưa đại diện cho bệnh lý VPM nói chung mà chỉ đặc trưng cho mẫu nghiên cứu. Nhưng kết quả của chúng tôi cũng đã cho thấy xu hướng của đặc điểm vi sinh và tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
76
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong mẫu nghiên cứu
• Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm lâm sàng và vi sinh điển hình của bệnh lý VPM.
• Các nguyên nhân gây VPM thường gặp là các tổn thương ở đường tiêu hóa như:
thủng dạ dày - tá tràng (29,2%), thủng ruột non (24,8%), thủng đại tràng (16,8%).
• Kết quả xét nghiệm vi sinh dương tính lên tới 58,9%, trong đó dương tính với vi khuẩn là 89,5%, với nấm là 10,5%. Các vi khuẩn phân lập được chủ yếu là các chủng Gram (-) (73,9%), nhiều nhất là E. coli (51,6%) và K. pneumoniae (10,5%). Vi khuẩn Gram (+) phân lập được chủ yếu là E. faecalis (12,6%) và Streptococcus spp (10,5%).
• Độ nhạy cảm của họ trực khuẩn đường ruột Gram (-) với các kháng sinh thường dùng là: ertapenem (100%), amikacin (86,7%), cefoperazon/sulbactam (80,0%), levofloxacin (70,0%), các kháng sinh nhóm β – lactam khác có độ nhạy cảm tương đối thấp là amoxicilin/acid clavulanic, cefuroxim, cefotaxim (khoảng 50%). Độ nhạy cảm của vi khuẩn Gram (+): E. faecalis và Streptococcus spp vẫn còn nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin, độ nhạy cảm với ampicillin và levofloxacin là dưới 60%.
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc
• Trong mẫu nghiên cứu, các kháng sinh sử dụng thuộc hầu hết các nhóm kháng sinh đang lưu hành trên thị trường. Các nhóm kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là: 5 – nitro imidazol (85,1%), C3G (65,8%), carbapenem (39,1%), quinolon (29,7%), fosfomycin (25,7%). Các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là: metronidazol (26,7%), cefoperazon/sulbactam (20,4%), meropenem (14,2%), ertapenem (7,8%).
• Các phác đồ kháng sinh ban đầu rất đa dạng, trong đó chủ yếu là phối hợp 2 kháng sinh (71,3%) và 3 kháng sinh (24,8%). Các phác đồ ban đầu sử dụng nhiều nhất là: C3G + metronidazol (38,1%), carbapenem + metronidazol (12,9%), C3G + quinolon + metronidazol (9,4%). Tỷ lệ người bệnh phải thay đổi phác đồ là 39,6%.
• Tỷ lệ phù hợp của các phác đồ kinh nghiệm so với kết quả KSĐ là tương đối cao. Cụ thể tỷ lệ phù hợp của phác đồ ban đầu là 61,8%, phác đồ trước khi có kết quả KSĐ là 67,6%, phác đồ sau khi có kết quả KSĐ là 79,4%.
77
• Kết quả điều trị cho thấy tỷ lệ khỏi và đỡ/giảm là 78,7%, tỷ lệ tử vong rất thấp (2,0%).
KIẾN NGHỊ
1. Chỉ định nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ một cách thường qui cho các trường hợp viêm phúc mạc. Sau khi có kết quả vi sinh, phác đồ kháng sinh phải được điều chỉnh phù hợp với kháng sinh đồ.
2. Giám sát thường xuyên tình hình sử dụng kháng sinh và tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ở bệnh viện để nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh.
3. Bệnh viện cần xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc cho riêng mình dựa trên tình hình kháng kháng sinh ở bệnh viện.
78