4.3. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VPM
4.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh
Danh mục kháng sinh sử dụng
Kết quả khảo sát 202 ca VPM tại bệnh viện Việt Đức trong thời gian 2 năm cho thấy danh mục kháng sinh sử dụng để điều trị VPM trong mẫu nghiên cứu rất đa dạng.
Bao gồm 26 kháng sinh (tính theo tên hoạt chất) thuộc hầu hết các nhóm kháng sinh đang được lưu hành trên thị trường như: nhóm penicillin, cephalosporin thế hệ 2, 3 và 4, carbapenem, aminoglycosid, quinolon, fosfomycin, polymicin, glycopeptid, lincosamid và 5 – nitro imidazol. Các kháng sinh được sử dụng có phổ tác dụng trên hầu hết các vi khuẩn thường gặp trong bệnh lý VPM như họ trực khuẩn đường ruột Gram (-), trực khuẩn mủ xanh, liên cầu, phế cầu và trên các vi khuẩn kỵ khí. Bên cạnh các nhóm kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị VPM như nhóm penicillin, cephalosporin, aminoglycosid, quinolon, 5 – nitro imidazol thì trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi cũng đã sử dụng các nhóm kháng sinh mới như fosfomycin, polymycin.
Tuy nhiên những nhóm kháng sinh mới này chỉ được sử dụng với tỷ lệ nhỏ.
Hầu hết các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu là loại dùng theo đường tiêm truyền. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh đường tiêm truyền trong các bệnh viện là rất cao (trên 80%). Tuy nhiên trên thế giới đã có nhiều
67
tài liệu khuyến cáo thực hiện chuyển đổi từ kháng sinh tiêm sang kháng sinh đường uống càng sớm càng tốt khi tình trạng người bệnh đã ổn định. Cyria đã tổng hợp các tài liệu và cho biết đường uống là đường dùng an toàn nhất, dùng quá nhiều thuốc tiêm trong khi thuốc uống thích hợp hơn là một trong những yếu tố sử dụng thuốc không hợp lý [32]. Ngày 04/03/2016 Bộ Y tế đã ra quyết đinh số 772/QĐ-BYT về viêc
“Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện”, trong đó đã nêu rõ các tiêu chí để chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống (phụ lục 6) [7].
Hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ cũng như hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế ban hành kèm theo quyết định 708/QĐ-BYT khuyến cáo các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng theo kinh nghiệm là: penicillin phổ rộng, cephalosporin thế hệ 2 và 3, carbapenem, quinolon và 5 – nitro imidazol [3], [79].
Theo khuyến cáo đề xuất của Hội các bệnh nhiễm khuẩn và phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan, các nhóm kháng sinh sử dụng trong điều trị NKOB là penicillin phổ rộng, cephalosporin thế hệ 2 và 3, carbapenem, quinolon, aminoglycosid và 5 – nitro imidazol [44].
Thực tế không có định nghĩa chính xác những gì cấu thành nên nhiễm khuẩn ổ bụng. Theo quan điểm lâm sàng, “nhiễm khuẩn ổ bụng” thường đề cập đến các rối loạn được mô tả như VPM hay ổ áp xe trong ổ bụng. Những trường hợp này có sự xuất hiện của vi sinh vật trong các vùng vốn vô khuẩn của ổ bụng như khoang phúc mạc, đơn giản là một ổ nhiễm khuẩn của phúc mạc hay một chấn thương làm thủng tạng rỗng trong ổ bụng tạo thành nhiễm khuẩn ổ bụng [46]. Nhiễm khuẩn ổ bụng là nhiễm khuẩn bất cứ cơ quan nào trong ổ bụng, có hoặc không có phúc mạc che phủ, bao gồm một loạt các bệnh lý khác nhau từ viêm ruột thừa không biến chứng đến VPM [60], [65]. Do đó, hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị VPM thường được trình bày chung với hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng.
Mức độ kê đơn các kháng sinh
Mức độ kê đơn được đánh giá thông qua tỷ lệ kê đơn của các kháng sinh, là tỷ lệ số bệnh án được kê kháng sinh khảo sát so với tổng số bệnh án nghiên cứu. Các nhóm kháng sinh được kê đơn nhiều nhất trong điều trị VPM trong mẫu nghiên cứu là
68
5 – nitro imidazol, cephalosporin thế hệ 3, carbapenem và quinolon. Đây cũng là các nhóm kháng sinh được khuyến cáo sử dụng trong hướng dẫn của Bộ Y tế, Hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ, Hội các bệnh nhiễm khuẩn và phẫu thuật tiêu hóa Đài Loan.
Kháng sinh metronidazol được kê cho hầu hết các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (chiếm tỷ lệ 85,1%). Các kháng sinh khác được kê đơn nhiều là cefoperazon/sulbactam (57,4%), fosfomycin (25,7%), ciprofloxacin (19,8%), ertapenem (17,8%), meropenem (17,8%).
Nghiên cứu của Trần Thị Minh Đức (2012) tại bệnh viện Việt Đức cho thấy hai kháng sinh được kê đơn nhiều nhất tại khoa phẫu thuật tiêu hóa là metronidazol và cefoperazon/sulbactam. Metronidazol có mặt trong phần lớn các phác đồ, cefoperazon/sulbactam là kháng sinh được lựa chọn nhiều nhất trong phác đồ khởi đầu cũng như trong các phác đồ thay thế [11].
Kết quả nghiên cứu của Hà Thị Thúy Hằng (2014) tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, tỷ lệ kê đơn của các nhóm kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng là: 5 – nitro imidazol (64,2%), cephalosporin thế hệ 3 (49,8%), cephalosporin thế hệ 2 (10,9%), penicillin kết hợp với chất ức chế β – lactamase (13,2%), quinolon (6,6%) [12].
Fosfomycin là kháng sinh mới, ít được sử dụng phổ biến trong điều trị. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng sinh này cũng được kê đơn với một tỷ lệ đáng kể, đứng thứ 3 trong số các kháng sinh được kê nhiều nhất.
Mức độ sử dụng kháng sinh
Một kháng sinh được kê đơn nhiều nhất chưa hẳn là sử dụng nhiều nhất và không phản ánh được thực chất lượng kháng sinh sử dụng vì bệnh nhân có thể chỉ sử dụng kháng sinh đó một vài ngày rồi đổi sang loại kháng sinh khác. Liều DDD/100 ngày nằm viện có thể đặc trưng cho lượng kháng sinh sử dụng trong một ngày và số ngày sử dụng kháng sinh đó. Do đó, để đánh giá mức độ sử dụng của các kháng sinh chúng tôi sử dụng tiêu chí là liều DDD/100 ngày nằm viện.
Các nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPM của mẫu nghiên cứu là 5 – nitro imidazol (26,7%), cephalosporin thế hệ 3 (23,0%), carbapenem (22,5%), quinolon (9,7%). Tỷ lệ sử dụng của các nhóm kháng sinh cũng tương ứng với
69
tỷ lệ kê đơn. Điều đó chứng tỏ các nhóm kháng sinh này được sử dụng ổn định trong quá trình điều trị, ít phải thay đổi sang các nhóm kháng sinh khác. Theo nghiên cứu của Trần Thị Minh Đức năm 2012, kháng sinh sử dụng nhiều nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng là metronidazol (28,0%), nhóm kháng sinh sử dụng nhiều nhất là cephalosporin thế hệ 3 (31,6%) [11].
Các kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong điều trị VPM ở nghiên cứu của chúng tôi là metronidazol (26,7%), cefoperazon/sulbactam (20,4%), meropenem (14,2%), ertapenem (7,8%). Ngoại trừ metronidazol sử dụng hướng tới điều trị vi khuẩn kỵ khí, các kháng sinh sử dụng nhiều nhất là cefoperazon/sulbactam, meropenem, ertapenem tương ứng là các kháng sinh có độ nhạy cao nhất với các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu.
Carbapenem là một trong ba nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ sử dụng tính theo DDD/100 ngày nằm viện là 22,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số chủng vi khuẩn sinh ESBL chiếm tỷ lệ khá cao (khoảng 40%). Điều này có thể lý giải cho việc sử dụng tỷ lệ lớn các kháng sinh nhóm carbapenem vì đây là nhóm kháng sinh mới, có phổ rộng được ưu tiên để điều trị các vi khuẩn sinh ESBL.