Đă ̣c điểm phẫu thuâ ̣t

4.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ MÔ BỆNH HỌC

4.3.1. Đă ̣c điểm phẫu thuâ ̣t

4.3.1.1. Cá c đường mổ trong nghiên cứu

Đối với UMNVCY hiện nay trên thế giới có các đường mổ sau:

- Đường mổ mở sọ dưới trán một bên - Đường mổ mở sọ dưới trán hai bên

- Đường mổ mở sọ qua đường thóp bên trước hay đường Pterion - Đường mổ ít xâm lấn mở sọ dưới trán qua cung mày “Keyhole”

- Đường mổ nội soi lấy u qua xoang bướm.

Trong nghiên cứ u của chúng tôi đường mổ được áp du ̣ng nhiều nhất là

đường mổ dưới trán một bên (tổng tỉ lệ 52,4%, bên phải là 42,1% và bên trái là 10,3%), tiếp đến là đường mổ dưới trán hai bên (20,6%) và Pterion (tổng tỉ lệ

20,6%, bên phải 10,3%, bên trái 10,3%). Đường mổ qua cung mày được áp dụng ít nhất, chỉ ở 5 trường hợp.

Việc lựa cho ̣n đường mổ phu ̣ thuô ̣c vào nhiều yếu tố như: kích thước của u, vào trang thiết bị phẫu thuật và đặc biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tuy nhiên theo Nguyễn Ngo ̣c Khang (2011), nên sử du ̣ng đường mở sọ dưới trán một bên đối với u kích thước nhỏ và vừa, dưới trán hai bên với u lớn xâm lấn cả hai bên và đường Pterion với u lệch hẳn về một bên [4].

4.3.1.2. Mứ c độ lấy hết u

UMNVCY nằ m ở mô ̣t khu vực giải phẫu có diê ̣n tích hẹp song la ̣i rất phứ c ta ̣p, liên quan tới nhiều thành phần mạch máu thần kinh quan trọng do đó

việc lấy hết toàn bộ u trong phẫu thuâ ̣t là không hề đơn giản.

Trong nghiên cứ u của chúng tôi đa phần các BN đều được phẫu thuâ ̣t lấy hết u, tỉ lê ̣ lấy hết u là 65,4%, trong đó chủ yếu là lấy u kèm theo đốt màng cứng nơi u bám (Simpson II). Có 34,6% số BN phẫu thuâ ̣t không lấy hết được u xếp loại Simpson IV. Không trường hợp nào chỉ được phẫu thuâ ̣t để giải ép hoă ̣c sinh thiết (Simpson V).

Nghiên cứ u của Nguyễn Ngo ̣c Khang (2011) cũng tiến hành ta ̣i BV Chợ

Rẫy, có 73/107 trường hợp (68,2%) được PT lấy toàn bộ u nhưng không có trường hợp nào lấy được màng cứng và xương nơi gốc bám của u. Tác giả giải thích do khó khăn trong viê ̣c bóc tách khố i u khi khố i u đã dính vào các cấu trúc lân câ ̣n, đă ̣c biê ̣t là phức hợp đô ̣ng ma ̣ch thông trước do các đô ̣ng ma ̣ch này thườ ng nhỏ, di đô ̣ng và dễ bi ̣ rách, do đó để đảm bảo an toàn cho BN, phầ n u dính vào phức hợp này thường được để la ̣i mà không cố bóc tách hoàn toàn.

Một lý do nữa là khi khối u có kích thước lớn sẽ dính vào các cấu trúc khác như cuố ng yên hay chéo thi ̣, khi cố gắ ng bóc tách u sẽ có thể gây ảnh hưởng tới tính mạng của BN [4].

Điều này cũng đă ̣t ra vấn đề cho chẩn đoán hình ảnh trước mổ trong viê ̣c dự đoán trước liên quan của khối u với các ma ̣ch máu nói trên (sẽ được bàn luận ở phần sau).

Dưới đây là bảng so sánh tỉ lệ lấy hết u trong PT của một số tác giả trên thế giới.

Bảng 4.4. Kết quả lấy toàn bộ u theo một số tác giả

Tác giả và số ca (n) Tỉ lệ % lấy toàn bộ u

Tỉ lệ % lấy bán phần u

Fahlbusch (2002) [40](n = 47) 98% 2%

Goel (2002) [44](n = 70) 84,3% 15,7%

Chi (2002) [26](n = 21) 66,5% 33,5%

Nakamura (2006) [77](n =72) 91,7% 8,3%

Park (2006) [87](n = 30) 76,7% 23,3%

Nguyễn Ngọc Khang (2011) [4](n = 107) 68,2% 31,8%

Nghiên cứu này (2015) (n=78) 65,4% 34,6%

4.3.1.3. Kết quả phẫu thuật

Trong nghiên cứu chúng tôi, kết quả PT tốt đạt được là 80,7%, mức độ vừa là 16,7%. Có hai trường hợp kết quả xấu, BN tử vong hoặc phải xin về sau mổ gồm một trường hợp suy tuyến yên và tử vong sau mổ và một trường hợp tổn thương não, tụ máu dưới màng cứng mức độ nhiều sau PT, BN mê sâu không hồi phục, xin về.

Tỉ lê ̣ này thấp hơn so với nghiên cứu Nguyễn Ngo ̣c Khang (2011), trong nghiên cứu này tác giả mô tả 8 trường hợp (7,5%) đã tử vong sau mổ từ 1 - 3 ngày, trong đó có 6 trường hợp tử vong do tổn thương vùng dưới đồi không hồi phục, 2 trường hợp tử vong còn lại là do tổn thương đứt cuống tuyến yên và gây rối loạn nội tiết, điện giải nặng nề sau mổ mà không điều chỉnh được. Trong 8 trường hợp này có 7 trường hợp là u khổng lồ kích thước u rất lớn 5-6cm [4].

Theo Fahlbusch R. (2002) thì tỉ lệ tử vong trong phẫu thuât UMNVCY dao động từ 0% đến 67%, những báo cáo có tỉ lệ tử vong bằng 0% chỉ được ghi nhận trong 2 thập kỷ trở lại đây [40].

Theo Finn và Mount, Symon và Rosentein thống kê tổng hợp từ những năm 80 thế kỷ trước thì tỉ lệ tử vong với u có kích thước nhỏ hơn 3cm là 0%

đến 4,4%, tỉ lệ này tăng lên 7% đến 44% với u có kích thước lớn hơn 3cm [42],[ 108]. Jallo và cs (2004) ghi nhận tỉ lệ tử vong là 14,8% với u có kích thước < 4cm và tăng lên 32,1% với u có kích thước > 4cm [54].