Giá trị chẩn đoán xâm lấn cấu trúc lân cận

4.4. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ

4.4.5. Giá trị chẩn đoán xâm lấn cấu trúc lân cận

Dấu hoành yên là một dấu hiệu quan trọng trong giúp phân biệt UMNVCY và tuyến yên biểu hiện bằ ng dải giảm tín hiê ̣u ở trần hố yên. Khi có

hình ảnh dấu hiê ̣u này chứng tỏ hoành yên còn chưa bi ̣ phá vỡ và khố i u chắc chắ n chưa xâm lấ n vào hố yên. Đây cũng là mô ̣t dấu hiê ̣u quan tro ̣ng để phân biệt giữa UMNVCY và macroadenoma tuyến yến (trong trường hợp macroadenoma chưa phá vỡ hoành yên) do tuyến yên hay macroadenoma tuyến yên thì đều có nguồ n gốc xuất phát từ dưới hoành yên. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi dấu hiệu này chỉ xuất hiện trong 56,4% trường hợp. Song cũng có thể phân biệt khối u với tuyến yên dựa trên sự khác biệt về tín hiệu trên các xung trước tiêm và sau tiêm thuốc đối quang từ, theo kinh nghiê ̣m của chú ng tôi tuyến yên thường ngấm thuốc đối quang từ ma ̣nh hơn so với UMNVCY trên các ảnh T1W sau tiêm.

Trong nghiên cứu này, dựa trên sự khác biệt về tín hiệu, chúng tôi phân biệt được ranh giới giữa khối u với tuyến yên ở 43,6% số trường hợp trên xung T1W trước tiêm và ở 62,8% số trường hợp ở xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ. Tuy nhiên nếu kết hợp cả hai chuỗi xung trước tiêm và sau tiêm, có thể nhận định được ranh giới giữa khối u với tuyến yên ở 91% các trường hợp.

Theo Cappabianca và cs (1999), phân biệt được cấu trúc tuyến yên với phần u, khác biệt về mức độ ngấm thuốc đối quang từ giữa tuyến yên và phần u là hai dấu hiệu quan trọng để phân biệt giữa macroadenoma tuyến yên với UMNVCY ở hoành yên bên cạnh dấu hiệu kinh điển là giãn rộng hố yên [22].

Trong nghiên cứu này, những trường hợp không phân biệt được ranh giới giữa khối u và tuyến yên chúng tôi coi là có dấu hiệu xâm lấn hố yên trên CHT, tổng cộng có 7 trường hợp được chẩn đoán. Trên thực tế chỉ có 2/7 trường hợp có xâm lấn hố yên thực sự trong mổ.

Hình 4.3. U màng não vùng củ yên chưa xâm lấn hố yên

Ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang: còn quan sát được dải giảm tín hiê ̣u của hoà nh yên ngăn cách giữa tuyến yên và khối u (SNV: 12042843)

Hình 4.4. U màng não vùng củ yên xâm lấn hố yên

Ảnh T1W sau tiêm thuốc đối quang: khối u phát triển lan vào hố yên tạo hình số 8, không cò n quan sát được dấu hoành yên, kết quả phẫu thuật: u màng não củ

yên xâm lấn hố yên (SNV: 14068858).

Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn hố yên được trình bày ở phần kết quả nghiên cứu theo đó có :độ nhạy 66,6%, độ đặc hiệu 93,3%, tỉ lệ dương tính giả 6,7%, tỉ lệ âm tính giả 33,4%, trị số tiên đoán dương tính 28,6%, trị số tiên đoán âm tính 98,6%, độ chính xác 92,3% và tỉ số khả dĩ dương tính: LR (+) = 10 nghĩa là khả năng u xâm lấn rất cao nếu CHT (+).

4.4.5.2. Các mạch máu lân cận

Theo Puchner và cs (1998) nghiên cứu trên 50 trường hợp UMNVCY thấ y tỉ lê ̣ UMNVCY xâm lấn ma ̣ch máu được chẩn đoán trước mổ là 12%, phương tiê ̣n chẩn đoán gồ m cả máy CLVT (42 ca được chu ̣p) và CHT (11 ca được chu ̣p)[92].

Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ UMNVCY xâm lấn ĐM trên CHT là 32,1% (25/78 BN) trong khi tỉ lệ xâm lấn trên PT là 34,6% (27/78 BN). Tỉ lệ UMNVCY xâm lấn ĐM cảnh trong là cao nhất 21,9%, rồi đến phức hợp ĐM não trước- thông trước 19,2%. Sự khác biê ̣t về tỉ lê ̣ giữa hai nghiên cứu có lẽ

do chất lượng chẩn đoán của CLVT trong đánh giá UMNVCY không tốt bằng CHT, đă ̣c biê ̣t là trong viê ̣c nhâ ̣n xét các khối u ở khu vực có cấu trúc giải phẫu

phứ c ta ̣p, nằ m sát nền so ̣ như UMNVCY (cần lưu ý là các ta ̣i thời điểm nghiên cứ u của Puchner các máy CLVT từ 64 dãy trở lên chưa được thương mại hóa).

Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn mạch máu được trình bày ở phần kết quả nghiên cứu theo đó có : độ nhạy 77,7%, độ đặc hiệu 92,2%, tỉ lệ dương tính giả 7,8%, tỉ lệ âm tính giả 22,3%, trị số tiên đoán dương tính 84%, trị số tiên đoán âm tính 88,7%, độ chính xác 87,2% và tỉ số khả dĩ dương tính LR(+)

= 9,92 nghĩa là khả năng u xâm lấn cao nếu CHT (+).

Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn ĐM cảnh trong trên CHT như sau:độ nhạy 46,9%, độ đặc hiệu 95,7%, tỉ lệ dương tính giả 4,3%, tỉ lệ âm tính giả 53,1%, trị số tiên đoán dương tính 80%, trị số tiên đoán âm tính 88,2%, độ chính xác 75,6% và tỉ số khả dĩ dương tính LR(+) = 10,8 nghĩa là khả năng u xâm lấn rất cao nếu CHT (+).

Hình 4.5. U màng não vùng củ yên phát triển lê ̣ch trái, có dấu hiê ̣u xâm lấn bao bọc ĐM cảnh trong trái (SNV: 10048315).

ĐM cảnh trong là động mạch lớn nhất ở sàn sọ và đường vào hộp sọ của động mạch sát với vùng củ yên nên UMNVCY thường hay dính vào ĐM cảnh trong nhất. Theo Nguyễn Ngọc Khang (2011) do u xâm lấn và chèn đẩy lâu nên

bóc tách u khỏi ĐM rất khó, mặc dù còn lớp màng nhện ngăn cách nhưng một số trường hợp u vẫn dính vào ĐM [4].

Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn phức hợp ĐM não trước – thông trước trên CHT như sau: độ nhạy 57,1%, độ đặc hiệu 94,7%, tỉ lệ dương tính giả 5,3%, tỉ lệ âm tính giả 42,9%, trị số tiên đoán dương tính 80%, trị số tiên đoán âm tính 85,7%, độ chính xác 84,6% và tỉ số khả dĩ dương tính LR(+) = 10,9 nghĩa là khả năng u xâm lấn rất cao nếu CHT (+).

Việc chẩn đoán xác đi ̣nh UMNVCY xâm lấn ma ̣ch máu trên CHT trên thực tế lâm sàng cũng còn nhiều thách thức. Viê ̣c đánh giá tổn thương trên các chuỗi xung T1W sau tiêm thuố c đố i quang thườ ng không giúp gì nhiều do rất khó phân biê ̣t ranh giới giữa ngấ m thuốc của thành đô ̣ng ma ̣ch và ngấ m thuốc của tổ chức u lân câ ̣n do kích thước các đô ̣ng ma ̣ch ở khu vực này nhỏ. Theo kính nghiê ̣m của chúng tôi dấu hiê ̣u quan tro ̣ng nhất để đánh giá tính chất xâm lấ n là dấu hiê ̣u bao bo ̣c ma ̣ch máu của khối u, viê ̣c đánh giá bao bo ̣c của u quanh mạch máu cần được thực hiê ̣n trên nhiều chuỗi xung và mă ̣t phẳng khác nhau để tăng đô ̣ chính xác, mức đô ̣ bao bo ̣c càng lớn thì khả năng xâm lấn của u càng cao và ngược la ̣i. Điều này cũng lý giải cho đô ̣ đă ̣c hiê ̣u rất cao trong chẩn đoán UMNVCY xâm lấn ma ̣ch máu trong nghiên cứu của chúng tôi trong khi đô ̣ nha ̣y la ̣i thấp do rất khỏ chẩn đoán những trường hợp mà khối u chỉ xâm lấ n hoặc dính mức đô ̣ ít vào thành ma ̣ch máu.

Về phương diện phẫu thuâ ̣t, ĐM não trước nhỏ hơn ĐM cảnh trong lại cách xa gốc bám của u nên khi UMNVCY đã chèn ép dây thị thì mới chèn ép và dính vào ĐM. Theo Nguyễn Ngọc Khang (2011) việc bóc tách u ra khỏi động mạch não trước khó khăn hơn ĐM cảnh trong vì ĐM này nhỏ và có nhiều nhánh, nếu không khéo sẽ dễ làm tổn thương các ĐM nhánh. Mặt khác do ĐM này có hai đầu di động nên việc bóc tách cũng khó hơn rất nhiều vì sự di động của nó [4].

Hình 4.6. U màng não vùng củ yên có dấu hiê ̣u bao bo ̣c phức hợp ĐM não trước - thông trước (SNV: 12039505).

Giá trị chẩn đoán UMNVCY xâm lấn ĐM não giữa: trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có một trường hợp ĐM não giữa bên trái bị xâm lấn bởi khối u. Trường hợp này được chẩn đoán trước trên CHT và được chẩn đoán xác định trong PT.

4.5. LIÊN QUAN GIỮA PHÂN LOẠI HÌNH ẢNH U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ PHẪU THUẬT