MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong, học viên có khả năng:
1. Trình bày được tác dụng chung, chỉ định, chống chỉ định và nguyên tắc sử dụng các thuốc Glucocorticoid .
2. Trình bày được chỉ định, chống chỉ định, cách dùng - liều dùng của các thuốc trong nội dung bài
NỘI DUNG
Hormon (còn gọi là nội tiết tố) là những chất quan trọng, giữ vai trò điều tiết nhiều cơ quan và chức năng hoạt động sinh lý của nhiều cơ quan hoặc bộ phận trong cơ thế.
Các Hormon chủ yếu do các tuyến nội tiết (tuyến yên, tuyến giáp, tuyến tụy, tuyến thượng thận v.v...) sinh tổng hợp, chúng được sản xuất với một lượng rất nhỏ nhưng lại đóng nhiều vai trò, chức phận sinh lý cực kỳ quan trọng.
Nếu lượng hormon được tiết ra đều đặn thì cơ thể phát triển bình thường, ngược lại hormon tiết ra tăng hoặc giảm sẽ gây ra những rối loạn chức năng trong cơ thể.
VD: Insulin là hormon của tuyến tụy tiết ra có tác dụng làm hạ nồng độ glucose ở máu, nếu tuyến tụy tiết ra không đủ hoặc không tiết thì nồng độ glucose ở trong máu cao và gây ra bệnh đái tháo đường.
Khi thừa hormon tuyến giáp gây ra bệnh basedow, thừa hormon hàng hướng thượng thận của tuyến yên gây ra bệnh khổng lồ.
1.PHÂN LOẠI
Dựa vào tác dụng hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội
Nhóm Thuốc đại diện Hormon thượng
thận và những chất tổng hợp thay thế
Hydrocortison, Dexamethason, Prednisolon,vv.
Các chế phẩm Androgen, estrogen và progesterone
Ethynyl estradiol, Methyl testosterone, Norethi steron, Progesteron,vv.
Insulin và nhóm thuốc hạ đường huyết
Insulin, Clorpropamid, Glibenclamid, Gliclazid, Metformin,vv.
Hormon tuyến giáp và thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
Benzylthiouracil,carbimazol,Levothyroxin, Thiamazol,vv.
Thuốc điều trị bệnh đái tháo nhạt
Desmopressin,Pituitrin, Vasopressin
Dựa vào cấu trúc hóa học hormon và các thuốc tác động vào hệ thống nội tiết được chia thành 3 nhóm
* Hormon có cấu trúc Steroid
- Hormon vỏ thượng thận: ví dụ: Aldosterol và các glucocorticoid (corticoid)
- Các hormon sinh dục: Hormon sinh dục nam: testosterol.
Hormon sinh dục nữ: estrogen, progesterol
* Hormon có cấu trúc đa peptid
- Các kích tố của thuỳ trước tuyến yên: thyreostimulin, corticotropin
- Isulin, glucagon của tuyến tụy.
* Hormon có cấu trúc acid amin hoặc dẫn chất VD: Thyroxin của tuyến giáp
Trong phạm vi bài này chỉ đề cập tới một số thuốc nội tiết thông dụng 2. CÁC THUỐC NỘI TIẾT THÔNG DỤNG
CÁC THUỐC NHÓM GLUCOCORTICOID
Các thuốc nhóm glucocorticoid rất quan trọng và được dùng nhiều trong điều trị nhiều bệnh. Hiện nay người ta đã tổng hợp được một số thuốc thuộc nhóm Glucocorticoid có tác dụng chống viêm, chống dị ứng mạnh hơn loại tự nhiên.
Các thuốc trong nhóm này còn được gọi là thuốc corticosteroid hay corticoid (thuốc chống viêm Steroid)
2.1. Tác dụng chung của các thuốc nhóm Glucocorticoid
- Liều thấp (liều sinh lý) để thay thế hormon nội sinh bị thiếu hụt.
- Liều cao (liều theo tác dụng dược lý): glucocorticoid có tác dụng chống viêm, làm giảm đáp ứng miễn dịch, kích thích tủy xương tạo hồng cầu.
2.2. Tác dụng không mong muốn
- Ức chế vỏ thượng thận và gây tổn thương vỏ thượng thận.
- Gây phù do giữ ion natri
- Dễ bị nhiễm khuẩn, nhiễm nấm .. do ức chế miễn dịch.
- Gây viêm loét hoặc tái phát viêm loét ở dạ dày, tá tràng do tăng tiết acid dịch vị.
- Gây tăng huyết áp, tăng đường huyết do tăng cường phân huỷ glucogen thành glucose, tăng cường quá trình tạo đường từ thành phần không phải là glucid.
- Gây nhược cơ, mệt mỏi do giảm kali huyết
- Gây thoái hóa xương khớp, làm thưa xương, xốp xương, xương giòn dễ gẫy, còi xương chậm lớn ở trẻ em do tăng thải calci qua ruột dẫn đến làm giảm nồng độ calci trong máu.
- Gây chậm liền sẹo, khi dùng tại chỗ có thể gây viêm da, teo da và rạn da do làm tăng thoái hoá protid.
- Gây hội chứng cushing do làm tăng chuyển hoá mỡ và rối loạn phân bố mỡ ở tổ chức dưới da
- Tác dụng trên thần kinh trung ương kích thích gây ảo giác mắc bệnh lú lẫn và bệnh tâm thần.
Ngoài ra có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác như: đục thủy tinh thể, mất ngủ.
2.3. Chỉ định dùng các thuốc nhóm Glucocorticoid 2.3.1. Chỉ định bắt buộc: thay thế sự thiếu hụt hormon - Suy thượng thận cấp
- Bệnh suy thượng thận mạn (thiểu năng tuyến thượng thận): bệnh addison
2.3.2. Chỉ định thông thường trong chống viêm và ức chế miễn dịch
- Thấp khớp cấp: viêm khớp dạng thấp, cơn đau khớp do bệnh gút, đau quanh khớp vai.
- Chống dị ứng: dị ứng ngoài da, hen, suyễn nặng, các bệnh dị ứng đường hô hấp.
- Chống xốc trong một số trường hợp xốc như trụy tim mạch
- Bệnh của hệ thống máu và hạch limphô, ví dụ bệnh bạch cầu cấp bệnh thiếu máu tan huyết.
- Thận hư nhiễm mỡ và viêm gan virut 2.4. Chống chỉ định
- Loét dạ dày tá tràng - Đái tháo đường
- Cao huyết áp, nhược cơ, suy tim nặng - Phụ nữ có thai
- Loãng xương, cusshing, bệnh lao đang tiến triển, rối loạn tâm thần .
- Mọi loại nhiễm khuẩn hoặc nấm chưa có điều trị đặc hiệu 2.5. Nguyên tắc sử dụng
- Kiêng ăn muối (hay ăn nhạt), ăn nhiều protit, ít glucid, ít lipid - Uống kèm dung dịch muối kali và thuốc kháng sinh.
- Cần theo dõi người bệnh về thể trọng, lượng nước tiểu, huyết áp biến đổi tâm thần, thời gian đông máu, dạ dày- tá tràng.
- Nếu dùng ở liều cao, không ngừng thuốc đột ngột mà phải giảm liều từ từ
- Nên dùng chế độ uống 1 lần mỗi ngày, vào buổi sáng khoảng 6 - 8 giờ.
- Tìm liều tối thiểu có tác dụng
- Khi cần điều trị kéo dài nhiều tháng (viêm da mạn tính, hen, nhược cơ, ghép thận....) nên áp dụng lối điều trị cách ngày khi bệnh đã ổn định và đã xác định được mức liều duy trì.
2.6. Thuốc trong nhóm
DEXAMETHASON Tên chung quốc tế: Dexamethasone.
Dạng thuốc và hàm lượng Cồn ngọt 0,1 mg/ml.
Viên nén 0,5 mg, 0,75 mg, 4 mg.
Dung dịch tiêm Dexamethason natri phosphat 4 mg/ml (tiêm tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm vào khớp, vào thương tổn, vào mô mềm).
Dung dịch tiêm Dexamethason natri phosphat 24 mg/ml (chỉ tiêm tĩnh mạch).
Hỗn dịch tiêm Dexamethason acetat 8 mg/ml (tiêm bắp, tiêm vào khớp, vào thương tổn, vào mô mềm, tuyệt đối không được tiêm vào tĩnh mạch).
Thuốc tra mắt: Dung dịch Dexamethason natri phosphat 0,1%; thuốc mỡ 0,05%.
Thuốc tai - mũi - họng: Dung dịch nhỏ tai 0,1%, dung dịch phun mũi 0,25%.
Thuốc dùng ngoài da: Kem Dexamethason natri phosphat 1 mg/1 g.
Thuốc phun 10 mg/25 g.
Hàm lượng và liều lượng của Dexamethason natri phosphat được tính theo Dexamethason phosphat; 4 mg Dexamethason phosphat tương ứng với 3,33 mg Dexamethason base.
Hàm lượng và liều lượng của Dexamethason acetat được tính theo Dexamethason base.
Chỉ định
Ức chế phản ứng viêm và phản ứng dị ứng; sốc; chẩn đoán hội chứng Cushing; quá sản bẩm sinh tuyến thượng thận (xem hydrocortison);
phù não; thúc đẩy thai trưởng thành (dùng trong chuyển dạ trước kỳ hạn); viêm khớp dạng thấp, thoái hoá xương khớp.
Chống chỉ định
Quá mẫn với Dexamethason hoặc với một thành phần của chế phẩm;
nhiễm nấm toàn thân; nhiễm khuẩn; nhiễm virus tại chỗ; nhiễm khuẩn lao, lậu chưa kiểm soát được bằng thuốc; khớp bị huỷ hoại, đang dùng vaccin virus sống.
Liều lượng và cách dùng
Liều thay đổi tuỳ từng chế phẩm và từng người bệnh. Dùng liều thấp nhất có hiệu quả.
Viêm khớp: Người lớn dùng Dexamethason acetat dạng tiêm. Tiêm trong khớp gối: 2 - 4 mg; khớp nhỏ: 0,8 - 1 mg; bao hoạt dịch: 2 - 3
mg; bao gân: 0,4 - 1 mg; mô mềm: 2 - 6 mg. Có thể tiêm lặp lại cách 3 - 5 ngày/lần (bao hoạt dịch) hoặc cách nhau 2 - 3 tuần (khớp). Cần phải bảo đảm tuyệt đối vô khuẩn.
Dị ứng: Người lớn ngày đầu tiêm bắp Dexamethason phosphat 4 - 8 mg; ngày thứ 2 và thứ 3 uống Dexamethason 3 mg chia làm 2 lần;
ngày thứ 4 uống 1 mg chia làm 2 lần; ngày thứ 5 và thứ 6 uống mỗi ngày một liều duy nhất 0,75 mg rồi ngừng thuốc.
Trẻ em: Uống, tiêm bắp, tĩnh mạch, 6 - 40 microgam/kg, 1 - 2 lần/ngày. Sốc do mọi nguyên nhân: Dexamethason phosphat 1 - 6 mg/
kg tiêm tĩnh mạch 1 lần hoặc 40 mg tiêm tĩnh mạch cách nhau 4 - 6 giờ một lần. Cách khác: tiêm tĩnh mạch 20 mg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 3 mg/kg/24 giờ. Tiếp tục dùng liều cao cho tới khi người bệnh ổn định (thường không quá 48 - 72 giờ).
Tác dụng không mong muốn Xem phần chung mục 2.2
HYDROCORTISON * Tên chung quốc tế: Hydrocortisone.
Dạng thuốc và hàm lượng Viên nén 5 mg, 10 mg, 20 mg
Hỗn dịch Hydrocortison acetat để tiêm 25 mg/ml, 50 mg/ml Dung dịch Hydrocortison natri phosphat để tiêm 50 mg/ml
Bột Hydrocortison natri sucinat để tiêm 100 mg, 250 mg, 500 mg và 1 g
Thuốc được pha để tiêm bắp hay tĩnh mạch: Theo chỉ dẫn của nhà sản xuất; nếu cần truyền tĩnh mạch thì pha loãng đến nồng độ 0,1 – 1 mg/
ml bằng dung dịch dextrose 5% hoặc natri clorid 0,9%.
Chỉ định
Eczema cấp và mạn; suy vỏ thượng thận cấp và mạn tính; phản ứng dị ứng; sốc phản vệ ; Bệnh viêm ruột (viêm đại tràng loét, bệnh Crohn).
Hen; Tăng sản bẩm sinh tuyến thượng thận.
Chống chỉ định
Nhiễm khuẩn; lao tiến triển; nhiễm virus; nhiễm nấm chưa được điều trị.
Liều lượng và cách dùng
Liều lượng phụ thuộc từng trường hợp cụ thể. Nên dùng liều thấp nhất có tác dụng. Sau khi đã đạt hiệu quả, cần giảm dần liều lượng đến liều thấp nhất để duy trì đáp ứng. Nếu dùng thuốc dài ngày phải ngừng thuốc dần dần. Pha thuốc theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Điều trị thay thế suy vỏ thượng thận: Uống: Liều thường dùng ở người lớn là 20 – 30 mg/ngày, chia 2 lần (20 mg vào buổi sáng, 10 mg vào buổi chiều); liều thường dùng ở trẻ em là 10 – 30 mg/ngày.
Suy vỏ thượng thận cấp: Tiêm chậm vào tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch hydrocortison tan trong nước. Người lớn: Liều ban đầu 100 mg;
tiêm lặp lại 8 giờ một lần nếu cần rồi giảm dần trong 5 ngày để xuống liều duy trì là 20 – 30 mg/ngày. Trẻ em: Tiêm tĩnh mạch chậm 25 mg (trẻ đến 1 tuổi), 50 mg (trẻ 1 – 5 tuổi), 100 mg (trẻ 6 – 12 tuổi).
Tăng sản thượng thận bẩm sinh (hội chứng thượng thận – sinh dục): Uống 0,6 mg/kg/ngày; chia làm 2 hoặc 3 lần, uống cùng fluorocortison 0,05 – 0,2 mg/ngày.
Hen nặng: Tiêm tĩnh mạch 100 – 500 mg; lặp lại 3 – 4 lần trong một ngày nếu cần. Trẻ em tới 1 tuổi: 25 mg; trẻ 1 – 5 tuổi: 50 mg; trẻ 6 – 12 tuổi: 100 mg.
Sốc nhiễm khuẩn: Có thể tiêm tĩnh mạch 50 mg/kg, lặp lại sau 4 giờ hoặc 24 giờ nếu cần. Duy trì đến khi tình trạng ổn định nhưng không quá 48 – 72 giờ (đề phòng tăng natri huyết). Lợi ích không rõ ràng.
Sốc phản vệ: Tiêm adrenalin, sau đó tiêm tĩnh mạch 100 – 300 mg hydrocortison.
Tác dụng không mong muốn Xem phần chung mục 2.2
PREDNISOLON Tên chung quốc tế: Prednisolone.
Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nén 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 50 mg Siro 15 mg/5 ml.
Chỉ định: khi cần đến tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch:
Viêm khớp dạng thấp, lupút ban đỏ toàn thân, một số thể viêm mạch;
viêm động mạch thái dương và viêm quanh động mạch nút, hen phế quản, viêm loét đại tràng, thiếu máu tan huyết, giảm bạch cầu hạt, và những bệnh dị ứng nặng gồm cả phản vệ.
Ung thư, như bệnh bạch cầu cấp, u lympho, ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt ở giai đoạn cuối.
Chống chỉ định
xem thêm phần chung; Nhiễm khuẩn nặng, trừ sốc nhiễm khuẩn và lao màng não.
Ðã biết quá mẫn với prednisolon.
Nhiễm trùng da do virus, nấm hoặc lao.
Ðang dùng vaccin virus sống.
Liều lượng và cách dùng
Chống phản ứng viêm và dị ứng: Người lớn uống lúc đầu tới 10 - 20 mg/ngày (nếu nặng, tới 60 mg/ngày), nên uống vào buổi sáng sau bữa ăn sáng; liều này thường có thể giảm trong vài ngày, nhưng cũng có thể phải tiếp tục trong vài tuần hoặc vài tháng. Trẻ em có thể dùng liều
50%; 12 tuổi: 75%); nhưng thường liều cho phải dựa vào tình trạng bệnh và đáp ứng của người bệnh hơn là dựa vào tuổi hoặc cân nặng.
Liều duy trì, người lớn, uống 2,5 - 15 mg/ngày hoặc cao hơn; liều cao hơn 7,5 mg/ngày làm tăng nguy cơ hội chứng Cushing; trẻ em dùng liều dựa vào liều người lớn như trên, nhưng thường liều dùng phải dựa vào tình trạng bệnh và đáp ứng của người bệnh hơn là dựa vào tuổi hoặc cân nặng.
Tác dụng không mong muốn Xem phần chung mục 2.2
INSULIN VÀ NHÓM THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT INSULIN*
Tên chung quốc tế: Insulin.
Dạng thuốc và hàm lượng
Insulin tác dụng nhanh (hòa tan) (dung dịch tiêm), insulin hòa tan 40 đv/ml ống 10 ml; 100 đv/ml ống 10 ml.
Insulin isophan, tiêm (dịch treo để tiêm) insulin isophan 40 đv/ml ống 10 ml; 100 đv/ml ống 10 ml.
Chỉ định
Đái tháo đường typ 1 (mọi dạng); cấp cứu đái tháo đường và trong lúc mổ; hôn mê do đái tháo đường hoặc nhiễm acid ceton (dạng tác dụng nhanh).
Chống chỉ định
Dị ứng với insulin bò hoặc insulin lợn hoặc với một trong các thành phần của chế phẩm (metacresol, protamin, methyl - parahydroxybenzoat).
Thận trọng
Dùng insulin người làm khó phát hiện các triệu chứng sớm báo hiệu hạ đường huyết; tiêm dưới da phải đảm bảo đủ độ sâu (chọc kim
vuông góc với mặt da); luân chuyển chỗ tiêm; tại một chỗ, các mũi tiêm phải xa nhau; chỉ tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch insulin tác dụng nhanh trong cấp cứu; không được tiêm tĩnh mạch insulin isophan; những ngày đầu điều trị phải theo dõi đường huyết thường xuyên để chỉnh liều; không dùng insulin có khả năng gây miễn dịch cho phụ nữ mang thai.
Liều lượng và cách dùng
Cách dùng: Liệu pháp insulin phải được thực hiện tại bệnh viện trong giai đoạn đầu. Liều lượng phải được điều chỉnh theo kết quả giám sát đều đặn nồng độ glucose - máu. TCYTTG khuyến cáo nồng độ glucose - máu tĩnh mạch lúc đói phải giữ trong phạm vi 3,3 - 5,6 mmol/lít (60 - 100 mg/dL) và không được thấp dưới 3 mmol/lít.
Insulin tác dụng nhanh có thể tiêm dưới da, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (trường hợp cấp cứu). Để điều trị duy trì, thuốc được tiêm 15 - 30 phút trước bữa ăn. Insulin isophan không được tiêm tĩnh mạch.
Thuốc có thể tiêm 2 lần mỗi ngày phối hợp với insulin tác dụng nhanh; hoặc tiêm 1 lần, đặc biệt ở người cao tuổi. Thuốc có thể trộn với insulin tác dụng nhanh trong cùng 1 bơm tiêm, hoặc 2 loại thuốc đã được trộn sẵn (insulin isophan hai pha).
Liều dùng: Đái tháo đường typ 1, tiêm dưới da người lớn liều ban đầu 0,6 - 0,75 đv/kg/ngày chia làm 3 lần. Trong tuần đầu, liều có thể tăng tới 1 đv/kg/ngày hoặc có thể giảm tới 0,1 - 0,5 đv/kg/ngày tuỳ theo nồng độ glucose - máu. Với tuyến cơ sở, chỉ nên dùng liều thấp (0,1 - 0,5 đv/kg/ngày).
Hôn mê đái tháo đường: Chuyển bệnh viện.
Tác dụng không mong muốn: Hạ đường huyết; phản ứng tại chỗ (ban đỏ, ngứa chỗ tiêm; phát triển mô mỡ ở chỗ tiêm); nổi mày đay; phù mạch; phản vệ; hạ kali huyết; teo mô mỡ dưới da chỗ tiêm.
Thuốc uống chống đái tháo đường
Các thuốc uống chống đái tháo đường được dùng để điều trị đái tháo đường typ 2 khi chế độ ăn và tập luyện không đủ để kiểm soát được đường huyết. Các thuốc này được dùng để bổ sung cho chế độ ăn và tập luyện. Các thuốc được sử dụng nhiều là các sulfonylurê và biguanid (metformin). Sulfonylurê chủ yếu tăng bài tiết insulin nên chỉ có tác dụng khi tụy vẫn còn hoạt động phần nào. Thuốc đôi khi có thể gây hạ đường huyết 4 giờ hoặc hơn sau khi ăn và cho thấy đã dùng quá liều, nhất là các sulfonylurê có tác dụng kéo dài (ví dụ glibenclamid) và ở người già. Các thuốc loại này làm tăng cân và không được dùng cho người cho con bú, và phải dùng thận trọng ở người già, người bị suy gan hoặc thận. Trong trường hợp bị mắc thêm bệnh khác, bị mổ hoặc có thai thì phải chuyển sang dùng insulin.
Metformin làm giảm đường huyết do làm giảm tân tạo glucose và làm tăng sử dụng glucose ở ngoại vi. Metformin chỉ có tác dụng khi có insulin nội sinh (tức là ở người mà tụy còn hoạt động phần nào). Đây là thuốc điều trị hàng đầu cho người đái tháo đường typ 2 quá nặng cân và ở người không đáp ứng với sulfonyl urê. Thuốc hay gây rối loạn tiêu hoá lúc đầu, có thể kéo dài, nhất là khi dùng với liều cao (3 g/ngày). Để giảm tác dụng không mong muốn đối với đường tiêu hoá, thường dùng liều thấp sau đó tăng dần đến liều có tác dụng tốt nhất.
Cần tránh dùng metformin cho người có nguy cơ bị nhiễm acid lactic như suy thận hoặc gan và bị mất nước nặng. ưu điểm của thuốc là ít khi gây tụt đường huyết và có thể được sử dụng cùng với insulin hoặc với sulfonylurê. Trong trường hợp cấp cứu, phẫu thuật, mang thai vẫn phải dùng insulin thay cho metformin.
GLIBENCLAMID Tên chung quốc tế: Glibenclamide.
Dạng thuốc và hàm lượng
Viên nén 2,5 mg, 5 mg.
Chỉ định
Đái tháo đường typ 2 khi chế độ ăn, giảm trọng lượng và luyện tập không kiểm soát được đường huyết.
Chống chỉ định
Đái tháo đường typ 1; đái tháo đường không ổn định; đái tháo đường ở thiếu niên; hôn mê do đái tháo đường; tổn thương gan; tổn thương thận; thiếu dinh dưỡng; mang thai; cho con bú; mất bù cấp tính do nhiễm khuẩn hoặc hoại thư; mẫn cảm với glibenclamid.
Thận trọng
Giảm chức năng thận hoặc gan; suy dinh dưỡng; người cao tuổi; xơ cứng động mạch não; dị ứng với sulfonamid; người bệnh bị nhiễm khuẩn, chấn thương, phải mổ. Người bệnh chưa kiểm soát được đường huyết, không dùng thuốc đều đặn, cần tránh vận hành máy móc, tàu xe.
Liều lượng và cách dùng
Trước khi dùng thuốc phải điều trị bằng chế độ ăn uống.
Liều phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể. Uống thuốc 30 phút trước bữa ăn. Liều ban đầu: 2,5 - 5 mg/ngày, uống 30 phút trước bữa ăn sáng. Điều chỉnh liều nếu cần sau 2 - 3 tuần, tăng mỗi lần 2,5 mg cho tới khi đạt mức glucose huyết theo yêu cầu. Liều duy trì: Thường là 1,25 - 10 mg/ngày. Nếu trên 10 mg/ngày thì uống làm 2 lần. Liều tối đa 15 mg/ngày.
Đang dùng thuốc chống đái tháo đường khác chuyển sang dùng glibenclamid: Uống 2,5 - 5 mg glibenclamid ngay sau ngày ngừng thuốc kia; nếu cần tăng dần liều, mỗi lần 2,5 mg như ở trên.
Chú ý giảm liều ở người cao tuổi, người bị suy dinh dưỡng, tổn thương gan hoặc thận (liều ban đầu 1,25 mg/ngày).