CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp và kỹ thuật nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Áp dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng vắc xin gồm 3 giai đoạn theo Quyết định 3659/QĐ-BYT “Hướng dẫn về nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng, đăng ký lưu hành, sử dụng vắc xin phòng COVID-19” và theo Điều 10 phụ lục Thông tư 10/2020/TT-BYT [138], [142].
Giai đoạn 1 (Gđ1): thử nghiệm lâm sàng nhãn mở, không đối chứng.
Giai đoạn 2 (Gđ2), giai đoạn 3 (Gđ3): thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, so sánh với giả dược.
2.3.1.1. Cỡ mẫu
Nghiên cứu thực hiện theo 3 giai đoạn trong đó ý nghĩa và cỡ mẫu của từng giai đoạn được thực hiện theo Điều 9 phụ lục 1 Thông tư 29/2018/TT- BYT; Quyết định 3659/QĐ-BYT “Hướng dẫn về nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng, đăng ký lưu hành, sử dụng vắc xin phòng COVID-19” và theo Điều 10 phụ lục Thông tư 10/2020/TT-BYT [138], [142], [143].
- Giai đoạn 1: đánh giá tính an toàn và tính sinh miễn dịch, thực hiện trên 20 người tình nguyện 18 – 50 tuổi khoẻ mạnh (Nhóm A).
- Giai đoạn 2: đánh giá tính an toàn và tính sinh miễn dịch, hiệu lực, thực hiện trên 240 người tình nguyện 18 – 60 tuổi khoẻ mạnh (Nhóm B). Tỷ lệ giữa nhóm tiêm VXNC và giả dược là 2:1. Như vậy nhóm dùng VXNC có 160 đối tượng và nhóm Giả dược có 80 đối tượng.
- Giai đoạn 3, gồm 2 phần: giai đoạn 3a thực hiện 1.004 đối tượng (Nhóm C1), chia thành 2 nhóm tiêm VXNC và giả dược theo tỷ lệ 6:1, đánh giá tính an toàn, tính sinh miễn dịch và hiệu lực; giai đoạn 3b thực hiện trên 12.002 đối tượng (Nhóm C2), chia thành 2 nhóm tiêm VXNC và giả dược theo tỷ lệ 2:1, chỉ đánh giá tính an toàn và hiệu lực. Tổng số đối tượng giai đoạn 3 là 13.006 người tình nguyện từ 18 tuổi trở lên (Nhóm C).
Nghiên cứu có 03 mục tiêu bao gồm đánh giá tính an toàn, tính sinh miễn dịch và hiệu lực. Trong đó mục tiêu đánh giá hiệu lực có tính bao trùm. Tuỳ theo ý nghĩa của từng giai đoạn nghiên cứu, đòi hỏi có cỡ mẫu khác nhau. Mục tiêu đánh giá về tính an toàn trên 13.266 đối tượng, mục tiêu đánh giá tính sinh miễn dịch trên 1.264 đối tượng và đánh giá hiệu lực trên 13.246 đối tượng. Do vậy tính cỡ mẫu cho mục tiêu đánh giá hiệu lực là đảm bảo bao phủ được cho mục tiêu đánh giá an toàn và sinh miễn dịch.
❖ Cỡ mẫu để đánh giá hiệu lực bảo vệ
Cỡ mẫu phân tích hiệu lực bảo vệ của vắc xin (Vaccine Efficacy: VE) được tính toán dựa trên kiểm định giả thuyết vô hiệu (H0) cho rằng hiệu quả của vắc xin Nanocovax là 50% hoặc thấp hơn.
Căn cứ để tính cỡ mẫu cho giả thuyết kiểm định đối với hiệu lực bảo vệ là ước đoán ước lượng điểm của VE đạt ít nhất 75% và giá trị cận dưới của VE ở mức trên 50% (tương ứng với HR=0.5) để bác bỏ giả thuyết H0: VE ≤ 50%.
Với độ mạnh (power) lực thống kê 80% để phát hiện hiệu lực của vắc xin ít nhất 75% giảm nguy cơ mắc COVID-19 để bác bỏ giả thuyết nghiên cứu H0: VE ≤ 50%, với 2 lần phân tích tạm thời (interim Analysis: Ias) tại 35% và 70% của tổng ca bệnh mục tiêu bằng phương pháp O’Brien-Fleming một phía với tổng sai số loại 1 là 0,025. Tỷ lệ mắc giả định của nhóm giả dược tương đương tỷ lệ mắc trong cộng đồng 0,1%. Áp dụng các thông số vào phần mềm R để tính toán cỡ mẫu với cú pháp như sau:
>x<-gsSurv (k=3, test.type=1, hr=0.25, hr0=0.5, lambdaC=0.001, eta=0.02, T=12, minfup=9, ratio=0.5, sfu=sfLDOF, timing=c(0.35,0.7), alpha=0.025, sided=1, beta=0.2)
> cat(summary(x))
Theo các thông số như trên, cỡ mẫu tối thiểu đủ lớn, đủ độ tin cậy để có thể thực hiện cho nghiên cứu là 12.479 người. Đây là số tối thiểu đối tượng
nghiên cứu được sử dụng để đánh giá hiệu lực bảo vệ của VXNC (tiêm đầy đủ 2 liều SPNC, loại bỏ các trường hợp mất vết, vi phạm đề cương nghiêm trọng).
Nghiên cứu dự trù số lượng đối tượng rút khỏi nghiên cứu là 4%. Do vậy nghiên cứu cần tuyển chọn 13.000 đối tượng. Thực tế đã thu tuyển được 13.006 đối tượng với thời gian tuyển bệnh trong 3 tháng và theo dõi tối thiểu 9 tháng.
Bảng 2. 1. Cỡ mẫu với 80% độ mạnh để đánh giá hiệu lực vắc xin.
Hiệu lực vắc xin
Giới hạn dưới
Tỉ lệ phân ngẫu nhiên
Tổng số
ca mắc Tỉ lệ mắc Cỡ mẫu tổng*
75% 50% 2:1 69 0,1% 13.000
*Cỡ mẫu được tính bằng dùng phần mềm R với package gsDesign.
Hai lần phân tích giữa kỳ dựa trên số ca bệnh trong bảng dưới đây:
Bảng 2. 2. Số ca mắc COVID-19 tại các thời điểm phân tích hiệu lực.
Thời điểm phân tích Ca mắc Giá trị p danh nghĩa
35% số ca mắc 24 0,0002
70% số ca mắc 48 0,0073
100% số ca mắc 69 0,0227
Các giá trị p danh nghĩa sẽ được tính toán lại theo hàm tiêu alpha sử dụng phương pháp xấp xỉ Lan-DeMets O’Brien-Fleming theo số ca thực nhiễm tại các lần phân tích giữa kỳ.
❖ Cỡ mẫu đánh giá miễn dịch
Cỡ mẫu được tính toán dựa trên kiểm định giả thuyết chính của nghiên cứu là tỷ lệ đối tượng có chuyển đổi huyết thanh tại ngày 14 sau tiêm mũi 2 Nanocovax cao hơn ít nhất 70% so với giả dược. Tiêu chí đáp ứng dựa trên tỷ lệ đối tượng có chuyển đổi huyết thanh được định nghĩa là: tỷ lệ đối tượng có nồng độ AntiS-IgG tăng gấp 4 lần tại thời điểm 14 ngày sau tiêm mũi 2 so với thời điểm trước tiờm vắc xin nếu xỏc định được, hoặc đạt ớt nhất 4 lần của ẵ LoD (Limit of Detection: giới hạn phát hiện) nếu không xác định được nồng độ AntiS-IgG trước tiêm vắc-xin.
H0: Tỷ lệ đáp ứng AntiS-IgG tại D42 (nồng độ AntiS-IgG tăng ít nhất 4 lần tại D42 so với trước nghiên cứu) không vượt trội hơn so với giả dược với giá trị biên vượt trội hơn là 70%.
Ha: Tỷ lệ đáp ứng AntiS-IgG tại D42 (nồng độ AntiS-IgG tăng ít nhất 4 lần tại D42 so với trước nghiên cứu) vượt trội hơn so với giả dược với giá trị biên vượt trội hơn là 70%.
Công thức tính cỡ mẫu cho AntiS-IgG
𝑛2 = 𝑟𝑛1 = 1
2𝑛1
Với giả định tỷ lệ đối tượng có chuyển đảo huyết thanh của Nanocovax là 76%, sai số alpha (loại I) trong kiểm định một phía là 0,025, sai số beta (loại II) là 0,2 (tương ứng với lực thống kê 80%), giá trị biên vượt trội hơn là 70%, và tỷ lệ đáp ứng trong nhóm giả dược là 0%. Bằng phần mềm trực tuyến của Trung tâm nghiên cứu lâm sàng và thống kê y sinh học của Trường Đại Học Hong Kong (Centre for Clinical Research and Biostatistics: CCRB), phiên bản cập nhật 2021. Cỡ mẫu cần 801 đối tượng thu thập mẫu máu.
Nghiên cứu dự kiến 7% mất dấu theo dõi, do vậy cần thu thập mẫu máu trên 857 đối tượng cho phép bác bỏ giả thuyết H0 về tính sinh miễn dịch của Nanocovax. Thực tế nghiên cứu có 20 đối tượng nhóm A và 1.243 đối tượng nhóm B, C1 thu thập mẫu máu để đánh giá.
❖ Cỡ mẫu đánh giá đáp ứng miễn dịch bằng thử nghiệm trung hòa giảm 50% đám hoại tử (Plaque Reduction Neutralization Test 50% - PRNT50)
H0: Tỷ lệ đáp ứng PRNT50 tại D42 (có phản ứng tại D42 ở mức pha loãng huyết thanh 1/10 hoặc thấp hơn) không vượt trội hơn so với Giả dược với giá trị biên vượt trội hơn là 60%.
Ha: Tỷ lệ đáp ứng PRNT50 tại D42 (có phản ứng tại D42 ở mức pha loãng huyết thanh 1/10 hoặc thấp hơn) vượt trội hơn so với Giả dược với giá trị biên vượt trội hơn là 60%.
Công thức tính cỡ mẫu cho PRNT:
𝑛2 = 𝑟𝑛1 = 1
2𝑛1
Với ước tính tỷ lệ đáp ứng PRNT50 trong nhóm VXNC là 70%, sai số alpha kiểm định một bên là 0,025, sai số beta là 0,1 (tương ứng với lực thống kê 90%), và giá trị biên vượt trội hơn là 60%, và tỷ lệ đáp ứng trong nhóm Giả dược là 0%. Cần 167 đối tượng nghiên cứu có mẫu máu tại D42.
Nghiên cứu dự trù 9% mất dấu theo dõi, do vậy sẽ thu thập mẫu máu để đánh giá PRNT ở 182 đối tượng nghiên cứu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi dự kiến sẽ đánh giá trên 112 mẫu với chủng Vũ Hán, 35 mẫu với chủng Anh (B1.1.7) và 35 mẫu với chủng Ấn Độ.
2.3.1.2. Sơ đồ nghiên cứu theo từng giai đoạn và mục tiêu nghiên cứu
Nhóm A Nhóm B Nhóm C1 Nhóm C2
Thời gian
Từ 15/12/2020 đến 30/06/2021
Từ 15/12/2020 đến 17/12/2021
Từ 15/12/2020 đến 17/12/2021
Từ 15/12/2020 đến 17/12/2021
Lô
- VXNC:
2000410
- VXNC:
2000410 - Giả dược:
2100310
- VXNC:
2100810 - Giả dược:
2101410
- VXNC:
2100810 2101510 2101310 - Giả dược:
2101410 Mục
tiêu
An toàn Miễn dịch
An toàn Miễn dịch
An toàn Miễn dịch Hiệu lực
An toàn Hiệu lực
VXNC: Vắc xin nghiên cứu
Hình 2.1. Sơ đồ thu tuyển và phân nhóm đối tượng Nhóm C1
(n=1.004)
Nhóm C2 (n=12.002)
Phân nhóm 6:1
Phân nhóm 2:1 Sàng lọc
16.235 đối tượng
Thu tuyển 13.266 đối tượng
Giả dược (n=80) VXNC
(n = 20)
Nhóm B (n=240) Nhóm A
(n=20)
Phân nhóm 2:1
Khám, loại trừ
VXNC (n=160)
VXNC (n=859) Giả dược
(n=145)
VXNC (n=8.004) Giả dược (n=3.998)
Thực tế nghiên cứu đã sàng lọc 16.235 người tình nguyện, lựa chọn vào nghiên cứu được 13.266 đối tượng, phân vào 4 nhóm.
Nhóm A (mục tiêu 1 - đánh giá sơ bộ tính an toàn toàn và tính sinh miễn dịch): khám và tuyển chọn 20 người vào nghiên cứu. Mỗi đối tượng được tiêm 2 liều VXNC cách nhau 28 ngày.
Nhóm B (mục tiêu 1, 2 - đánh giá tính an toàn, tính sinh miễn dịch và hiệu lực của VXNC so sánh với giả dược): lựa chọn vào nghiên cứu 240 đối tượng, phân mã ngẫu nhiên vào nhóm tiêm VXNC hoặc giả dược theo khối 3 với tỷ lệ 2:1 (2 đối tượng tiêm VXNC và 1 đối tượng tiêm giả dược).
Nhóm C được tách thành 2 phần. Nhóm C1 (mục tiêu đánh giá tính an toàn, tính sinh miễn dịch và hiệu lực của VXNC): thực hiện trên 1.004 đối tượng. Tỷ lệ giữa nhóm tiêm VXNC hoặc giả dược theo khối 7 với tỷ lệ 6:1 (6 đối tượng tiêm VXNC và 1 đối tượng tiêm giả dược). Tiếp theo, nhóm C2 (đánh giá tính an toàn, theo dõi và đánh giá hiệu lực của VXNC) với số 12.002 đối tượng. Tỷ lệ giữa nhóm tiêm VXNC hoặc giả dược theo khối 3 với tỷ lệ 2:1 (2 đối tượng tiêm VXNC và 1 đối tượng tiêm giả dược). Việc phân nhóm tiêm được Hệ Thống Quản Lý Dữ liệu Lâm sàng Điện tử công ty MedProve phiên bản 1.4.1 phân ngẫu nhiên đơn theo khung mẫu.
2.3.2. Tiến trình thực hiện nghiên cứu
Sàng lọc: trước tiêm vắc xin một ngày, đối tượng tham gia nghiên cứu được khám, xét nghiệm sàng lọc với SARS-CoV-2, HIV, HBV, HCV, thử thai (với nữ, tuổi 18 – 45). Lấy máu lần thứ nhất (ngày 0 – D0) để định lượng nồng độ kháng thể IgG kháng protein S (AntiS-IgG) của SARS-CoV-2 “nền” trước khi tiêm vắc xin (các đối tượng của nhóm A, B, C1).
Tiêm bắp 2 mũi vắc xin thử nghiệm cách nhau 28 ngày (D0 và D28) và theo dõi thông qua đánh giá các biến cố bất lợi, xét nghiệm cận lâm sàng.
- Theo dõi an toàn sau tiêm:
SPNC mũi 1 SPNC mũi 2
Chỉ tiêu/
Mẫu
Thời điểm
Sàng lọc → Ngày 0 Ngày 28 Ngày 42 6 tháng An toàn Lâm sàng: theo dõi các AE, SAE… (tất cả các đối tượng)
Xét nghiệm: sinh hoá, huyết học (trên 02 nhóm A, B) Miễn dịch
AntiS-IgG X X X
sVNT X X
PRNT50 X X X
Hiệu lực Thực hiện theo dõi trên toàn bộ đối tượng của nhóm B, C.
Hình 2.2. Sơ đồ tiêm vắc xin, lấy máu, đánh giá an toàn, sinh miễn dịch và hiệu lực bảo vệ sau tiêm 2 mũi vắc xin
Tất cả các đối tượng tiêm SPNC sẽ được theo dõi 60 phút sau mỗi mũi tiêm ở điểm nghiên cứu, để ghi nhận và phát hiện các biến cố bất lợi (Adverse Events: AEs) tức thì trong dự kiến, bao gồm: phản ứng tại chỗ (đau, nhạy cảm đau, quầng đỏ, sưng (nổi cục), ngứa xung quanh nốt tiêm), phản ứng toàn thân (sốt, đau đầu, mệt, buồn nôn hoặc nôn, đau khớp, đau cơ, tiêu chảy, ớn lạnh).
Sau đó, các đối tượng sẽ được cài nhật ký điện tử trên điện thoại thông minh hoặc phát nhật ký giấy để ghi lại các AE tại chỗ, toàn thân giống như trên trong 7 ngày và các AE không mong muốn trong toàn thời gian nghiên cứu sau mỗi lần tiêm. Các AE nghiêm trọng (Serious Adverse Events: SAE), AE cần điều trị y khoa (Medically Attended Adverse Events: MAAE), AE cần quan tâm đặc biệt (AEs of Special Interest : AESI) được ghi lại trong toàn bộ thời gian nghiên cứu.
Nhật ký đối tượng (nhật ký giấy hoặc điện tử) được thu và xem xét ngay trước khi tiêm SPNC. Tất cả các đối tượng được theo dõi và khám sức khoẻ ở các lần thăm khám theo kế hoạch để ghi nhận và đánh giá các biến cố bất lợi.