1.4. ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO THẬN
1.4.3. PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG SIOP 2001
Tóm tắt phác đồ SIOP 2001 như sau (trích dẫn phác đồ SIOP 2001):
1.4.3.1. BỆNH NHÂN: phác đồ SIOP 2001 áp dụng cho tất cả bệnh nhân từ 0-18 tuổi, chưa điều trị đặc hiệu (phẫu thuật, hóa chất, xạ trị) và có chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là u nguyên bào thận.
Bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật nếu tuổi từ 6 tháng đến 18 tuổi và có chẩn đoán hình ảnh là u nguyên bào thận. Chẩn đoán hình ảnh cũng phân loại bệnh nhân làm 3 nhóm: giai đoạn I-III, IV và V.
Bệnh nhân được phẫu thuật ngay nếu có 1 trong các tiêu chuẩn: tuổi dưới 6 tháng, u vỡ, chẩn đoán hình ảnh không phải là u nguyên bào thận.
1.4.3.2. ĐIỀU TRỊ:
Điều trị hóa chất trước phẫu thuật: các bệnh nhân ở giai đoạn I-III được điều trị hóa chất trong 4 tuần với 2 thuốc Vincristine và ActinomycinD, đây là thời gian tối ưu được rút ra từ các nghiên cứu trước , bệnh nhân ở giai đoạn IV (chẩn đoán hình ảnh có di căn gan, phổi hoặc di căn xa khác) sẽ được điều trị trong 6 tuần với 3 thuốc Vincristine, Actinomycin D và Doxorubicin. Bệnh nhân ở giai đoạn V được điều trị theo giai đoạn cao nhất của 2 thận (1 trong 2 chế độ điều trị trên).
Điều trị sau phẫu thuật: dựa vào giai đoạn và nhóm nguy cơ mô bệnh học của khối u để xác định chế độ điều trị.
Chế độ điều trị (hóa chất và xạ trị) cho các bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật được tóm tắt theo bảng sau:
Mô bệnh học Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III
Nguy cơ thấp Không điều trị AV2 AV2
Nguy cơ trung bình
AV1 AV2 hoặc AVD Xạ trị và AV2 hoặc AVD
Nguy cơ cao AVD Chế độ nguy cơ
cao + xạ trị
Chế độ nguy cơ cao + xạ trị
Chú thích: trong phác đồ SIOP 2001, SIOP phân nhóm ngẫu nhiên đối với các bệnh nhân giai đoạn II,III có mô bệnh học nguy cơ trung bình về điều trị hóa chất: dùng ActinomycinD và Vincristine trong 27 tuần (AV2) và ActinomycinD, Vincristine và Doxorubicin trong 27 tuần (AVD).
SIOP giả định rằng nếu bệnh nhân ở giai đoạn IV trước điều trị hóa chất, nếu sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật, dùng 3 thuốc Actinomycin D,
Vincristine, Doxorubicin mà vẫn ở giai đoạn IV thì được coi là thất bại trong điều trị nếu là u nguyên bào thận. Trên thực tế hầu như không có u nguyên bào thận sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật mà vẫn ở giai đoạn IV, nếu có thì thường là ung thư thận khác. Bệnh nhân ở giai đoạn V trước điều trị hóa chất cũng được phân loại điều trị theo bảng này.
Điều trị cho các trường hợp được phẫu thuật ngay: có 5 chế độ điều trị cho các bệnh nhân này theo SIOP 2001 như sau (trích dẫn phác đồ SIOP2001):
Chế độ 1: khối u ở giai đoạn I, nguy cơ trung bình (trừ bất sản khu trú):
điều trị bằng 1 thuốc Vincristine
Chế độ 2: khối u ở giai đoạn II, nguy cơ thấp và trung bình hoặc ở giai đoạn I có bất sản khu trú: điều trị bằng 2 thuốc Vincristine và Actinomycin D
Chế độ 3: khối u ở giai đoạn III, nguy cơ trung bình: điều trị bằng 3 thuốc Vicristine, ActinomycinD và Doxorubicin
Chế độ 4: các bệnh nhân ở giai đoạn IV được điều trị 6 tuần như những bệnh nhân điều trị trước phẫu thuật, sau đó đánh giá lại bằng chẩn đoán hình ảnh và điều trị tiếp như những bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
Chế độ 5: tất cả các bệnh nhân mô bệnh học nguy cơ cao (bất sản lan tỏa) không phụ thuộc vào giai đoạn (I-IV) được điều trị theo phác đồ nguy cơ cao của những bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
Cập nhật so với các phác đồ trước (trích dẫn phác đồ SIOP 2001):
- Các bệnh nhân ở giai đoạn II và III sau điều trị hóa chất và phẫu thuật, nguy cơ trung bình sẽ được phân nhóm ngẫu nhiên có dùng Doxorubicin và không dùng, để kiểm tra giả thiết là với những bệnh nhân này, Doxorubicin không có tác dụng cải thiện kết quả điều trị.
- Với những kết quả thu được từ các nghiên cứu của NWTS, trong nghiên cứu này, bệnh nhân sẽ được dùng Actinomycin D trong 1 ngày với liều
45 μg/kg cân nặng thay vì 15 μg/kg trong 3 hoặc 5 ngày như trước đây, qua đó làm giảm thời gian và số lần bệnh nhân phải đến viện, số lần tiêm thuốc.
- Do độc tính khá lớn của hóa chất được ghi nhận ở các nghiên cứu SIOP 9 và SIOP 93-01, SIOP 2001 có một số sự thay đổi trong dùng thuốc: liều tích lũy của Doxorubicin không thay đổi (tối đa 300mg/m2) nhưng thời gian truyền lâu hơn. Với các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao:
Etoposide trước đây dùng 500mg/m2 trong 1 ngày chuyển thành 150mg/m2x 3 ngày, Carboplatin trước đây dùng 600mg/m2/ngày, nay chuyển thành 200mg/m2 x 3 ngày. Ifosphamide được thay thế bằng Cyclophosphamide do độc tính với ống thận cao.
- Có 1 thay đổi về tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho nghiên cứu: trong một số nghiên cứu trước đây, những bệnh nhân trên 6 tuổi được phẫu thuật ngay, với SIOP 2001, nếu chẩn đoán hình ảnh là u nguyên bào thận thì những bệnh nhân này vẫn điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
Cập nhật trong quá trình áp dụng phác đồ SIOP 2001
Tại hội nghị SIOP 2011 tại Auckland, New Zealand, SIOP đã thông báo một số kết quả trong quá trình áp dụng phác đồ SIOP 2001.
- Với những trường hợp ở giai đoạn II và III, mô bệnh học nguy cơ trung bình, theo thiết kế nghiên cứu ban đầu, bệnh nhân được phân nhóm ngẫu nhiên có dùng Doxorubicin và không dùng Doxorubicin. Sau thời gian áp dụng, kết quả cho thấy nhóm dùng Doxorubicin có kết quả điều trị tốt hơn nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Do đó kết luận của SIOP là những trường hợp giai đoạn II và III, mô bệnh học nguy cơ trung bình sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật không cần dùng Doxorubicin để điều trị sau phẫu thuật (chỉ dùng Vincristine và Actinomycin D) .