2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
60 bệnh nhân, tuổi từ 0 -18 tuổi được chẩn đoán giải phẫu bệnh sau phẫu thuật là u nguyên bào thận, vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 7/2008 -6/2013.
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân nghiên cứu:
-Chưa điều trị đặc hiệu (phẫu thuật, hóa chất, xạ trị) trước khi vào viện
- Tuổi từ 0-18 tuổi (từ khi sinh đến tròn 18 tuổi)
- Được chẩn đoán giải phẫu bệnh là u nguyên bào thận sau phẫu thuật
-Bệnh nhân được điều trị đầy đủ theo phác đồ SIOP 2001 cho đến khi kết thúc nghiên cứu, tái phát hoặc tử vong trong khi điều trị. - Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu:
- U thận hoặc tổn thương khác không phải u nguyên bào thận - Bệnh nhân không được điều trị đầy đủ theo phác đồ SIOP 2001. - Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu:
- Nghiên cứu định hướng, mô tả cắt ngang và theo dõi điều trị dọc - Bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu từ 1-7-2008 đến 31-12-2012 và được theo dõi đến hết ngày 30-6-2013.
2.2.2. Phác đồ điều trị sử dụng: SIOP 2001.
2.2.2.1. Chẩn đoán hình ảnh: Khi bệnh nhân được nghi ngờ có ung thư thận sẽ được chỉ định làm các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán thận sẽ được chỉ định làm các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong phác đồ SIOP 2001 gồm: siêu âm bụng, CT
bụng, X-quang phổi và MRI sọ não (khi nghi ngờ di căn não).
Bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh sẽ căn cứ vào những đặc điểm về hình ảnh của khối u trên siêu âm và CT bụng để quyết định khối u là u nguyên bào thận hay không, đồng thời phân loại giai đoạn khối u theo 3 nhóm I –III, IV và V. Các đặc điểm đặc trưng về chẩn đoán hình ảnh của u nguyên bào thận là khối u thường có dạng hình cầu, có ranh giới tương đối rõ với tổ chức xung quanh, ranh giới này sẽ rõ hơn trên phim CT sau tiêm thuốc cản quang. U thường đè đẩy các tổ chức xung quanh chứ không phải xâm lấn, không bao quanh các mạch máu lớn.
Tiêu chuẩn phân loại giai đoạn theo chẩn đoán hình ảnh: Nếu có khối u ở 2 thận là giai đoạn V.
Nếu có di căn xa: phổi, gan, não... là giai đoạn IV. Tất cả các trường hợp còn lại ở giai đoạn I-III.
Bệnh nhân có chẩn đoán hình ảnh là u nguyên bào thận và tuổi từ 6 tháng đến 18 tuổi được điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
Bệnh nhân có chẩn đoán hình ảnh không phải là u nguyên bào thận, bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, bệnh nhân có khối u vỡ sẽ được phẫu thuật ngay.
2.2.2.2. Điều trị hóa chất trước phẫu thuật:
Bệnh nhân ở giai đoạn I-III được điều trị hóa chất trong 4 tuần với 2 thuốc Vincristine và Actinomycin D
Tuần 1 2 3 4
V V V V
A A
Bệnh nhân ở giai đoạn IV được điều trị hóa chất trong 6 tuần với 3 thuốc Vincristine, Actinomycin D và Doxorubicin.
Tuần 1 2 3 4 5 6
V V V V V V
A A A
Chú thích: V= Vincristine, 1,5mg/m2 tiêm TM chậm (3-5 phút) A= Actinomycin D 45µg/kg tiêm TM chậm (3-5 phút) D= Doxorubicin 50mg/m2 truyền TM 4-6h
Với bệnh nhân ở giai đoạn V, sẽ điều trị 2 thuốc như giai đoạn I-III, sau đó sẽ đánh giá mức độ đáp ứng, nếu có đáp ứng tốt (khối u thận nhỏ đi rõ rệt ở 1 hoặc cả 2 thận) sẽ điều trị thêm 4 tuần như vậy và cân nhắc khả năng phẫu thuật cắt bỏ 1 phần thận của 1 hoặc cả 2 thận. Nếu đáp ứng không tốt sẽ điều trị tiếp 4 tuần với 3 thuốc Vincristine, Actinomycin D và Doxorubicin.
2.2.2.3. Phẫu thuật:
Là bước điều trị tiếp theo, bệnh nhân được đánh giá về tình trạng khối u bằng siêu âm và CT trước khi phẫu thuật.
Phẫu thuật viên thực hiện các bước sau:
Kiểm tra ổ bụng, vùng sau phúc mạc đối diện và thận còn lại để tìm kiếm các tổn thương hoặc di căn của khối u như hạch xung quanh, gan.... Cắt bỏ hoàn toàn tất cả các vị trí nghi có tổn thương hoặc di căn. Nếu không cắt được thì sinh thiết các tổ chức này.
Tiến hành cắt bỏ thận bị tổn thương cùng khối u, các tổ chức mỡ xung quanh, vỏ thận giả do điều trị hóa chất trước phẫu thuật tạo thành.
Kiểm tra tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới và lấy bỏ huyết khối nếu có. Cắt bỏ niệu quản đến sát bàng quang ở mức tối đa. Sinh thiết hạch rốn thận, ổ bụng.
Sau phẫu thuật, đánh dấu vị trí của tất cả các tổ chức đã cắt, sinh thiết và gửi kèm theo khối u đến khoa giải phẫu bệnh.
2.2.2.4. Giải phẫu bệnh:
Các trường hợp được chẩn đoán giải phẫu bệnh là u nguyên bào thận được phân giai đoạn, nhóm nguy cơ mô bệnh học và được nghiên cứu tiếp. Các trường hợp có chẩn đoán không phải u nguyên bào thận được loại khỏi nghiên cứu.
Phân giai đoạn
Tiêu chí phân giai đoạn u nguyên bào thận của SIOP áp dụng chung cho cả bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật và bệnh nhân được phẫu thuật ngay. Với các bệnh nhân được phẫu thuật ngay không áp dụng khái niệm khối u hoại tử, thoái triển do điều trị trong phân giai đoạn.
Giai đoạn I
Khối u nằm gọn bên trong thận, hoặc được bao bên ngoài bằng vỏ thận giả (do xơ, sợi tạo thành). Vỏ thận hoặc vỏ thận giả có thể bị tế bào u xâm nhập nhưng bề mặt bên ngoài vỏ không bị xâm nhập.
Khối u có thể xâm nhập bể thận và phát triển đến niệu quản nhưng thành niệu quản không bị tế bào u xâm nhập.
Các mạch máu của mô mềm các xoang thận không bị tế bào u xâm nhập Các mạch máu bên trong thận có thể có tế bào u xâm nhập
Giai đoạn II
Các tế bào u sống xâm nhập qua vỏ thận hoặc vỏ giả ra các tổ chức xung quanh thận nhưng được cắt bỏ hoàn toàn: diện cắt không có tế bào u
Các tế bào u sống xâm nhập vào mô mềm xoang thận
Các tế bào u sống xâm nhập mạch máu, mạch lympho của xoang thận hoặc tổ chức xung quanh thận nhưng được cắt bỏ hoàn toàn.
Các tế bào u sống xâm nhập bể thận, thành niệu quản
Các tế bào u sống xâm nhập các cơ quan xung quanh hoặc tĩnh mạch chủ dưới nhưng được cắt bỏ hoàn toàn.
Giai đoạn III
Các tế bào u sống hoặc hoại tử vượt quá mép cắt của khối u Có bất cứ hạch ổ bụng nào bị di căn
Khối u vỡ trước hoặc trong phẫu thuật (không phụ thuộc vào các tiêu chuẩn phân giai đoạn khác)
Khối u phát triển xuyên qua màng bụng Tìm thấy các tế bào u trên bề mặt màng bụng
Các huyết khối của khối u được tìm thấy ở vết cắt khi phẫu thuật mạch máu hoặc niệu quản, được phẫu thuật viên cắt ngang và đưa ra ngoài từng phần một.
Khối u được phẫu thuật sinh thiết trước khi điều trị hóa chất trước phẫu thuật hoặc trước phẫu thuật cắt u.
Chú ý: nếu tìm thấy tổ chức u hoại tử, tế bào u chết ở hạch ổ bụng thì vẫn xếp giai đoạn III vì có thể có tế bào u còn sống ở các hạch xung quanh khác hoặc ngoài diện cắt.
Giai đoạn IV
Di căn xa theo đường máu như gan, phổi, não, xương… hoặc di căn hạch bên ngoài ổ bụng và khung chậu
Giai đoạn V
Tổn thương cả 2 thận ở thời điểm chẩn đoán, từng bên cần được xếp giai đoạn theo tiêu chuẩn trên.
Phân nhóm nguy cơ mô bệnh học:
Hình ảnh bất sản có thể gặp ở cả 3 dòng tế bào: mầm, mô đệm và biểu mô. Tiêu chuẩn chẩn đoán u nguyên bào thận bất sản khu trú và bất sản lan tỏa áp dụng cho cả 2 nhóm được điều trị hóa chất trước phẫu thuật và phẫu thuật ngay.