Cách tiếp cận điều trị của NWTS và SIOP khác nhau không chỉ ở thời điểm phẫu thuật, mà còn có các mục đích và cách nhìn nhận khác nhau, do đó chế độ điều trị khác biệt cũng dẫn đến những tranh luận về ưu nhược điểm của từng trường phái trong suốt hơn 40 năm qua . Trong suốt thời gian đó, kết quả điều trị tính đến thời điểm 5 năm của 2 nhóm được coi là như nhau do tỉ lệ bệnh nhân khỏi bệnh được công bố là bằng nhau , mặc dù chưa có nghiên cứu nào phân nhóm ngẫu nhiên áp dụng 2 phác đồ để so sánh. Ở Anh, nghiên cứu số 3 về điều trị u nguyên bào thận (UK W3) đã phân nhóm ngẫu nhiên bệnh nhân làm 2 nhóm : điều trị hóa chất trước phẫu thuật và phẫu thuật ngay. Tuy vậy chỉ có 1/3 gia đình bệnh
nhân chấp nhận tham gia (2/3 còn lại yêu cầu phẫu thuật ngay) và lại không dùng phác đồ của NWTS và SIOP trong nghiên cứu này mà dùng phác đồ của Anh do khi đó Anh chưa gia nhập SIOP . Kết luận của nghiên cứu này là các bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật có tỉ lệ cần điều trị thuốc nhóm Anthracycline và xạ trị thấp hơn (nhưng với liều cao hơn) so với nhóm được phẫu thuật ngay nhưng kết quả điều trị không có sự khác biệt ở thời điểm 5 năm . Kết luận này không có gì khác biệt với các số liệu của SIOP và NWTS công bố. Nội dung tranh luận chính nằm ở kết quả lâu dài, sau 20-25 năm khi có thể có những biến chứng muộn do điều trị với thuốc nhóm Anthracycline hoặc xạ trị gây ra . Về phương diện này, bệnh nhân điều trị theo phác đồ của SIOP có tỉ lệ cần điều trị bằng thuốc nhóm Anthracycline và xạ trị (15-20%) thấp hơn so với của NWTS (35 -40%) nhưng liều thuốc và liều xạ trị trong phác đồ của SIOP lại cao hơn rõ rệt so với của NWTS. Liều Doxorubicin của SIOP 2001 là 250-300 mg/m2 so với 150mg/m2 của NWTS 5 trong khi liều 300mg/m2 là giới hạn tối đa. Liều xạ trị SIOP 2001 thường dùng là 15-25Gy so với 10,8 Gy của NWTS 5, là liều được ghi nhận có thể tránh cong vẹo cột sống, ít biến chứng muộn . Liều thuốc và xạ trị của NWTS 5 mới được sử dụng từ năm 1996 nên chưa ghi nhận các tai biến, biến chứng muộn trong khi liều dùng của SIOP 2001 tuy đã giảm nhưng vẫn gần với liều dùng gây ra tai biến, biến chứng muộn đã được công bố. Ngoài ra, cũng có các tranh luận về tính chính xác của giai đoạn bệnh, tỉ lệ bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật không phải u nguyên bào thận, điều trị hóa chất trước phẫu thuật có thể gây ra biến chứng tắc nghẽn tĩnh mạch , tỉ lệ khối u vỡ trong phẫu thuật sẽ cao hơn nếu phẫu thuật ngay và quan điểm thế nào là khối u vỡ cũng khác nhau . Thậm chí có nghiên cứu chỉ ra điều trị hóa chất trước phẫu thuật không làm cho việc phẫu thuật cắt bỏ u thuận lợi hơn . Là thành viên của SIOP nhưng ở Anh cho đến nay vẫn tiến hành sinh thiết kim để đảm bảo chẩn đoán là u
nguyên bào thận trước khi điều trị hóa chất, giống như nghiên cứu đã được công bố năm 2003 .
Khi chủ trương điều trị trước phẫu thuật, ban đầu là xạ trị, sau là hóa chất, SIOP muốn làm giảm thể tích khối u để việc phẫu thuật đơn giản hơn, giảm tỉ lệ khối u vỡ và tai biến khi phẫu thuật đồng thời làm giảm mức độ di căn, xâm lấn của khối u ra các cơ quan xung quanh, mạch máu lớn , giảm được việc phải mở tĩnh mạch chủ dưới và phẫu thuật tim hở do huyết khối . Qua những nghiên cứu tiếp theo, SIOP thấy rằng việc điều trị trước phẫu thuật có thể làm giảm bớt tỉ lệ bệnh nhân cần dùng Doxorubicin và xạ trị, nhờ đó tỉ lệ bệnh nhân bị các biến chứng muộn sẽ giảm đi và đây là mục đích chính của điều trị hóa chất trước phẫu thuật. Khái niệm làm giảm giai đoạn (downstaging) mà SIOP sử dụng không có nghĩa là thay đổi bản chất giai đoạn ban đầu của khối u, mà là sau khi điều trị hóa chất, khối u sẽ nhỏ bớt lại, đặc biệt các tế bào di căn sẽ bị hoại tử hoàn toàn, do đó nếu xếp giai đoạn để điều trị sau phẫu thuật, thì sẽ ở giai đoạn thấp hơn so với ban đầu . Vì vậy SIOP đề xuất việc phân giai đoạn trước điều trị dựa vào chẩn đoán hình ảnh, đồng thời có các tiêu chí khác nhau cho phân loại mô bệnh học với các trường hợp được điều trị hóa chất trước phẫu thuật hoặc phẫu thuật ngay .
Khi chủ trương phẫu thuật ngay, NWTS muốn đảm bảo xác định đúng chẩn đoán, không chỉ có phải là u nguyên bào thận hay không, mà còn giai đoạn, tính chất mô bệnh học của khối u và sau này là các biến đổi di truyền của khối u trước điều trị . Ngược lại với SIOP, NWTS không biết được sự thay đổi của khối u do tác động của hóa chất nhưng biết chính xác các đặc tính ban đầu của khối u. Khi phẫu thuật ngay, khối u có thể bị vỡ và tế bào ung thư có thể ra phúc mạc hoặc các tổ chức xung quanh, tuy vậy NWTS vẫn chủ trương phẫu thuật ngay vì các trường hợp này, nếu được điều trị hóa chất đầy đủ và tia xạ vẫn có kết quả điều trị tốt .
Do cách tiếp cận như vậy, NWTS có cách phân loại mô bệnh học khác hẳn SIOP, mặc dù phân giai đoạn hiện tại đã giống nhau. Cách phân loại mô bệnh học của NWTS đơn giản hơn, do không phải ước tính tỉ lệ % thể tích các loại dòng tế bào dựa trên các mẫu tiêu bản.
Ưu điểm trong cách tiếp cận của SIOP:
- nghiên cứu được tính chất của tổ chức khối u sau điều trị hóa chất, đó cũng là một yếu tố tiên lượng giúp xác định chế độ điều trị sau phẫu thuật .
- làm giảm tỉ lệ bệnh nhân dùng Doxorubicin và xạ trị sau phẫu thuật, qua đó giảm tỉ lệ tai biến, biến chứng muộn do điều trị. Trong các thông báo mới nhất được công bố, Doxorubicin chỉ dùng cho các trường hợp có mô bệnh học nhóm nguy cơ cao (giai đoạn I-III) còn xạ trị chỉ áp dụng cho các trường hợp giai đoạn II có mô bệnh học nhóm nguy cơ cao và tất cả bệnh nhân ở giai đoạn III .
Nhược điểm trong cách tiếp cận của SIOP:
- do hướng điều trị ban đầu dựa vào chẩn đoán hình ảnh, nên có 1 số bệnh nhân không phải u nguyên bào thận sẽ được điều trị hóa chất trước phẫu thuật, đợt điều trị này không có tác dụng gì với các ung thư khác của thận, bệnh ác tính khác hoặc bệnh không ác tính .
- không biết chính xác giai đoạn ban đầu của khối u, phân loại giải phẫu bệnh khó khăn về cả giai đoạn và mô bệnh học, SIOP khuyến cáo cần có xem xét lại bởi các chuyên gia chuyên sâu do tỉ lệ chẩn đoán sai ở các bệnh viện dẫn đến chế độ điều trị không phù hợp lên đến 25% .
- liều Doxorubicin và xạ trị của SIOP cao hơn so với NWTS
Ưu điểm của cách điều trị theo NWTS:
- đảm bảo bệnh nhân được điều trị đúng bệnh, xác định đúng chẩn đoán ban đầu của khối u: giai đoạn, tính chất mô bệnh học, biến đổi di truyền và các yếu tố khác nếu có ở những nghiên cứu sau này .
Nhược điểm của NWTS:
- tỉ lệ bệnh nhân cần điều trị với Doxorubicin hoặc xạ trị cao hơn so với SIOP, do đó tỉ lệ có biến chứng muộn có thể sẽ cao hơn.