Tiêu chuẩn Điểm
0 1 2 Cân nặng(kg) <90 90-110 >110 Di động đầu cổ >900 800-900 <800 Mở miệng ≥ 4cm = 4cm < 4cm Bán trật khớp hàm Có thể Khơng thể Khoảng cách giáp cằm >6 cm 6-6,5cm <6cm Độ Mallampati I II III, IV
Tiền sử đặt ống khó Khơng Có thể Đã xảy ra
- Thang điểm Cormack và Lehane:
Khái niệm soi thanh quản khó và đặt ống NKQ khó có mối quan hệ chặt chẽ với quan sát thanh mơn khó [92],[93],[94],[95]. Khi dùng đèn soi thanh quản để quan sát thanh mơn thì năm 1984 Cormack và Lehane [36] phân chia thành 4 độ, đến nay đã được sử dụng một cách hệ thống và rộng rãi.
+ Độ I: Nhìn thấy tồn bộ thanh mơn, sụn nắp thanh thiệt, sụn phễu. + Độ II: Nhìn thấy mép sau của thanh mơn, sụn nắp thanh thiệt, sụn phễu. + Độ III: Chỉ nhìn thấy một phần sụn nắp thanh thiệt.
+ Độ IV: Không thấy cấu trúc của thanh quản. Khi C-L độ 1 và 2 thì khả năng đặt ống NKQ dễ. Khi C-L độ 3 và 4 thì khả năng đặt ống NKQ khó.
Hình 1.10. Ảnh soi thanh quản theo Cormack-Lehane
(Nguồn từ tham khảo [36])
1.5. Kỹ thuật đặt nội khí quản cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ
1.5.1. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản trực tiếp Macintosh
- Ưu điểm: Đèn macintosh có sẵn ở các bệnh viện từ trung ương đến địa phương, dễ sử dụng, mang lại dễ dàng, giá thành của đèn thấp dễ mua.
Đèn soi thanh quản sử dụng thông thường nhất hiện nay là đèn soi thanh quản Macintosh do chính Macintosh chế tạo năm 1941. Đèn thường làm bằng kim loại, gồm 2 bộ phận: cán đèn, lưỡi đèn. Đèn thường sử dụng năng lượng từ pin được đặt trong cán đèn.
Sử dụng đèn soi thanh quản Macintosh rất đơn giản, tay trái cầm cán đèn, tay phải mở rộng miệng bệnh nhân, đưa lưỡi đèn vào miệng từ phía bên phải, gạt hết lưỡi sang bên trái, không tỳ vào răng, lợi. Khi nhìn thấy nắp thanh mơn, chạm gốc đèn vào nắp thanh mơn là nhìn rõ hai dây thanh âm và đặt được NKQ dễ dàng.
- Nhược điểm:
+ Khó khăn khi đặt với những trường hợp bệnh nhân lưỡi to, béo phì, cổ ngắn, há miệng hạn chế, góc nhìn hẹp, trường hợp hầu cao hay lộ hầu thường chiều dài lưỡi đèn không đủ nên không quan sát thấy nắp thanh môn [97].
+ Đặc biệt với những bệnh nhân chấn thương cột sống cổ (cần phải cố định đầu cổ hoặc mang vịng collar) khơng cho phép di động đầu cổ khi đặt thì có rất nhiều hạn chế khi đặt và tỷ lệ thất bại cao.
1.5.2. Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
Trên thế giới hiện nay có nhiều loại đèn soi thanh quản của nhiều hãng khác nhau nhưng có 2 loại thiết kế chính là loại đèn có gắn màn hình video ở cán đèn hoặc màn hình di động riêng [98],[99],[100],[101].
- Ưu điểm:
+ Giảm tỉ lệ đặt NKQ khó trong phân độ Comack- Lehane bởi với đầu camera gắn tại lưỡi đèn thì trường quan sát rộng hơn, không cần sự thẳng trục của họng hầu thanh quản nên khả năng tìm được nắp thanh môn và hai dây thanh âm là nhiều hơn [102],[103],[104],[105].
+ Dễ sử dụng, dễ học, dễ dạy với cả người đặt NKQ lần đầu. + Giảm tỷ lệ tổn thương răng, lợi, hầu họng hơn.
+ Cột sống cổ bệnh nhân ít di động khi đặt [1],[106],[107],[108].
+ Giảm nguy cơ phơi nhiễm của người bệnh sang người đặt NKQ [109],[110],[111],[112]. Dùng đèn Macintosh dễ lây nhiễm bệnh qua đường khơng khí hoặc máu, nước bọt của những bệnh nhân nguy cơ lây cao như: Covid 19, cúm, lao, HIV, viêm gan B, C [113],[114],[115],[116]. Video hỗ trợ giúp người đặt nhìn gián tiếp hai dây thanh âm trên màn hình, khoảng cách đầu, mặt, mắt của người đặt với bệnh nhân xa hơn nên giảm nguy cơ lây nhiễm [117],[118],[119].
Hình 1.11: Hình (1a) dùng đèn Macintosh đặt NKQ, (1b) dùng đèn video hỗ trợ đặt NKQ cho bệnh nhân phẫu thuật cột sống cổ
(Nguồn từ tham khảo [120])
1.6. Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
1.6.1. Đặc điểm cấu tạo chung đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
Cấu tạo đèn soi thanh quản có video hỗ trợ: gồm tay cầm, màn hình. Camera nội soi nhỏ được gắn trên đỉnh lưỡi đặt để quan sát, tay cầm gắn với màn hình gắn bằng dây kết lối truyền hình ảnh và có thể lưu trữ dữ liệu. Lưỡi đèn kết nối với tay cầm bằng cáp tiếp xúc tĩnh điện để truyền dữ liệu hình ảnh [98],[99].
1.6.2. Các loại đèn soi thanh quản có video hỗ trợ
1.6.2.1. Video hỗ trợ có màn hình di động
- GlideScope (Verathon, Bothell, WA)
Thiết bị này có lưỡi đèn cong góc 600 kết hợp với màn hình LCD 7 inch
Hình 1.12: GlideScope Video hỗ trợ có màn hình di động
(Nguồn từ tham khảo [100]) 1.6.2.2. Video hỗ trợ có màn hình chính gắn ở cán đèn
UESCOPE MODEL VL 300
Hình 1.13: Đèn soi thanh quản UESCOPE MODEL VL 300
(Nguồn từ tham khảo[99])
Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ UESCOPE mới ra đời từ 2010 và được đưa vào sử dụng.
Đặc điểm: Đèn soi thanh quản có video hỗ trợ UESCOPE MODEL VL 300 có cấu tạo gần giống với đèn soi thanh quản Macintosh. Nó cũng gồm hai phần cán đèn và lưỡi đèn [98],[99].
1.6.3. Vai trò của đèn soi thanh quản có video hỗ trợ trong kiểm sốt đường thở trong thực hành gây mê hồi sức:
- Được lựa chọn đầu tiên trong đặt NKQ đường miệng. - Được lựa chọn đặt NKQ đường mũi.
- Đặt NKQ bằng đèn soi thanh quản trực tiếp thất bại.
- Kết hợp video hỗ trợ với nội soi ống mềm với đường thở rất khó. - Xác định vị trí ống NKQ.
- Đặt NKQ trong cấp cứu.
- Đặt NKQ trong hồi sức tích cực.
- Đặt NKQ cho các bệnh nhân có bệnh truyền nhiễm qua đường khơng khí.
1.6.4. Các bước đặt nội khí quản bằng đèn soi có video hỗ trợ
Ống NKQ được luồn sẵn Mandrin
- Bước 1: Mở miệng BN và đưa lưỡi đèn vào chính giữa miệng BN. - Bước 2: Nhìn màn hình video rồi vừa đẩy lưỡi đèn vừa quan sát. - Bước 3: Quan sát khoang miệng và đưa ống NKQ vào miệng BN.
- Bước 4: Quan sát màn hình video để đưa ống NKQ vào thanh môn giữa hai dây thanh cho đến khi cuff của NKQ qua hai dây thanh âm. Ống NKQ được xác định đúng vị trí khi trên monitor xuất hiện sóng EtCO2 . Cố định ống NKQ, nối với hệ thống máy mê.
1.7. Các nghiên cứu liên quan tại Việt Nam và trên thế giới
Atabak Najafi và cộng sự [9] năm 2014 nghiên cứu đánh giá so sánh đau họng sau dùng lưỡi đèn Macintosh hoặc video hỗ trợ đặt NKQ trong gây mê trên bệnh nhân đường thở thường kết quả cho thấy nhóm dùng lưỡi đèn Macintosh đau họng nhiều hơn nhóm dùng video hỗ trợ có sự khác biệt p < 0,05, khàn tiếng của nhóm dùng lưỡi đèn Macintosh cao hơn nhóm dùng video hỗ trợ có sự khác biệt p < 0,01.
Michael và cộng sự [11] năm 2012 nghiên cứu so sánh hiệu quả của video hỗ trợ C-MAC với đèn soi thanh quản trực tiếp đặt NKQ cho bệnh nhân dự
kiến đường thở khó cho kết quả: tỷ lệ đặt NKQ thành công của C-MAC cao hơn, quan sát thanh mơn rõ hơn nhóm dùng đèn soi thanh quản trực tiếp có sự khác biệt với p < 0,05.
Kim và cộng sự [26] năm 2018 nghiên cứu dùng Mandrin dẫn đường để đặt NKQ với video hỗ trợ cho bênh nhân cố định cột sống cổ với người mới học thì cho kết quả tỷ lệ đặt NKQ thành công cao hơn, thời gian đặt cũng nhanh hơn và dễ sử dụng hơn so với nhóm dùng đèn soi thanh quản trực tiếp.
Raghavendra và cộng sự [68] năm 2019 nghiên cứu so sánh đặt NKQ có video hỗ trợ với đèn McCoy cho bệnh nhân cố định cột sống cổ bằng vòng cứng colloar cho kết quả thời gian đặt NKQ của nhóm dùng video hỗ trợ nhanh hơn, giảm độ khó IDS, giảm độ Cormac - Lehane so với nhóm dùng MacCoy.
Ali và cộng sự [12] năm 2017 dùng video hỗ trợ so sánh với đèn McCoy và đèn Macintosh đặt NKQ cho bệnh nhân cố định cột sống cổ cho kết quả video hỗ trợ quan sát thanh môn tốt hơn, dễ đặt NKQ hơn, tỷ lệ thành công lần đầu cao hơn đèn soi thanh quản McCoy và đèn Macintosh có ý nghĩa thống kê (< 0,05).
Roya Yumul và cộng sự [10] năm 2016 nghiên cứu dùng video hỗ trợ (C- MAC) so sánh với ống soi mềm đặt NKQ khi bệnh nhân được cố định cột sống cổ cho kết quả tỷ lệ đặt thành cơng lần 1 của nhóm dùng ống soi mềm là 78,5% của nhóm C-MAC là 82,8% khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm, tỷ lệ đặt ≥ 2 lần của nhóm dùng ống soi mềm 21,5%, có một bệnh nhân chuyển dùng C- MAC đặt NKQ, tỷ lệ đặt ≥ 2 lần của nhóm C-MAC 17,2%, có một bệnh nhân phải đổi sang ống soi mềm đặt NKQ. Giữa hai nhóm khơng có sự khác biệt về tỷ lệ thành công trên hai lần với p > 0,05. Cormack - Lehane, tỷ lệ mở thanh mơn của hai nhóm khơng có sự khác biệt p > 0,05. Thời gian quan sát thanh mơn, thời gian xác định NKQ đúng vị trí của nhóm dùng ống soi mềm dài hơn của nhóm dùng C-MAC có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Sau khi đặt NKQ của nhóm dùng ống soi mềm cao hơn của nhóm dùng C-MAC có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Shahir và cộng sự [122] năm 2015 nghiên cứu so sánh video hỗ trợ (C- MAC) với đèn soi thanh quản trực tiếp Macintosh đặt NKQ khi bệnh nhân cố định đầu và cổ cho kết quả video hỗ trợ quan sát thanh môn rõ hơn so với đèn Macintosh, thời gian đặt NKQ của nhóm C-MAC nhanh hơn của nhóm Macintosh có sự khác biệt với p < 0,05. Nhóm C-MAC có 84,4% bệnh nhân khơng cần trợ giúp thêm trong khi đặt NKQ, nhóm Macintosh có 60% bệnh nhân khơng cần hỗ trợ khi đặt NKQ có sự khác biệt với p < 0,05.
Theo Moutaz và cộng sự [4] năm 2018 nghiên cứu sự chuyển động của cột sống cổ khi đặt NKQ có nhận xét: video hỗ trợ làm ít di động cổ và quan sát thanh môn tốt trong khi giữ vững đầu cổ bằng kéo thẳng trục hoặc mang vòng cổ. Bệnh nhân làm thủ thuật X-quang, gây mê đánh giá di động cổ bằng chiếu soi liên tục có ghi video khi soi thanh quản và đặt NKQ cho kết quả: Mạch, HA và Cormack - Lehane: cao nhất ở đèn soi thanh quản trực tiếp nhưng tương tự nhau ở video hỗ trợ (lưỡi D C-Mac) và ống soi mềm. Đặt NKQ nhanh nhất với video hỗ trợ. Di động cổ: nhiều nhất với đèn soi thanh quản trực tiếp và ít nhất với ống soi mềm. Video hỗ trợ ít gây di động cột sống cổ, quan sát thanh môn rõ hơn và đặt NKQ nhanh hơn.
Nguyễn Thị Hương [7] năm 2016 nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả đặt nội khí quản thường qui có video hỗ trợ cho gây mê ở bệnh nhân người lớn” cho kết quả: khi đặt NKQ bằng video hỗ trợ cho phép bộc lộ thanh môn rõ hơn với tỉ lệ Cormack - Lehane I, II lần lượt là 94,7% và 3,3% so với 80% và 15,3% của đèn Macintosh (p < 0,05). Thời gian đặt NKQ thành công của video hỗ trợ là nhanh hơn đèn Macintosh với p < 0,05. Giảm tai biến chấn thương răng miệng, hầu họng so với đèn Macintosh với p < 0,05.
CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là các BN có chỉ định phẫu thuật cột sống cổ đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu - BN từ 16 tuổi trở lên, cả hai giới
- BN: có bệnh lý vùng cột sống cổ, chấn thương cột sống cổ được phẫu thuật cột sống cổ có chuẩn bị
- Phân loại sức khỏe theo ASA I - III
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN tiên lượng không đặt được NKQ bằng đèn soi thanh quản: Chấn thương hàm mặt nặng, mở miệng nhỏ hơn 2 cm.
- BN có chống chỉ định của đặt nội khí quản. - BN hiện tại đau họng, khàn tiếng.
- BN có chống chỉ định với các thuốc dùng trong nghiên cứu bao gồm thuốc gây mê gây tê.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng, ngẫu nhiên có đối chứng
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại phòng phẫu thuật cột sống thuộc Trung tâm Gây mê và Hồi sức ngoại khoa, Bệnh viện Hữu Nghị -Việt Đức.
- Thời gian: Nghiên cứu được thực hiện thời gian từ tháng 10 năm 2016 đến tháng 9 năm 2019.
2.2.3. Cỡ mẫu
Chọn mẫu dự trên biến nghiên cứu chính là so sánh tỷ lệ Cormack - Lehane II của 2 nhóm. Sử dụng cơng thức tính cỡ mẫu khi so sánh tỷ lệ giữa 2 nhóm nghiên cứu [123]:
n = Z2(α, β)
𝑝1(1−𝑝1)+ 𝑝2(1−𝑝2)
(𝑝1−𝑝2)2
p1 là tỷ lệ Cormack - Lehane II của nhóm dùng video hỗ trợ đặt NKQ trong gây mê, p2 là tỷ lệ Cormack - Lehane II của nhóm dùng đèn soi thanh quản trực tiếp đặt NKQ trong gây mê.
Dựa vào kết quả nghiên cứu của Shahir và cộng sự [122] có: p1 tỷ lệ Cormack - Lehane II của nhóm I, p1 = 29%
p2 tỷ lệ Cormack - Lehane II của nhóm II, p2 = 56%
α chọn mức ý thống kê, là xác suất việc phải làm sai lầm loại I (loại bỏ Ho khi nó đúng): α được xác định là 0,05 tương ứng độ tin cậy 95%
β: Xác suất việc phải làm sai lầm loại II (chấp nhận Ho, khi nó sai). β thường được xác định là 0,1. Thay số vào tính được n ≈ 65,1
n = 66 bệnh nhân. Đễ tăng thêm giá trị của kết quả nghiên cứu, chúng tôi bổ sung thêm cỡ mẫu nghiên cứu khoảng 20% số lượng bệnh nhân. Kết quả cuối cùng, cỡ mẫu chúng tôi chọn nghiên cứu là 80 bệnh nhân mỗi nhóm.
- Chia nhóm ngẫu nhiên bệnh nhân trong hai nhóm nghiên cứu: Các bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được chia ngẫu nhiên vào mỗi nhóm.
+ Nhóm nghiên cứu dùng video hỗ trợ để đặt nội khí quản ký hiệu là nhóm VL.
+ Nhóm đối chứng dùng đèn soi thanh quản trực tiếp Macintosh để đặt nội khí quản, ký hiệu là nhóm M.
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá
2.2.4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi: tính theo năm, giới: nam - nữ, chiều cao BN tính theo cm, cân nặng tính bằng kg, BMI (cân nặng/m 2 )
- Phẫu thuật: BN được phẫu thuật theo chương trình, BN được khám kỹ trước mổ, được làm đầy đủ các xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng cần thiết cho
phẫu thuật, được giải thích cặn kẽ về phương pháp gây mê, các tai biến hy hữu có thể sảy ra trong q trình gây mê và trong quá trình phẫu thuật [124].
- Phân loại sức khỏe theo ASA của BN gồm 5 mức độ - Tổn thương cột sống cổ:
+ Các bệnh lý vùng cột sống cổ: Thoát vị cột sống cổ, hẹp ống sống cổ, u tủy cổ
+ Chấn thương cột sống cổ:
Chấn thương cột sống cổ cao: là chấn thương đốt đội C1 và C2
Chấn thương cột sồng cổ thấp: là từ C3 - C7.
Phân loại chấn thương cột sống cổ vững hay không vững [43]
BN chấn thương cột sống cổ có mang vịng nẹp cổ (cervical collar): Có hay khơng.
- Khó đặt NKQ dự kiến:
+ Đánh giá phân loại Mallampati sửa đổi [125].
+ Đo độ mở miệng (cm): là khoảng cách từ răng cửa hàm trên đến răng cửa hàm dưới khi há miệng tối đa.
+ Khoảng cách cằm giáp (cm): là khoảng cách từ khuyết bờ trên sụn giáp đến điểm nhô ra trước nhất của cằm khi đầu ngửa tối đa và không há miệng.
+ Độ gập ngửa cổ: người khám đứng bên cạnh bệnh nhân, giữ cổ bệnh nhân ở tư thế thẳng đứng, đầu di chuyển từ tư thế cúi (gấp) tối đa đến tư thế ngửa tối đa (chỉ đánh giá các bệnh nhân khơng có chống chỉ định gập ngửa cổ). Dùng thước đo góc tạo bởi sự di chuyển này và đánh giá vận động đầu cổ theo