CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.5. Cách tiến hành
2.2.5.1. Chuẩn bị về nhân lực và phương tiện
Nhóm nghiên cứu gồm 4 Bác Sỹ 4 điều dưỡng gây mê các bác sỹ, điều dưỡng có ít nhất 5 năm làm về gây mê hồi sức bắt đầu tập huấn từ tháng 10 năm 2016 đến khi mỗi bác sỹ đặt NKQ được ít nhất 50 ca bằng đèn soi thanh quản video hỗ trợ thì tham gia nghiên cứu.
Chuẩn bị về phương tiện:
- Đèn soi thanh quản video hỗ trợ loại USECOPE có các cỡ lưỡi khác nhau (hãng ZHEJIANG UE MEDICAL CORP./ Trung quốc):
Hình 2.1. Hình đèn soi thanh quản video hỗ trợ loại Usecope
- Đèn soi thanh quản Macintosh các cỡ lưỡi khác nhau.
Hình 2.2. Hình ảnh lưỡi đèn Macintosh
(Nguồn từ tham khảo [83])
- Máy thở, nguồn oxy, khí nén - Máy hút
- Ống NKQ các cỡ 6 đến 8. Nam đặt ống NKQ số 7,5, nữ đặt ống NKQ số 7.0 - Máy monitor theo dõi nhịp tim, HA, Mạch, SpO2, EtCO2.
- Đồng hồ đo áp lực cuff tính theo cm H2O: Áp lực 32 cm H2O. - Máy TOF đo độ giãn cơ
- Mandrine, canuyn Guedel, mặt nạ thơng khí các cỡ, bóng bóp có nguồn oxy, băng dính, dầu parafin.
- Các phương tiện hỗ trợ đặt NKQ khó: ống Cook, mặt nạ thanh quản, nội soi ống mềm, bộ mở khí quản ...
- Bơm tiêm, kim luồn tĩnh mạch, các loại dịch truyền
- Thuốc gây mê, giảm đau dòng họ morphin, giãn cơ, thuốc mê bốc hơi sevofluran.
Hình 2.3. Đồng hồ đo áp lực cuff
(Nguồn từ tham khảo [140]) 2.2.5.2. Chuẩn bị bệnh nhân
- BN mổ có chuẩn bị, BN được khám kỹ trước khi có chỉ định mổ có chuẩn bị, được làm đầy đủ các xét nghiệm lâm sàng và cận lâm sàng cần thiết cho phẫu thuật, được giải thích cặn kẽ về phương pháp gây mê, các tai biến hy hữu có thể sảy ra trong quá trình gây mê và trong q trình phẫu thuật. Tại phịng mổ kiểm tra xem có thiếu thủ tục hành chính khơng, các diễn biến bất thường của bệnh nhân trước khi vào phịng mổ.
- Giải thích BN kỹ về tâm lý, yên tâm phẫu thuật.
- Tiến hành: cho BN thở oxy, người phụ giữ đầu bệnh nhân ở tư thế cố định.
2.2.5.3. Tiền mê
- BN lên bàn mổ, lắp monitoring chuẩn theo dõi, để nguyên collar, đánh giá và ghi nhận tổn thương thần kinh (vận động, cảm giác) trước khi khởi mê
- Cho BN thở oxy 3 - 5 l/p trước 5 phút khởi mê - Làm đường truyền ngoại vi
- Truyền natriclorua 0,9%
- Lấy thông số: Mạch, HATT, HATTr, HATB, EGG, SPO2 - Tiêm midazolam 0,04 mg/kg tiêm trước 15 phút cả hai nhóm.
2.2.5.4. Khởi mê
- Người phụ giữ đầu BN ở vị trí thẳng, cố định cột sống cổ, hai tay ơm đầu ở vị trí xương chũm, đầu BN ở tư thế trung gian
- Fentanyl 2 mcg/kg tiêm tĩnh mạch chậm
- Lidocain 1,0 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm - Propofol 2 mg/kg cân nặng
- Rocurorium bromid 0,6 mg/kg cân nặng.
- Bóp bóng oxy 100% qua úp mặt nạ mặt (dùng canuyn Guedel nếu khó thơng khí, khơng nâng cằm/đẩy hàm)
- Khi 0 đáp ứng trên TOF thì đặt NKQ bằng đèn video hỗ trợ cho nhóm VL hoặc đặt NKQ bằng đèn soi thanh Macintosh cho nhóm M
2.2.5.5. Kỹ thuật dùng video hỗ trợ đặt NKQ (Nhóm VL)
Đặt NKQ có video hỗ trợ gồm bốn bước: Ống NKQ được luồn sẵn Mandrin - Bước 1: Mở miệng BN và đưa lưỡi đèn vào chính giữa miệng BN. - Bước 2: Nhìn màn hình video rồi vừa đẩy lưỡi đèn vừa quan sát. - Bước 3: Quan sát khoang miệng và đưa ống NKQ vào miệng BN.
- Bước 4: Quan sát màn hình video để đưa ống NKQ vào thanh môn giữa hai dây thanh cho đến khi cuff của NKQ qua hai dây thanh âm. Ống NKQ được xác định đúng vị trí khi trên monitor xuất hiện sóng EtCO2
2.2.5.6. Kỹ thuật dùng đèn Macintosh đặt NKQ (nhóm M)
Ống NKQ luồn Mandrin khi BN có dấu hiệu NKQ khó: - Tay trái cầm cán đèn, tay phải mở miệng BN.
- Đưa lưỡi đèn vào bên phải miệng, gạt lưỡi sang bên trái. Người đặt ghé sát miệng BN để quan sát.
- Tìm nắp thanh mơn, nhìn rõ hai dây thanh âm. - Đưa ống NKQ vào giữa hai dây thanh.
- Xác định ống NKQ đã đặt thành cơng khi NKQ vào đúng vị trí thể hiện bằng sự suất hiện sóng EtCO2 trên monitor
2.2.5.7. Xử trí các tình huống bất thường trong khi đặt NKQ
Không đặt được NKQ: Sau 3 lần không đặt được NKQ thì gọi thêm người hỗ trợ, đổi người đặt, đổi phương pháp, nếu đổi phương pháp khơng đặt được NKQ thì cần phải chuyển sang đặt NKQ bằng ống soi mềm, nếu dùng ống soi mềm cũng khơng đặt NKQ thì cần chuẩn bị sẵn sàng mở khí quản để kiểm sốt hơ hấp cho BN. Cần xử lý theo các bước đặt NKQ khó để cứu sống bệnh nhân theo quy trình đặt NKQ khó [98],[138],[139],[140].
Đối với co thắt thanh quản, thường do phản xạ kích thích. Mục tiêu dự phịng là khơng để máu, nước bọt, dịch dạ dày ứ đọng, gây kích thích co thắt. Xử trí bằng bóp bóng qua Mask có thể có ích, thắng được sự co thắt thanh quản. Nếu khơng được thì có thể dùng giãn cơ succinylcholine để làm giảm co thắt thanh quản để khi bóp bóng oxy vào được phổi, tránh được thiếu oxy máu [141]. Cần xử trí bằng chất đối kháng beta 2, thuốc mê bốc hơi sâu hơn hoặc epinephrine.
Trào ngược: nếu trong quá trình khởi mê và khi đặt NKQ nếu khơng may bị trào ngược thì cần cho đầu BN thấp và nghiêng sang 1 bên và hút sạch đờm dãi nước bọt để tránh làm tắc đường hô hấp gây suy hơ hấp tức thì. Trào ngược thường liên quan đến BN dạ dày đầy, BN béo phì, tiểu đường [138].
Ảnh hưởng tim mạch khi khởi mê: Nếu bệnh nhân có hạ huyết áp tối đa dưới 80 mmHg thì có thể dùng Ephedrine tiêm tĩnh mạch chậm 3 mg/lần có có
thể lặp lại 5 - 10 phút, nếu mạch chậm dưới 50 chu kỳ/phút thì có dùng Atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch chậm. Nếu HA tâm trương tăng trên 120 mmHg có nguy cơ tai biến thì dùng Nicardipine đường tĩnh mạch theo phác đồ để hạ HA tránh tai biến cho bệnh nhân.
Tổn thương răng: là một trong những biến chứng thơng thường nhất có liên quan đến thực hành kém, tỷ lệ này chiếm 1:150 đến 1:1000. Nhất là tình trạng răng khơng tốt như sâu răng, răng phục chế, cầu răng, dễ bị gãy. Đặt ống trong điều kiện khó tăng khả năng tổn thương răng gấp nhiều lần. Dự phòng bằng cách khám kỹ tình trạng răng trước để nhổ đi hoặc điều trị trước khi đặt ống, sử dụng dụng cụ bảo vệ răng khi đặt ống, sử dụng ống soi mềm cũng có thể tránh được biến chứng [142].
2.2.5.8. Duy trì mê
- Duy tri mê bằng thuốc mê bốc hơi Servofluran 2% khí mới 2 lít/phút. - Thở máy 8 ml/kg, tần số thở 10 - 12 lần/phút, FiO2 60%. Điều chỉnh tần số thở hoặc tăng thể tích khí lưu thông phụ thuộc vào EtCO2 > 40 mmHg để EtCO2 < 40 mmHg.
- Fentanyl 1 mcg/kg sau 30 phút khởi mê hoặc bệnh nhân có dấu hiệu đau, mạch nhanh, huyết áp tăng.
- Rocuronium cho 0,3 mg/kg phụ thuộc vào TOF > 20% - Đặt ống thông dạ dày khi cần thiết.
- Theo dõi HA, Mạch, SpO2, PetCO2, áp lực đường thở, tần số thở 10 phút 1 lần trong suốt quá trình mổ.
2.2.5.9. Thốt mê
- Ngừng thuốc servofuran trước khi kết thúc cuộc mổ.
- Sau mổ chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh theo dõi tiếp theo dõi tiếp. - Giải giãn cơ khi TOF > 20% với liều neostigmine 40 mcg/kg cân nặng và atropine 15 mcg/kg cân nặng.
- Rút nội khí quản khi TOF > 90%.
- Chuyển khỏi phòng hồi tỉnh dựa theo thang điểm ALDRETE.
2.2.5.10. Sau rút nội khí quản
Sau khí rút NKQ đánh giá tai biến phiền nạn liên quan đến sử dụng đặt NKQ có video hỗ trợ và lưỡi đèn Macintosh.