4.3.1 Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật
Triệu chứng cơ năng nghe kém sau phẫu thuật chiếm 13/31 bệnh nhân chiếm (42%), trước phẫu thuật chiếm 100%, triệu chứng chảy mủ tai sau phẫu thuật chiếm 7/31 bệnh nhân (22,6%), trước phẫu thuật chiếm 100%. Ta thấy các triệu cơ năng trước và sau phẫu thuật có sự cải thiện tốt ( Bảng 3.10). Sự khác biệt của các triệu chứng tương ứng trên có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Trong nghiên cứu có thời gian trung bình sau phẫu thuật là 4,05 ± 0,8
(năm). Vậy sự cải thiện về các triệu chứng cơ năng là tương đối tốt và ổn định đối với một khoảng thời gian sau phẫu thuật tương đối dài. Do đó cũng khẳng định về sự ổn định của phẫu thuật thay thế xương búa – đe bằng GSH.
4.3.2. Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật
- Có 31 bệnh nhân trong đó số bệnh nhân có tỉ lệ màng nhĩ thủng lại sau phẫu thuật là 4/31 bệnh nhân chiếm 13% ( bảng 3.11), cao hơn của các tác giả như, Cao Minh Thành tỷ lệ thủng lại sau phẫu thuật thay thế xương con được đánh giá sau phẫu thuật là 12 tháng chiếm 10,5% [20], tác giả Babighian là 11,4%[24], của tác giả Fanklin chiếm 12%[44].
- Màng nhĩ liền chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 24/31 bệnh nhân chiếm 77,4% ( Bảng 3.11), thấp hơn tỉ lệ liền bóng sau 12 tháng phẫu thuật của tác giả Cao Minh Thành 81,1%[20], có thể là do số liệu còn ít và cách lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu khác nhau. Thứ hai là sau thời gian trung bình sau phẫu thuật là 4,05 ± 0,8(năm), trong thời gian trên bệnh nhân không đi khám kiểm tra định kỳ, hoặc do nhiều nguyên nhân bệnh kế cận kèm và mắc phải như: viêm mũi xoang, viêm họng viêm Amidan, tắc vòi nhĩ … có thể làm viêm tai tái phát.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào thấy trụ dẫn búa đe đẩy lồi màng nhĩ, trụ dẫn búa đe được đặt một đầu tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp và đầu còn lại tiếp xúc trực tiếp với màng nhĩ, nên khả năng đào thải trụ dẫn là tương đối cao, nhưng thực tế trong nghiên cứu trên 31 bệnh nhân không có trường hợp nào có hiện tượng màng nhĩ xung huyết kéo dài, và kèm theo có đau trong tai, điều này chứng tỏ trụ dẫn búa đe bằng gốm sinh học được cơ thể dung nạp tốt, không có hiện tượng thải chất liệu ghép. Kết quả này cũng tương tự như các tác giả Nguyễn Tấn Phong, Cao Minh Thành, Lê Công Định, Lương Hồng Châu, Nguyễn Thu Hằng[15][20][5][7], khi sử dụng chất liệu gốm sinh học được chế tạo trong nước để thay thế xương con
cũng không thấy hiện tượng thải ghép. Điều đó cũng khẳng định rằng trụ gốm sinh học ổn định và không thấy sự thải ghép và là một vật liệu thay thế tốt đối với những trường hợp xương con không đủ kích thước để tái sử dụng được.
4.3.3. Đánh giá sức nghe sau phẫu thuật
- Nhóm nghe kém dẫn truyền có ĐX có giá trị thấp nhất ở tần số 0,5 và 1 kHz là 3 dB và 3,1 dB, cao nhất ở tần số 3 kHz là 6,4 dB.(Bảng 3.16). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nhóm nghe hém hỗn hợp thiên dẫn truyền co ĐX thấp nhất ở tần số 0,5 kHz là 14,5 dB, cao nhất ở tần số 3 kHz là 25 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vậy ĐX của nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền có đường đi xuống giảm ở các tần số trầm.
- Ngưỡng nghe ĐK của nhóm nghe kém dẫn truyền có cường độ nhỏ nhất ở 2 kHz là 22,8 dB, ngưỡng nghe ở tần số 0,5 kHz có cường độ lớn nhất là 28,7 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Ngưỡng nghe ĐK của nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền có cường độ lớn nhất ở tần số 3 kHz là 54,5 dB, thấp nhất ở tần số 2 kHz là 47 dB. kết quả nghiên cứu này cũng tương tự với kết quả của tác giả Cao Minh Thành [20], và Fish là ngưỡng nghe ĐK có cường độ nhỏ nhất ở tần số 2 kHz [37]. Vậy sự cải thiện sức nghe tốt nhất là ở tần số 2 kHz và kém nhất ở tần số 0,5 và 3 kHz. Trung bình PTA sau phẫu thuật của nhóm dẫn truyền là 25± 8,8 dB. Nhóm hỗn hợp thiên về đãn truyền là 50 ± 16,3 dB.
- Cả hai nhóm nghe kém dẫn truyền và nhóm hỗn hợp thiên dẫn truyền đều có ABG có nhỏ nhất ở tần số 2 kHz tương ứng là 19,4 dB, 23 dB, cao nhất ở tần số 0,5 kHz là 25,5 dB, 37 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Kết quả nghiên cứu này cùng tương tự Fish[37] và tác giả Cao Minh Thành [20], ABG có giá trị nhỏ nhất ở 2 kHz. Giá trị trung bình ABG sau phẫu thuật là 24,04 dB.
- Kết quả ở bảng (3.20) cho thấy giá trị của ABG của nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền ở tần số 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz và 3 kHz tương ứng là 37 dB, 33 dB, 23 dB và 28,9 dB, lớn hơn so với giá trị ABG của nhóm dẫn truyền ở các tần số 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz ( 25,6 dB, 20,5 dB, 17,4 dB và 19,4 dB). Sự khác biệt giữa các tần số của hai nhóm trên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vậy sau phẫu thuật thì nhóm nghe kém dẫn truyền có khoảng ABG ở từng tần số, thu hẹp tốt hơn ABG nhóm hỗn hợp, và ta thấy ở các tần số trầm tăng nhiều hơn, điều này có nghĩa là những bệnh nhân nghém dẫn truyền có sức nghe sua phẫu thuật tốt hơn nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền. Ta có trung bình ABG nhóm dẫn truyền và hỗn hợp tương ứng là 20,7 ± 7,3 dB, 30,5 ± 11,5 dB.
4.3.4. Mức cải thiện sức nghe trước và sau phẫu thuật4.3.4.1. So sánh ngưỡng nghe trước và sau phẫu thuật 4.3.4.1. So sánh ngưỡng nghe trước và sau phẫu thuật
*Nhóm dẫn truyền
- Ở bảng (3.) cho thấy ngưỡng nghe ĐX có giá trị thấp nhất ở 0,5 kHz là 4 dB, cao nhất ở 3 kHz là 6,6 dB. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Trung bình ngưỡng nghe ĐX trước và sau phẫu thuật tương ứng là 5,3 dB, 4,5 dB. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vậy điều này chứng tỏ không có sự cải thiện sức nghe của ĐX trước và sau phẫu thuật,
- Ngưỡng nghe ĐK có giá trị cao nhất ở tần số 0,5 kHz là 54,5 dB, thấp nhất ỏ tần số 2 kHz là 42,6. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trung bình ĐK trước và sau phẫu thuật tương ứng là 47,9 dB, 25 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Điều này chứng tỏ sau phẫu thuật có sự cải thiện sức nghe ĐK. Kết quả nghiên cứu này có mức cải thiện sức nghe hơn của tác giả Cao Minh Thành đánh giá sau phẫu thuật 12 tháng PORP bằng GSH[20], có trung bình ngưỡng nghe PTA trước phẫu thuật là 52,87 dB, sau phẫu thuật là 34,88 dB, của Murugasu đánh giá sau phẫu thuật PORP
bằng Hydroxyapatite[] có trung bình ngưỡng nghe PTA trước phẫu thuật là 56,7 dB, và sau phẫu thuật là 36,8 dB. Có lẽ vì số liệu trên chỉ tính một nhóm nghe kém dẫn truyền mà thôi, mà kết quả thính lực của nhóm dẫn truyền sau phẫu thuật có tỷ lệ hồi phục cao, và do phụ thuộc vào cách nấy bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu.
* Nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền
- Trung bình ngưỡng nghe ĐX trước và sau phẫu thuật tương ứng là 19,7 dB, 19,5 dB. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vậy sau phẫu thuật không có sự cải thiện sức nghe của ĐX.
- Trung bình ngưỡng nghe ĐK trước và sau phẫu thuật tương ứng là 60,8 dB, 50 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vậy sau phẫu thuật có sự cải thiện của ngương nghe ĐK.
4.3.4.1. Giá trị ABG trước và sau phẫu thuật
- Nhóm nghe kém dẫn truyền có trung bình ABG trước phẫu thuật là 42,6 dB, sau phẫu thuật là 20,7 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001( Bảng 3.23). Nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền có trung bình ABG trước phẫu thuật là 41,1 dB, sau phẫu thuật là 30,5 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. ta thấy ABG sau phẫu thuật được thu hẹp đáng kể. Kết quả nghiên cứu của nhóm nghe kém hỗn hợp cao hơn kết quả của tác giả Cao Minh Thành có giá trị của ABG ở cả hai nhóm dẫn truyền và hỗn hợp thiên về dẫn truyền, trước phẫu thuật là 42,2 dB và sau phẫu thuật là 24,8 dB. Kết quả của De Vos và cộng sự có ABG sau phẫu thuật là 21,2 dB. Nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Điều này cũng chứng tỏ kết quả tạo hình xương búa đe có kết quả tốt sau phẫu thuật, nâng sức nghe đáng kể cho bệnh nhân, và của khảng định rằng vời thời gian sau phẫu thuật trung bình là 4 ± 0,8 năm trụ dẫn gốm sinh học vẫn ổn định và dẫn truyền âm thanh tốt.
- Nhóm dẫn truyền có trung bình ABG tăng là 21,8 dB ( Bảng 3.25), nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền là 10,6 dB, kết quả của tác giả Cao Minh Thành là 18,23 dB, của De Vos là 18,2 dB[33]. Kết quả nghiên cứu của nhóm nghe kém dẫn truyền chúng tôi cao hơn nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P < 0,05. Nhóm hốn hợp thiên về dẫn truyền thì thấp hơn. Sự khác biệt đó có thể là mẫu nghiên cứu của chung tôi ít, và khác nhau về cách lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu và mục tiêu nghiên cứu. Vậy sau 2 năm phẫu thuật trụ dẫn búa đe bằng gốm sinh học đã thu hẹp khoảng trung bình ABG của nhóm dẫn truyền và hỗn hợp thiên về dẫn truyền tương ứng là 21,8± 9,6 dB và 10,6 ± 15,3 dB.
4.3.4.2. Chỉ số ABG trước và sau phẫu thuật
- Nhóm nghe kém dẫn truyền trước phẫu thuật có trung bình ABG ≥ 31 có 21/21 bệnh nhân (100%). Trước phẫu thuật có ABG ≤ 30 dB chiếm 100%, sau phẫu thuật có 18/21 bệnh nhân (85,7%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001( Bảng 3.26). Vậy khoảng cách giữa ĐK và ĐX sau phẫu thuật đã được thu hẹp đáng kể, khi khoảng cách giữa 2 đường càng hẹp thì khả năng phục hồi của người bệnh càng tốt, trong đó chúng tôi không có trường hợp nào có ABG sau phẫu thuật ≤ 10 dB, ABG ≤ 20 dB có 12/21 bênh nhân (57,1%), ABG ≤ 30 dB chiếm 85,7%. Kết quả của một số tác giả như: Cao Minh Thành có ABG sau phẫu thuật ≤ 10 dB chiếm 13,6%, ABG ≤ 20 dB chiếm 45,9%, ABG ≤ 30 dB chiếm 84,8%. Macias và cộng sự là 24%, 48%, và 77%[46]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn của các tác giả trên.
- Nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền trước phẫu thuật không có bệnh nhân nào có ABG ≤ 30 dB, sau phẫu thuật có 7/10 bệnh nhân (70%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Trước phẫu thuật ABG ≥ 31 có 10/10 bệnh nhân (100%), sau phẫu thuật có 3/10 bệnh nhân (30%). Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với P < 0,01.
4.4. ĐÁNH GIÁ VỀ NHĨ LƯỢNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24 bệnh nhân được đo nhĩ lượng thấy :
4.4.1. Tung đồ nhĩ lượng
+ Tung đồ trong khoảng 0,3 – 1,6ml có 1/24 bệnh nhân chiếm 4,2%. Bệnh nhân có PTA sau phẫu thuật là 12,5 dB, thu hẹp khoảng ABG là 28,8 dB. (hồ sơ số 56356) bệnh nhân trên có thời gian sau phẫu thuật ít nhất trong nhóm nghiên cứu là 2,14 năm.
+ Tung đồ trong khoảng < 0,3 ml có 23/24 bệnh nhân chiếm 95,8%, trong đó chỉ có 2 bệnh nhân không thu hẹp khoảng ABG. Trong 23/24 bệnh nhân có tung đồ nhĩ lượng < 0,3ml chứng tỏ những bệnh nhân trên có sự hạn chế rung động của màng nhĩ và xương con, có lẽ thứ nhất là khi tạo hình xương búa đe chúng ta đã bớt đi một khớp nối đó là khớp búa đe, mà khớp này là khớp động có biên độ dao động lớn nhất trong các khớp của hệ thống xương con. Do vậy khi khớp này không còn nữa thì sự dao động của của hệ thống xương con giảm do đó dẫn đến độ thông thuận giảm. Thứ hai là khớp nối của trụ dẫn với chỏm xương bàn đạp là một khớp được tạo bán phần lồi của chỏm xương bàn đạp với phần lõm của trụ dẫn chụp khớp lên chỏm xương bàn đạp. Trong khi đó khớp bám đe đạp là loại khớp lối, được tạo bởi mỏm đậu và chỏm xương bàn đạp, theo cấu trúc khớp nối thì bao giời ở giữa cungc có 1 sụn chêm lõm 2 mặt để 2 đầu khớp lối với nhau và có bao khớp rất chắc chắn, do vậy biên độ dao động sẽ lớn hơn nhờ bao khớp và khoảng cách giữa 2 khớp nối, khi cấu trúc mất đi thì biên độ dao động giảm dẫn đến nhĩ lượng có đỉnh thấp. Trên 23/24 bệnh nhân này đều có khoảng thời gian > 2,15 tháng. Điều đó càng chứng tỏ trụ dẫn gốm sinh học được cơ thể dung nạp tốt và trong khoảng thời gian nhất định không bị viêm nhiễm thì niêm mạc màng nhĩ sẽ bao bọc trụ dẫn sinh học. Những nhĩ đồ bất thường trên nhưng ta thấy
thính lực của bệnh nhân vẫn được cải thiện, do đó chúng tôi thấy trong tạo hình xương con không phải nhĩ đồ bất thường là đi đôi với thính lực giảm.
4.4.2. Hoành đồ nhĩ lượng
+ Hoành đồ ở giới hạn bình thường có 11 BN chiếm 47,8%, trong đó có 6 bệnh nhân có PTA trong khoảng 11- 20 dB, 5 bệnh nhân trong khoảng 21- 30 dB.
+ Hoành đồ > -50 dapa có 11 BN chiếm 47,8%, trong đó có 1 bệnh nhân có PTA trong khoảng 11- 20 dB, có 1 bệnh nhân trong khoảng 31- 40 dB, 9 bệnh nhân trong khoảng 21- 30 dB. Vậy trong 23 bệnh nhân có 11/24 bệnh nhân (47,8%) có hoành độ -50 dapa do đó khả năng những bệnh nhân này bị rối loạn chức năng vòi, và cũng làm ảnh hưởng đến khả năng rung động của hệ thống xương con.
4.5. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT4.5.1. Tình trạng màng nhĩ 4.5.1. Tình trạng màng nhĩ
- Trong nghiên cứu 31 bệnh nhân chúng tôi thấy có 4 bênh nhân bị thủng màng nhĩ, trong đó có 2 bệnh nhân màng nhĩ thủng nhưng khô, 2 bệnh nhân màng nhĩ thủng có chảy mủ. Vậy những bệnh nhân màng nhĩ thủng nhưng khô chứng tỏ tình trang viêm nhiễm trong hòm nhĩ ổn định, màng nhĩ thủng có thể do quá trình kiểm soát mảnh ghép trong phẫu thuật và khả năng dung nạp của mảnh ghép màng nhĩ của cơ thể. Trong những bệnh nhân màng nhĩ thủng có chảy mủ chứng tỏ có sự viêm nhiễm trong hòm nhĩ, có thể do viêm nhiễm mắc phải khi bị những đợt viêm mũi họng mà không đi khám và điều trị.
- Trong 2 bệnh nhân màng nhĩ thủng khô và 2 bệnh nhân màng nhĩ thủng có chảy mủ. Chỉ có 1 bệnh nhân màng nhĩ thủng nhưng không có ABG
không thay đổi sau phẫu thuật, chứng tỏ trụ gốm có thể bị trật khớp ra khỏi chỏm xương bàn đạp.
4.5.2. Trật khớp trụ dẫn búa đe
Trật khớp trụ dẫn búa đe có 1/31 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 3,2%. Có thể là do nguyên nhân gây tắc vòi nhĩ làm màng nhĩ và trụ dẫn bị kéo vào trong hòm nhĩ, trụ dẫn búa đe một đầu tiếp xúc trực tiếp với màng nhĩ và một đầu tiếp xúc với chỏm xương bàn đạp không có hệ thồng giữ nào khác. Do đó có thể làm trụ dẫn bị trật khớp với chỏm xương bàn đạp.
KẾT LUẬN 1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG