4.2.1. Triệu chứng cơ năng
4.2.1.1. Nghe kém
Trong 31 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi gặp 31 bệnh nhân nghe kém chiếm tỷ lệ 100% ( Biểu đồ 3.1), đây là một trong hai triệu chứng chính khiến bệnh nhân đi đến khám và vào viện, tuy nhiên mức độ nghe kém ở từng bệnh nhân lại khác nhau tùy theo mức độ tổn thương của màng nhĩ và HTXC. Nhưng triệu chứng nghe kém là cảm giác hoàn toàn chủ quan của người bệnh, sự thiếu hụt sức nghe khi một tai tổn thương được tính theo Fowler- Sabin có công thức tính là F = [ (% tai khá x 1) + (% tai kém x 7)]/ 8[9]. Khi bị điếc đặc một tai thì sức nghe bị thiếu hụt là 12%[8], vậy bị bệnh một bên tai ít ảnh hưởng đến sức nghe, nhưng sự giảm sút sức nghe nhiều bên tai bệnh thì cũng gây ảnh hưởng trong giao tiếp và định hướng âm thanh, trong nghiên cứu này gặp 21 bệnh nhân bị tổn thương một tai chiếm 67,7%, tổn thương hai tai có 10 bệnh nhân chiếm 32,3%( Biểu đồ 3.4), tỷ lệ bị tổn thương một bên tai chiếm một tỷ lệ cao, do đó bệnh nhân được nghe bù bên tai lành chiếm tỷ lệ cao. Vậy tỷ lệ nghe kém của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 100%, do nhận thức của bệnh nhân khi thấy nghe kém mà ảnh hưởng nhiều tới khả năng giao tiếp, gây khó chịu thì người bệnh mới đến điều trị.
4.2.1.2. Triệu chứng chảy mủ tai
- Trong nhóm nghiên cứu có 31/31 bệnh nhân chảy mủ tai chiếm 100%, trong số bệnh nhân chảy mủ tai có 27 bệnh nhân chảy mủ từng đợt chiếm 87,1%, liên tục có 4 bệnh nhân chiếm 12,9%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Vậy trong VTGM không nguy hiểm tổn thương xương con thường là chảy mủ tai tường đợt. Thời gian bị bệnh càng dài thì chảy mủ tai có xu hướng chảy từng đợt càng cao[51], khi màng nhĩ bị thủng làm thông thương tai giữa với tai ngoài, chính vì vậy niêm mạc hòm tai tiếp xúc trực tiếp
với không khí và các tác nhân gây bệnh, theo cơ chế bảo vệ thì niêm mạc hòm nhĩ sẽ dầy lên và tăng xuất tiết dịch, quá trình viêm nhiễm hay tái diễn càng làm tăng độ dầy của niêm mạc hòm tai, làm chít hẹp vòi nhĩ và eo thượng nhĩ, do đó dịch trong hòm nhĩ không dẫn lưu được và đọng trong hòm nhĩ ngày càng nhiều, dẫn đến dịch mủ sẽ chảy ra ống tai ngoài. Đây cũng là triệu chứng cơ năng chính gây cho bệnh nhân nhận thấy và khó chịu phải đến khám bệnh và vào viện.
- Màu mủ chúng tôi gặp màu vàng chiếm tỉ lệ cao nhất 67,7%, màu xanh chiếm tỉ lệ 22,6%, màu trắng đục chiếm tỉ lệ 6,5%, màu mủ lẫn máu chiếm 3,2%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương tự tác giả Cao Minh Thành trong nghiên cứu VTG không nguy hiểm tổn thương xương con, gặp màu xanh bẩn và mầu vàng kem chiếm 60% và các màu khác ít hơn[21].
- Mùi mủ chúng tôi gặp không mùi chiếm 35,5%, hôi chiếm cao nhất 48,4%, thối chiếm 16,1%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. Vậy trong VTGM không nguy hiểm TTXC thường gặp mủ không có mùi hoặc mùi hôi.
4.2.1.3. Triệu chứng cơ năng khác
Triệu chứng ù tai chiếm 41,9%, đau tai chiếm 9,7%, triệu chứng chóng mặt chiếm 6,45%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 ( Biểu đồ 3.1). Triệu chứng ù tai có hai loại đó là ù tiếng trầm và ù tiếng cao, trong nghiên cứu này chúng tôi gặp 92,3% là ù tiếng trầm, 7,7% là ù tiếng cao ( Biểu đồ 3.6). Vậy ta thấy bệnh lý về tai giữa thường là gây ù tai tiếng trầm, cũng như nhận định của các tác giả[18].
4.2.2. Triệu chứng thực thể
- Trong nghiên cứu chúng tôi gặp thủng toàn bộ màng căng chiếm tỉ lệ nhiều nhất 54,8%, thủng vừa chiếm tỉ lệ 19,4%, thủng nhỏ chiếm tỉ lệ ít nhất 25,8% ( Bảng 3.5). Kết quả của một số tác giả như Cao Minh thành lỗ thủng rộng chiếm tỷ lệ 57%, lỗ thủng trung bình và lỗ thủng nhỏ có tỷ lệ 17,4% và 25,6%[20], của Rizer và Franklin có kết quả lỗ thủng trung bình chiếm tỷ lệ 30,7%, thủng rộng là 53,8%[50], kết quả của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn của Rizer và Franklin có lẽ do số liệu của chúng tôi ít và cách lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu khác nhau.
- Lỗ thủng sát xương chiếm tỉ lệ ít nhất 29%, không sát xương chiếm 71%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Như vậy trong VTGM tổn thương xương búa đe thì lỗ thủng thương không sát xương.
4.2.3. Các đặc điểm cận lâm sàng4.2.3.1. Thính lực đơn âm 4.2.3.1. Thính lực đơn âm
- Phân loại nghe kém
Trong nghiên cứu của chúng tôi có nghe kém dẫn truyền có 21/31 bệnh nhân (67,7%), nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền có 10/31 bệnh nhân (32,3%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05( Biểu đồ 3.9), trong VTG mạn tổn thương xương con, khi thính lực đồ biểu hiện nghe kém dẫn truyền do sóng âm không dẫn truyền trực tiếp được vào tai trong qua hệ thống xương con – màng nhĩ, khi thính lực đồ biểu hiện nghe kém hỗn hợp thiên về dẫn truyền, thì không những hệ thống truyền âm bị gián đoạn, mà tổn thương cả chức năng tai trong.
- Ngưỡng nghe kém dẫn truyền ở tần số 500, 1000, 2000, 3000 Hz
Nhóm nghe kém dẫn truyền: ngưỡng nghe ĐX giảm nhiều nhất ở tần số 3kHz có giá trị trung bình là 6,6 dB, giảm ít nhất ở tần số 0,5kHz có giá trị
trung bình là 4 dB. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05, trung bình ĐX trước phẫu thuật là 5,3 dB.
Nhóm nghe hỗn hợp thiên dẫn truyền: ngưỡng nghe ĐX giảm nhiều nhất ở tần số 3 kHz là 26,9 dB, thấp nhất ở tần số 0,5 kHz là 14,5 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vậy nhóm hỗn hợp có ĐX giảm nhiều ở tần số 2 kHZ và 3 kHZ.
- Nhóm nghe kém dẫn truyền : ngưỡng nghe ĐK giảm nhiều nhất ở tần số 0,5kHz và 1kHz với giá trị trung bình là 54,5 dB, 51,5 dB. Ít nhất ở tần số 2kHz và 3kHz với giá trị trung bình tương ứng là 42,6 dB và 42,8 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nhóm nghe kém hỗn hợp thiên dẫn truyền: ngưỡng nghe ĐX ở tần số 0,5 kHz là 64,5 dB, so với tần số ở 2 kHz là 56 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trong phân bố của ốc tai được chia ra 3 vùng tương ứng, vòng đáy tương ứng với tần số cao, ở giữa tương ứng với tần số trung, vòng đỉnh tương ứng với tần số trầm, khi HTXC bị gián đoạn âm thanh không trực tiếp truyền vào tai trong được, do đó âm thanh không được khuyếch đại. Vậy sóng âm truyền vào nội dịch giảm, áp lực nội dịch tai trong giảm làm cho sự chuyển động của nội dịch và ngoại dịch yếu đi, dẫn đến áp lực tác động lên vòng đỉnh càng giảm, vậy ngưỡng nghe ĐK giảm nhiều ở tần số thấp, trung bình PTA là 47,9 dB.
Nhóm dẫn truyền và nhóm hỗn hợp thiên dẫn truyền đều có ABG giảm nhiều nhất ở tần số 0,5kHz, thấp nhất ở tần số 2 kHz và 3kHz. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. ABG giữa hai nhóm dẫn truyền và hỗn hợp ở các tần số là gần tương đương nhau.
4.2.3.2. Phim CLVT xương thái dương
Trong phẫu thuật xác định tổn thương xương con được là 100%, trên phim CLVT chẩn đoán có tổn thương GĐXC trước phẫu thuật chiếm 64%, không xác định được tổn thương chiếm 36%, kết quả của chúng tôi có thấp hơn kết quả của tác giả Cao Minh Thành có tỷ lệ chẩn đoán đúng là 84%[22], sự khác biệt này có thể do mẫu nghiên cứu của tôi còn ít, và cách chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu là khác nhau.
Trong trường hợp không phát hiện được GĐXC trên phim CLVT xương thái dương, đối với tổn thương 1 xương đe đơn thuần chiếm 71,4%, với tổn thương 2 xương búa –đe chiếm 22,2%. Trong trường hợp trên phim CT xác định được có tổn thương xương con đối với xương đe đơn thuần chiếm tỷ lệ 28,6%, đối với tổn thương 2 xương búa –đe chiếm 77,8%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ phát hiện tổn thương 2 xương búa – đe tương tự như tác giả Cao Minh Thành với tỷ lệ chẩn đoán đúng tổn thương là 78,9%[20], chúng tôi nhận thấy tỷ lệ không phát hiện được tổn thương xương con trên phim CLVT xương thái dương còn khá cao, nhất là trong phát hiện tổn thương 1 xương đe đơn thuần chiếm 71,4%, có lẽ vì xương con có kích thước nhỏ, và đặc biệt là ngành xuống xương đe, lát cắt của phím không qua vị trí tổn thương, hoặc phim cắt quá dầy không đạt tiêu chuẩn.
4.3. ĐÁNH GIÁ SAU 2 NĂM PHẪU THUẬT4.3.1 Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật 4.3.1 Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật
Triệu chứng cơ năng nghe kém sau phẫu thuật chiếm 13/31 bệnh nhân chiếm (42%), trước phẫu thuật chiếm 100%, triệu chứng chảy mủ tai sau phẫu thuật chiếm 7/31 bệnh nhân (22,6%), trước phẫu thuật chiếm 100%. Ta thấy các triệu cơ năng trước và sau phẫu thuật có sự cải thiện tốt ( Bảng 3.10). Sự khác biệt của các triệu chứng tương ứng trên có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Trong nghiên cứu có thời gian trung bình sau phẫu thuật là 4,05 ± 0,8
(năm). Vậy sự cải thiện về các triệu chứng cơ năng là tương đối tốt và ổn định đối với một khoảng thời gian sau phẫu thuật tương đối dài. Do đó cũng khẳng định về sự ổn định của phẫu thuật thay thế xương búa – đe bằng GSH.
4.3.2. Tình trạng màng nhĩ sau phẫu thuật
- Có 31 bệnh nhân trong đó số bệnh nhân có tỉ lệ màng nhĩ thủng lại sau phẫu thuật là 4/31 bệnh nhân chiếm 13% ( bảng 3.11), cao hơn của các tác giả như, Cao Minh Thành tỷ lệ thủng lại sau phẫu thuật thay thế xương con được đánh giá sau phẫu thuật là 12 tháng chiếm 10,5% [20], tác giả Babighian là 11,4%[24], của tác giả Fanklin chiếm 12%[44].
- Màng nhĩ liền chiếm tỉ lệ nhiều nhất là 24/31 bệnh nhân chiếm 77,4% ( Bảng 3.11), thấp hơn tỉ lệ liền bóng sau 12 tháng phẫu thuật của tác giả Cao Minh Thành 81,1%[20], có thể là do số liệu còn ít và cách lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu khác nhau. Thứ hai là sau thời gian trung bình sau phẫu thuật là 4,05 ± 0,8(năm), trong thời gian trên bệnh nhân không đi khám kiểm tra định kỳ, hoặc do nhiều nguyên nhân bệnh kế cận kèm và mắc phải như: viêm mũi xoang, viêm họng viêm Amidan, tắc vòi nhĩ … có thể làm viêm tai tái phát.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào thấy trụ dẫn búa đe đẩy lồi màng nhĩ, trụ dẫn búa đe được đặt một đầu tiếp khớp với chỏm xương bàn đạp và đầu còn lại tiếp xúc trực tiếp với màng nhĩ, nên khả năng đào thải trụ dẫn là tương đối cao, nhưng thực tế trong nghiên cứu trên 31 bệnh nhân không có trường hợp nào có hiện tượng màng nhĩ xung huyết kéo dài, và kèm theo có đau trong tai, điều này chứng tỏ trụ dẫn búa đe bằng gốm sinh học được cơ thể dung nạp tốt, không có hiện tượng thải chất liệu ghép. Kết quả này cũng tương tự như các tác giả Nguyễn Tấn Phong, Cao Minh Thành, Lê Công Định, Lương Hồng Châu, Nguyễn Thu Hằng[15][20][5][7], khi sử dụng chất liệu gốm sinh học được chế tạo trong nước để thay thế xương con
cũng không thấy hiện tượng thải ghép. Điều đó cũng khẳng định rằng trụ gốm sinh học ổn định và không thấy sự thải ghép và là một vật liệu thay thế tốt đối với những trường hợp xương con không đủ kích thước để tái sử dụng được.
4.3.3. Đánh giá sức nghe sau phẫu thuật
- Nhóm nghe kém dẫn truyền có ĐX có giá trị thấp nhất ở tần số 0,5 và 1 kHz là 3 dB và 3,1 dB, cao nhất ở tần số 3 kHz là 6,4 dB.(Bảng 3.16). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nhóm nghe hém hỗn hợp thiên dẫn truyền co ĐX thấp nhất ở tần số 0,5 kHz là 14,5 dB, cao nhất ở tần số 3 kHz là 25 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vậy ĐX của nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền có đường đi xuống giảm ở các tần số trầm.
- Ngưỡng nghe ĐK của nhóm nghe kém dẫn truyền có cường độ nhỏ nhất ở 2 kHz là 22,8 dB, ngưỡng nghe ở tần số 0,5 kHz có cường độ lớn nhất là 28,7 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Ngưỡng nghe ĐK của nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền có cường độ lớn nhất ở tần số 3 kHz là 54,5 dB, thấp nhất ở tần số 2 kHz là 47 dB. kết quả nghiên cứu này cũng tương tự với kết quả của tác giả Cao Minh Thành [20], và Fish là ngưỡng nghe ĐK có cường độ nhỏ nhất ở tần số 2 kHz [37]. Vậy sự cải thiện sức nghe tốt nhất là ở tần số 2 kHz và kém nhất ở tần số 0,5 và 3 kHz. Trung bình PTA sau phẫu thuật của nhóm dẫn truyền là 25± 8,8 dB. Nhóm hỗn hợp thiên về đãn truyền là 50 ± 16,3 dB.
- Cả hai nhóm nghe kém dẫn truyền và nhóm hỗn hợp thiên dẫn truyền đều có ABG có nhỏ nhất ở tần số 2 kHz tương ứng là 19,4 dB, 23 dB, cao nhất ở tần số 0,5 kHz là 25,5 dB, 37 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Kết quả nghiên cứu này cùng tương tự Fish[37] và tác giả Cao Minh Thành [20], ABG có giá trị nhỏ nhất ở 2 kHz. Giá trị trung bình ABG sau phẫu thuật là 24,04 dB.
- Kết quả ở bảng (3.20) cho thấy giá trị của ABG của nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền ở tần số 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz và 3 kHz tương ứng là 37 dB, 33 dB, 23 dB và 28,9 dB, lớn hơn so với giá trị ABG của nhóm dẫn truyền ở các tần số 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz ( 25,6 dB, 20,5 dB, 17,4 dB và 19,4 dB). Sự khác biệt giữa các tần số của hai nhóm trên có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Vậy sau phẫu thuật thì nhóm nghe kém dẫn truyền có khoảng ABG ở từng tần số, thu hẹp tốt hơn ABG nhóm hỗn hợp, và ta thấy ở các tần số trầm tăng nhiều hơn, điều này có nghĩa là những bệnh nhân nghém dẫn truyền có sức nghe sua phẫu thuật tốt hơn nhóm hỗn hợp thiên về dẫn truyền. Ta có trung bình ABG nhóm dẫn truyền và hỗn hợp tương ứng là 20,7 ± 7,3 dB, 30,5 ± 11,5 dB.
4.3.4. Mức cải thiện sức nghe trước và sau phẫu thuật4.3.4.1. So sánh ngưỡng nghe trước và sau phẫu thuật 4.3.4.1. So sánh ngưỡng nghe trước và sau phẫu thuật
*Nhóm dẫn truyền
- Ở bảng (3.) cho thấy ngưỡng nghe ĐX có giá trị thấp nhất ở 0,5 kHz là 4 dB, cao nhất ở 3 kHz là 6,6 dB. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05. Trung bình ngưỡng nghe ĐX trước và sau phẫu thuật tương ứng là 5,3 dB, 4,5 dB. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Vậy điều này chứng tỏ không có sự cải thiện sức nghe của ĐX trước và sau phẫu thuật,
- Ngưỡng nghe ĐK có giá trị cao nhất ở tần số 0,5 kHz là 54,5 dB, thấp nhất ỏ tần số 2 kHz là 42,6. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Trung bình ĐK trước và sau phẫu thuật tương ứng là 47,9 dB, 25 dB. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Điều này chứng tỏ sau phẫu thuật có sự