2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng
2.2.2. Tổng số bệnh nhân nghiên cứu [10]
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức sau n = Z²(1-α /2) ( )2 ) 1 ( ε p p p −
Trong đó:
n: là cỡ mẫu nghiên cứu
Z²(1-α /2): hệ số tin cậy ở mức xác xuất 95% (=1,96)
p: tỷ lệ bệnh nhân bị răng xoay trục trong số sai khớp cắn theo nghiên cứu trước
ε: mức sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu so với tỷ lệ thực trong quần thể
Lấy p=90%, ε= 0.12. Thay vào công thức ta có n= 30.
2.2.3. Địa diểm nghiên cứu
Khoa Răng miệng bệnh viên Việt Nam – Cu Ba: 37 Hai Bà Trưng – Hà Nội.
2.2.4. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 6/2011 đến tháng 9/2012
2.2.5. Thu thập thông tin
Tất cả bệnh nhân đến khám, thông tin thu được đều ghi vào mẫu bệnh án thống nhất.
Phương tiện thu thập thông tin: máy ảnh, gương, gắp, thám châm, compa, bút chì, thước kẻ, giấy than.
2.2.5.1. Thông tin chung
- Họ tên, tuổi, giới - Địa chỉ
- Lý do đến nắn chỉnh răng - Thời gian bắt đầu điều trị …
2.2.5.2. Khám lâm sàng
Sử dụng các dụng cụ khám nha khoa như gương, gắp, thám châm để khám.
• Ngoài mặt
Khám mặt nhìn thẳng: Khám sự hài hòa của mặt :
- Sự đối xứng qua đường giữa : đánh giá đường giữa hàm trên, hàm dưới so với đường giữa khuôn mặt.
- Sự cân xứng của ba tầng mặt ( hình 2.1)
+ Tầng mặt trên : Điểm chân tóc đến điểm trên gốc mũi + Tầng mặt giữa : Điểm trên gốc mũi đến điểm dưới mũi. + Tầng mặt dưới : Điểm dưới mũi đến điểm cằm dưới
Hình 2.1 : Sự cân đối của 3 tầng mặt khi nhìn thẳng[9]
Khám mặt nhìn nghiêng:
- Xác định kiểu mặt nhìn nghiêng : bình thường, nhô, lõm
+ Nét mặt nhô : thể hiện tương quan xương hàm hạng II (hình 2.2 A) + Nét mặt lõm : thể hiện tương quan xương hàm hạng III (hình 2.2 C).
Hình 2.2 : Kiểu mặt nhìn nghiêng
- Đánh giá sự hài hòa của ba tầng mặt:
Hình 2.3: Sự cân đối của ba tầng mặt khi nhìn nghiêng[9]
- Khám khớp thái dương hàm để đánh giá + Độ há ngậm miệng bình thường hay hạn chế.
+ Chuyển động đưa hàm sang trái, phải, ra trước, về sau: bình thường hay có cản trở.
+ Đường chuyển động: thẳng hoặc zíc zắc.
+ Biểu hiện bất thường tại khớp: đau, tiếng kêu: lục cục hoặc lạo xạo.
• Khám trong miệng
Khám tương quan khớp cắn hai hàm theo ba chiều: • Chiều trước sau :
- Tương quan răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và hàm dưới theo Angle: + Khớp cắn loại I: Đỉnh múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
+ Khớp cắn loại II: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
+ Khớp cắn loại III: Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên nằm ở phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới
- Độ cắn chìa vùng răng cửa : Được tính bằng milimet, đo từ bờ cắn răng cửa trên đến bờ cắn của răng cửa dưới theo chiều trước sau.(hình 2.4) .
• Chiều ngang :
- Có cắn chéo vùng răng sau không ? - Có răng nằm lệch trong, lệch ngoài • Chiều đứng :
- Độ cắn phủ vùng răng cửa: Được tính bằng milimet, đo từ bờ cắn răng cửa trên đến bờ cắn của răng cửa dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp( hình 2.4)
- Độ chạm khớp tối đa ở vùng răng hàm ?
Hình dạng cung răng.
Các biểu hiện lệch lạc răng: răng xoay trục, răng chen chúc, răng mọc sai vị trí, răng ngầm, răng thừa.
Tình trạng các răng trên cung hàm : răng sâu, mòn mặt nhai, răng có điểm chạm sớm, răng lung lay
Khám mô nha chu: lợi viêm, tụt lợi do sang chấn khớp cắn. - Tìm tương quan trung tâm
• Lấy khuôn hai hàm và đổ mẫu thạch cao
Chọn thìa lấy khuôn, lấy dấu bằng Alginat hai hàm Đổ mẫu thạch cao đá
Phân tích mẫu :
Xác định độ xoay của răng theo chiều gần xa
Xác định khoảng cần có và hiện có: [4,37,41,]
- Khoảng cần có: là tổng kích thước gần xa của từng răng, đo từ tiếp điểm này đến tiếp điểm khác.
- Khoảng hiện có: Là chiều dài cung răng từ răng hàm lớn thứ nhất bên phải đến răng hàm lớn thứ nhất bên trái theo đường sống hàm. Ta chia cung răng thành 4 đoạn thẳng( hình 2.5a).
+ Đoạn 1: Từ điểm tiếp xúc giữa răng hàm lớn thứ nhất với răng hàm nhỏ thứ hai bên phải đến điểm tiếp xúc giữa răng nanh với răng cửa bên bên phải
+ Đoạn 2 : Từ điểm tiếp xúc giữa răng nanh với răng cửa bên bên phải đến điểm tiếp xúc của hai răng răng cửa giữa
+ Đoạn 3: Từ điểm tiếp xúc của hai răng răng cửa giữa đến điểm tiếp xúc giữa răng cửa bên với răng nanh bên trái
+ Đoạn 4: Từ điểm tiếp giữa răng nanh với răng cửa bên bên trái đến điểm tiếp xúc giữa răng hàm nhỏ thứ hai với răng hàm lớn thứ nhất bên trái Mỗi đoạn thẳng được đo bằng dụng cụ đo có đầu nhọn ( thước đo kiến trúc, compa).
Khoảng hiện có là tổng chiều dài của 4 đoạn thẳng
Khoảng cần có là tổng kích thước gần xa của từng răng ( hình 2.5b) Độ thiếu khoảng trên cung hàm = Khoảng cần có – khoảng hiện có.
Hình 2.5a: Đo khoảng hiện có Hình 2.5b :Đo khoảng cần có
Độ sâu đường cong spee :
- Đường cong spee là đường cong lõm hướng lên trên, bắt đầu từ đỉnh múi răng nanh hàm dưới đi qua đỉnh múi ngoài của các răng hàm nhỏ và răng hàm lớn hàm dưới.
- Cách xác định độ sâu của đường cong spee: Đặt một thước thẳng đi từ đỉnh múi răng nanh đến đỉnh múi ngoài răng hàm lớn cuối cùng của hàm dưới. Độ sâu đường cong spee là khoảng cách lớn nhất từ đường cong spee đến thước
• Chụp ảnh bệnh nhân: chụp ảnh thẳng ảnh nghiêng và ảnh trong miệng
Mục đích : so sánh kết quả trước và sau điều trị Lưu giữ để nghiên cứu và rút kinh nghiệm điều trị
• Chụp phim X quang
- Phim panorama: đánh giá được tình trạng răng, mầm răng. Đánh giá tổ chức quanh răng.
- Phim sọ nghiêng từ xa ( Cephalometric): đánh giá :
+ Tương quan xương hàm- nền sọ, xương hàm – xương hàm + Tương quan xương – răng
+ Tương quan răng –răng
• Đo phim
Kỹ thuật họa đồ phim
- Phương tiện : Giấy vẽ, bút chì, thước đo chiều dài và đo độ chuyên dụng trong phân tích phim chụp sọ mặt từ xa, đèn soi phim
- Tiến hành vẽ:
Đặt phim hướng mặt nhìn nghiêng sang phải, giữ chắc giấy họa đồ và phim bằng băng dính hoặc kẹp ở phía trên, bên phải.
Vẽ các nét giải phẫu. Xác định các điểm mốc ở mô mềm và mô cứng Xác định các điểm mốc
Các điểm tham chiếu [21,32] - Ở xương:
Điểm Na : là điểm trước nhất, chỗ nối xương trán và xương chính mũi.
Điểm hố yên ( Sella Turcia : S): Điểm giữa hố yên xương bướm
Porion (Po) : Điểm trên ống tai ngoài
Orbital (Or) : Điểm thấp nhất của bờ dưới ổ mắt
Anterior Nasal Spine (ANS) : Điểm gai mũi trước
Posterior Nasal Spine (PNS) : Điểm gai mũi sau
Subspinal ( Điểm A) : Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên
Submental (Điểm B) : Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới
Pogonion ( Pog hoặc Pg) : Điểm trước nhất của xương cằm hàm dưới
Gnathion (Gn) : Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm
Menton (Me) : Điểm thấp nhất của xương hàm dưới
Gonion (Go) : Điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới
Articular(Ar) : Giao điểm giũa bờ sau nhánh đứng xương hàm dưới và bờ dưới của nền sọ
- Phần mềm :
Glabella (G ́) : Điểm trước nhất của trán
Nasion (Ns hoặc Na ): Điểm sau nhất của mô mềm vùng khớp trán mũi
Pronalas (Pn) : Điểm trước nhất trên đỉnh mũi
Subnasale (Sn) : Điểm ngay dưới chân mũi
Librale Ìnferius (Li) : Điểm giữa trên bờ viền môi dưới
Pogonion (Pog ́) : Điểm trước nhất của cằm
Gnathion (Gn ́) : Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm
Menton (Me ́) : Điểm dưới nhất của cằm
Các mặt phẳng tham chiếu (hình 2.6)
Mặt phẳng nền sọ (SN)
Mặt phẳng Frankfort Horizotal (FH) : Đi qua hai điểm Po và Or
Mặt phẳng khẩu cái (Pal) : Là mặt phẳng đi qua hai điểm gai mũi trước và gai mũi sau.
Mặt phẳng khớp cắn (Occ) : Là mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn chùm của răng hàm lớn thứ nhất và độ cắn chùm của răng cửa.
Mặt phẳng hàm dưới (Mp Pl) : Mặt phẳng hàm dưới hay dùng là mặt phẳng mà phía sau tiếp tuyến với góc hàm nơi thấp nhất, phía trước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm (Go – Me)
Kẻ các đường mốc và đo giá trị của các góc và khoảng cách để so sánh với giá trị bình thường
Bảng 2.1: Các chỉ số đo bình thường trên phim sọ
Các chỉ số Giá trị bình thường (theo Steiner)
Steiner) SNA (º) 82±2 SNB(º) 80±2 ANB(º) 2 1- SN(º) 104±5.4 1- Pal 110±5
Góc giữa hai răng cửa 1-1(º) 123-131
1- Mn Pl(º) 91.5±7.5
Mn Pl- SN(º) 32
Độ cắn chùm (mm) 1-2
Độ cắn chìa (mm) 1-2
2.2.5.3. Chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị
Chẩn đoán: - Lệch lạc răng
- Lệch lạc hàm
Lập kế hoạch điều trị bao gồm : - Mục tiêu điều trị
Thông báo và giải thích cho bệnh nhân, gia đình bệnh nhân kế hoạch điều trị.
2.2.6 Tiến hành điều trị
2.2.6.1 Điều trị trước chỉnh hình
- Điều trị tốt các răng bị tổn thương sâu, viêm tủy
- Nhổ bỏ răng sữa quá tuổi
- Nhổ bỏ răng thừa
- Phẫu thuật lấy răng ngầm.
- Lấy cao răng, điều trị viêm lợi
- Vệ sinh răng miệng
2.2.6.2 Điều trị chỉnh hình
Bước 1: Gắn mắc cài, gắn khâu [28]
- Đặt chun tách khe vào giữa các răng hàm trong 5 ngày - Làm sạch bề mặt răng: đánh bóng hai hàm
- Gắn khâu răng 6, hoặc cả răng 7 bằng xi măng. Đặt khâu sao cho ống mặt ngoài khâu phải song song với mặt phẳng đi qua các núm ngoài của răng hàm (hình 2.7) - Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng khâu của hãng 3M với hệ thống ống 0.22
Hình 2.7: Nhìn từ phía má, ống và khâu phải song song với mặt phẳng qua đỉnh các núm ngoài của răng hàm
Gắn mắc cài: Mắc cài được gắn về cơ bản là ở chính giữa thân răng, trục
của mắc cài trùng với trục của răng. Bảng 2.2 giúp ta xác định vị trí đặt mắc cài. Giá trị số đo này được tính từ trung tâm mắc cài đến rìa cắn của mỗi răng
Bảng 2.2: Vị trí đặt mắc cài [28]
- Đối với răng xoay trục, mắc cài có thể được đặt lệch về phía gần hoặc phía xa, vị trí đặt tùy thuộc vào mức độ xoay của răng và chuyển dần vị trí mắc cài cho đến khi răng được xoay thẳng.(hình 2.8)
Hình 2.8. Răng cửa bên bên phải bị xoay trục, mắc cài được gắn lệch về phía gần
- Trong trường hợp răng xoay trục và thiếu khoảng nhiều thì mắc cài chỉ được gắn sau khi đã tạo đủ khoảng cho việc gắn mắc cài.
Trung bình Hàm trên
Hàm dưới
- Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng mắc cài của hãng 3M và RMO với hệ thống rãnh 0.22. Với hệ thống rãnh 0.22 chúng tôi có thể sử dụng kỹ thuật 2 dây để điều trị răng xoay trục: dây cung SS 17×25 với lò xo mở được sử dụng để tạo khoảng cho răng bị xoay trục, phía dưới dây SS là một dây niti 012 hoặc 014 được buộc vào răng xoay trục để xoay răng. Kỹ thuật này sẽ rút ngắn thời gian điều trị. (hình 2.9)
Hình 2.9 : Kỹ thuật 2 dây
- Các bước gắn mắc cài: áp dụng với việc sử dụng chất gắn quang trùng hợp:
+ Etching các răng cần gắn bằng dung dịch etching trong 20 giây + Rửa sạch.
+ Thổi khô răng, cách ly nước bọt + Bôi keo gắn lên răng
+ Đặt chất gắn lên đế mắc cài vừa đủ sau đó đặt lên bề mặt thân răng vào vị trí mong muốn. Dùng thước đo chuyên dụng kiểm tra lại vị trí mắc cài theo kích thước đã chọn ( hình 2.10).
+ Ấn sát mắc cài vào mặt ngoài răng, lấy chất gắn thừa + Chiếu đèn 20 giây
Hình 2.10: Vùng răng cửa thước đo đặt vuông góc với mặt ngoài thân răng. Vùng răng nanh và răng hàm nhỏ thước đo đặt song song với mặt
phẳng cắn
- Đối với hàm răng hỗn hợp sử dụng khí cụ 2×4 : ta gắn mắc cài ở 4 răng cửa
- Đối với hàm răng vĩnh viễn mắc cài sẽ được gắn từ răng hàm nhỏ thứ hai bên phải đến răng hàm nhỏ thứ hai bên trái.
Bước 2: Các giai đoạn chỉnh răng bao gồm [ 19,23 ]:
Đặt dây cung vào khe mắc cài
Giai đoạn I : Sắp xếp làm đều các răng. Sử dụng dây cung có độ đàn
hồi để làm đều các răng, xoay răng: dây niti hay copper niti 012; 014; 016; 16×22…theo thứ tự lớn dần. Nếu các răng xoay trục nhiều thì lực sử dụng ban đầu phải càng nhẹ
Giai đoan II : Giai đoạn đóng khoảng hoặc tạo khoảng và điều chỉnh
khớp cắn hai hàm : Sử dụng dây cung thiết diện lớn SS17×25; 19×25.
- Để tạo khoảng cho răng bị xoay trục ta có thể dùng lò xo cuộn mở (open coil spring) : độ dài của lò xo được tính bằng khoảng cách giữa hai mắc cài của hai răng bên cạnh răng xoay trục cộng thêm 2mm
- Đối với các răng có độ xoay trục lớn > 60º cần sử dụng lực đôi bằng cách sử dụng một nút (button) có thể được gắn ở mặt lưỡi hoặc mặt vòm khẩu
cái, đôi khi cũng được gắn ở mặt má của răng xoay trục để xoay lại răng được dễ dàng hơn (hình 2.11)
Hình 2.11: Nút (button) được đặt ở mặt khẩu cái của răng hàm nhỏ thứ nhất bên phải và bên trái hàm trên. Chun đàn hồi tạo
lực đối để xoay lại răng
- Sau khi răng xoay trục chỉ còn xoay ở mức độ nhẹ ta có thể tháo nút và sử dụng dây cung có độ đàn hồi để làm thẳng hàng răng.
- Sử dụng dây cung SS17×25; 19×25 để đóng khoảng và điều chỉnh khớp cắn hai hàm.
-Kết thúc giai đoạn hai của quá trình điều trị, các răng phải thẳng hàng tốt, khoảng nhổ răng phải được đóng, chân răng phải song song, và các răng từ răng hàm lớn đến răng nanh ở tương quan loại I, sự di chuyến chân răng của cả răng phía trước và sau vẫn còn khi kết thúc giai đoạn 2.
Giai đoạn III : Giai đọan hoàn thiện : Sử dụng dây TMA hay SS17×25;
19×25 để chỉnh góc nghiêng của răng cho đúng. Sau đó chỉnh chi tiết để đạt được tới khớp cắn lý tưởng.
Giai đoạn III kết thúc, 4 đến 6 tuần sau sẽ chuyển sang giai đoạn duy trì. - Đối với những răng xoay trục, 1 vài tuần trước khi tháo mắc cài ta sẽ
pháp là phương pháp cổ điển và phương pháp chia nhú. Phương pháp chia nhú cho thẩm mỹ cao hơn nên tôi áp dụng phương pháp này : sử dụng dao phẫu thuật 12, rạch ở trung tâm mỗi nhú lợi, sau đó tách nhú từ đường viền đến 1-2mm chiều cao của xương mặt môi và lưỡi( hình 2.12)
Hình 2.12 : Kỹ thuật cắt dây chằng
Giai đoạn duy trì : Tháo mắc cài và làm khí cụ duy trì. Khí cụ duy trì
có thể tháo lắp hoặc gắn chặt. Thời gian đeo khí cụ duy trì tùy từng trường