- Chỉ thấy dạng tổn th-ơng đặc hiệu duy nhất là u sùi lan tỏa. - Vị trí tổn th-ơng ở MP lá thành vùng bên s-ờn và vùng trung thất. - Ngoài ra, cũng có dạng tổn th-ơng không đặc hiệu là dày MP và mảng
fibrin, dính MP.
3.3.4. Đặc điểm tổn th-ơng MP do UT biểu mô không định typ
- Những dạng tổn th-ơng ung th- thấy ở các BN UT biểu mô không định typ là u hình quả dâu, u sùi lan toả và hạt nhỏ rải rác.
- 2 BN có tổn th-ơng u hình quả dâu ở mặt bên s-ờn của lá thành
- 1 BN có tổn th-ơng u sùi ở lá mặt hoành của lá thành và tổn th-ơng hạt nhỏ rải rác ở mặt bên s-ờn của lá thành.
ảnh 3.3: Tổn th-ơng MP dạng u quả dâu
(ảnh chụp qua NSMP)
ảnh 3.4: Tổn th-ơng MP dạng u tròn nhẵn
(ảnh chụp qua NSMP)
BN L-u Thị L 51 tuổi, mã bệnh án: J90/42
Ch-ơng 4 Bàn luận
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Đặc điểm về tuổi và giới
Trong 25 BN nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 56,6 10,3 tuổi, tuổi thấp nhất là 33 tuổi và cao nhất là 76 tuổi. Bệnh tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi từ 45-60 tuổi chiếm 60%, nam giới chiếm tỷ lệ 64% cao hơn nữ. Nghiên cứu của Vũ Văn Giáp (2005) thấy bệnh chủ yếu gặp ở nhóm 51-70 tuổi, chiếm 70%, nam giới chỉ chiếm 55,2% cao hơn so với nữ giới[8]. Theo Nguyễn Huy Lực và CS (2008) tuổi trung bình của BN TDMPAT là 60 5,8
tuổi, nam giới chiếm tỷ lệ 82.3% và đa số bệnh tập trung ở nhóm tuổi > 40 tuổi (90.6%) [9].
Theo y văn thế giới thì tuổi trung bình của những BN TDMPAT nguyên phát là 60 tuổi, bệnh tập trung chủ yếu ở nhóm 50-70 tuổi và nam giới chiếm đa số (80%). Tr-ờng hợp TDMPAT thứ phát có thể gặp ở những lứa tuổi trẻ hơn, bởi vì về nguyên tắc mọi loại UT đều có thể di căn vào MP và gây TDMP [47].
Nghiên cứu của Viallat trên 360 BN thấy tuổi trung bình của TDMPAT là 60,7 0,7 và nam giới chiếm 44,7% [70]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có gặp 1 tr-ờng hợp (4%) là 33 tuổi, đây là một tr-ờng hợp u thần kinh ác tính dạng biểu mô di căn MP. Tác giả Burrow nghiên cứu trong 5 năm cũng gặp một số BN tuổi trẻ, tuổi thấp nhất tác giả gặp là 24 tuổi [26]. Sở dĩ có một số khác biệt kể trên là do nghiên cứu của chúng tôi cũng nh- các tác giả khác không phải là điều tra dịch tễ học. Đối t-ợng nghiên cứu chúng tôi đa số là các BN TDMPAT dịch tái phát nhanh và nhiều có chỉ định gây dính MP nên không thể đại diện cho tất cả BN TDMPAT.
Bảng 4.1 Sự phân bố BN theo tuổi và giới
Tác giả Tuổi TB Nam % Nữ %
Viallat (n=360) 60,7 0,7 44,7 55,3 Vũ Văn Giáp (n=29) 55,8 12,7 55,2 44,8 Burrows (n=85) 60,36 14,3 50,8 49,2 Chúng tôi (n=25) 56,6 10,3 64 36
Khai thác tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ trong 25 BN nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ hút thuốc lá- lào khá cao (52%), thời gian hút thuốc trung bình trên 20 năm (22,1 năm ), số bao năm trung bình theo đơn vị chuẩn quốc tế là 14,6 bao năm.
Hút thuốc lá- lào là một trong những yếu tố nguy cơ chính gây ung th- phổi. Ng-ời hút thuốc có nguy cơ mắc ung th- phổi cao gấp từ 6 đến 30 lần so với ng-ời không hút thuốc. Tỷ lệ hút thuốc lá- lào trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tỷ lệ 62% trong nghiên cứu của Lê Thị Thanh Mai (2003), chúng tôi không gặp tr-ờng hợp BN nữ nào hút thuốc lá, trong khi đó tần xuất hút thuốc lá- lào ở nữ trong nghiên cứu của tác giả gặp 4%. Vai trò của hút thuốc lá thụ động cũng đ-ợc chứng minh là khá quan trọng, ng-ời hít khói thuốc lâu ngày có nguy cơ bị ung th- cao hơn 1,5 lần so với những ng-ời không tiếp xúc [8], [10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi do ch-a có điều kiện để đề cập đến vấn đề hút thuốc thụ động cho nên chúng tôi ch-a xác định đ-ợc tỷ lệ hút thuốc thụ động của các BN là bao nhiêu.
Khai thác tiền sử tiếp xúc với bụi amiăng trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù không có BN nào làm nghề nghiệp có tiếp xúc với bụi amiăng tuy nhiên có 2 tr-ờng hợp gia đình lợp nhà bằng tấm lợp fibro ximăng trên 10 năm. Theo y văn thì những ng-ời có tiền sử tiếp xúc với amiăng sẽ có nguy cơ rất cao bị TDMPAT nguyên phát [21], [35]. Ng-ời đầu tiên phát hiện mối liên quan giữa UT MP nguyên phát và tiếp xúc với bụi amiăng là Wagner năm 1960. Tác giả nhận thấy trong số 45 BN ng-ời Nam Phi mắc một bệnh khá hiếm gặp là TDMPAT nguyên phát thì có đến 43 BN có tiền sử phơi nhiễm với bụi amiăng[71].
Theo y văn thế giới thì tiền sử tiếp xúc với amiăng có ở khoảng 80% UT MP nguyên phát, ngoài ra vai trò của yếu tố tia phóng xạ hoặc virus SV - 40 cũng đ-ợc nhắc đến nh-ng ch-a đ-ợc chứng minh [21], [35], [37]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 tr-ờng hợp UT MP nguyên phát tuy nhiên cả
2 BN này không có tiền sử phơi nhiễm với bụi amiăng. Trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Triều (1998) tác giả cũng không thấy BN nào có tiền sử tiếp xúc với bụi amiăng [12]. Đáng chú ý là nghiên cứu của Phạm Huy Minh (2004), mặc dù tác giả không khảo sát tiền sử phơi nhiễm với amiăng nh-ng tác giả gặp 17/27 BN (63%) TDMP do UT MP nguyên phát [17].
- Đặc điểm lâm sàng
Theo y văn thì triệu chứng lâm sàng nổi bật và khiến BN phải nhập viện để điều trị là khó thở và đau ngực chiếm đến 90%. Mức độ đau ngực và khó thở tuỳ từng BN khác nhau. Triệu chứng lâm sàng hay gặp trong nghiên cứu của chúng tôi là đau ngực và khó thở (đều chiếm 76%) và HC 3 giảm (100%) . Nghiên cứu của Nguyễn Huy Dũng (1997) gặp đau ngực 82%, khó thở 79% trong khi đó tác giả Phạm Huy Minh (2004) chỉ gặp đau ngực là 48,2 %, khó thở 18,5% và HC 3 giảm là 100% [3], [12]. Triệu chứng đau ngực và khó thở trong cả hai nghiên cứu trên thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Nguyên nhân có lẽ do trong nghiên cứu của chúng tôi, đối t-ợng nghiên cứu chiếm đến 68% là TDMP tự do mức độ nhiều còn lại là TDMP tự do mức vừa và không có tr-ờng hợp nào TDMP mức ít. Rất nhiều tr-ờng hợp trong nghiên cứu của chúng tôi TDMP toàn bộ một bên phổi và gây khó thở.
Ho khan cũng là một trong ba nguyên nhân hàng đầu khiến bệnh nhân phải đi khám, 52% BN có biểu hiện ho khan. Theo Jonh E.H (2008) thì khó thở là nguyên nhân hàng đầu khiến BN phải đi khám, kế đó là đau ngực và ho khan [43].
Theo ATS và BTS thì triệu chứng khó thở là dấu hiệu phổ biến ở những BN TDMP do ung th-, triệu chứng này th-ờng đi kèm với triệu chứng đau ngực do dịch MP nhiều gây đè ép vào lá thành, lá tạng, cơ hoành gây đè đẩy trung thất, tim... tác động đến đầu tận cùng của các sợi thần kinh, gây đau ngực, khó thở [23], [51].
Theo chúng tôi, triệu chứng đau ngực một phần còn do sự di căn của các tế bào ung th- đến x-ơng s-ờn và thành ngực. Trong nghiên cứu của chúng tôi mặc dù ch-a có điều kiện để làm xạ hình x-ơng hàng loạt nh-ng chúng tôi cũng phát hiện đ-ợc 2 tr-ờng hợp có xâm lấn x-ơng s-ờn trên xạ hình x-ơng.
Triệu chứng sốt trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 16%, theo kết quả của một số nghiên cứu đã công bố thì khoảng 7,4- 38% BN có triệu chứng sốt từ khi nhập viện. Triệu chứng sốt của BN khi nhập viện theo một số tác giả nhận định, sốt nhiều khi không phải do tình trạng nhiễm trùng có thể do sốt trong bệnh cảnh hội chứng cận ung th-, bài tiết ra chất gây sốt nh- TNFα. [8], [47].
Theo y văn thế giới 8,1% BN ung th- có di căn tới tim - màng tim và 2,7% có biểu hiện tràn dịch màng tim trên lâm sàng. Ung th- phổi và ung th- vú di căn màng ngoài tim là 2 nguyên nhân hàng đầu gây tràn dịch màng ngoài tim ác tính - ép tim cấp trên lâm sàng, Sung H.K và CS khi nghiên cứu trên 98 BN bị tràn dịch màng ngoài tim ác tính thấy, 72 BN bị ung th- phổi chiếm 73,5%, 10 BN bị ung th- vú chiếm 10,2% [66].
Trong nghiên cứu của chúng tôi còn gặp 1 tr-ờng hợp nhập viện với biểu hiện của hội chứng ép tim cấp. BN này ngoài biểu hiện ép tim cấp còn có tình trạng viêm gan cấp do thiếu máu gây suy gan cấp, tình trạng này có thể đ-ợc giải thích bởi sự giảm t-ới máu (tụt huyết áp do ép tim cấp) kết hợp với tình trạng ứ máu tại gan do suy tim phải cấp [39], [66].
- Thời gian có biểu hiện bệnh tr-ớc khi đến viện
Thời gian có biểu hiện bệnh tr-ớc khi đến khám bệnh th-ờng là muộn, trung bình khoảng 2 tháng (54,3 38,1ngày ), tuy nhiên chúng tôi cũng gặp 1 tr-ờng hợp đến viện rất muộn sau 6 tháng. Nguyên nhân của tình trạng này có thể vì những lý do: BN không đi khám khi có triệu chứng đầu tiên xuất hiện;
Bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối cùng, thu nhận BN ở tất cả nơi khác gửi đến sau khi đã có chẩn đoán hoặc không tìm ra chẩn đoán hoặc BN phải trải qua một thời gian điều trị thử không có kết quả sau đó mới chuyển đến với chúng tôi. Thời gian có biểu hiện bệnh tr-ớc khi đến viện trong nghiên cứu của chúng tôi cũng t-ơng tự nh- nghiên cứu của một số tác giả khác [8], [19], [20].
4.1.2. Các xét nghiệm máu đánh giá hội chứng cận UT
- Xét nghiệm công thức máu
Trong nghiên cứu, có 28% BN có thiếu máu trên xét nghiệm máu tại thời điểm nhập viện. Y văn thế giới và Việt Nam cho thấy thiếu máu là một triệu chứng khá th-ờng gặp ở BN bị ung th-, thiếu máu ở những BN bị UT do rất nhiều nguyên nhân nh-: giảm sinh hồng cầu do giảm đáp ứng với EPO của tủy x-ơng, thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu do dinh d-ỡng, do viêm mạn tính trong ung th-, do mất máu mạn tính từ khối u … [60].
Biểu hiện tăng tiểu cầu cũng là một triệu chứng của hội chứng cận ung th-. Đặc biệt khi số l-ợng tiểu cầu trên 600 G/L, nguy cơ tắc mạch tăng cao, yêu cầu điều trị dự phòng đ-ợc đặt ra [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 2 bệnh nhân tăng tiểu cầu (> 450G/L) tại thời điểm nhập viện, nh-ng không có ca nào tăng cao đến mức phải điều trị dự phòng tắc mạch.
- Xét nghiệm sinh hóa máu
Tăng Canxi máu gặp ở khoảng 20-30% BN bị UT, nguyên nhân gây tăng Canxi máu ở các BN bị UT là do di căn x-ơng và do khối u tiết ra các hoạt chất giống với PTH gây hủy x-ơng [68]. Các loại ung th- hay gặp tăng Canxi máu là UT vú, đa u tủy x-ơng, UT phổi typ biểu mô. Không có BN nào trong nghiên cứu của chúng tôi có tình trạng tăng Canxi máu trên xét nghiệm, nguyên nhân có thể do không có BN nào bị các loại ung th- nêu trên và cũng chỉ có 2 BN bị di căn x-ơng.
4.1.3. Các xét nghiệm vi sinh vật tìm trực khuẩn AFB
Các xét nghiệm vi sinh vật tìm AFB, chúng tôi nhận thấy có 1 BN (4%) có PCR BK dịch màng phổi d-ơng tính đây là những thăm dò có độ đặc hiệu khá cao. Phải chăng BN này có đồng nhiễm lao?
Trên lâm sàng cũng có một số tr-ờng hợp vừa bị UT phổi kết hợp với lao phổi mặc dù tỷ lệ này rất ít gặp. Tuy nhiên, BN trên có phản ứng Mantoux âm tính, tổn th-ơng trong NSMP là dạng mảng sùi đặc hiệu cho kết quả mô bệnh học sau STMP là UT biểu mô tuyến di căn MP nên đây có thể do sai sót trong các thao tác kỹ thuật làm cho phản ứng d-ơng tính giả. Tỷ lệ d-ơng tính giả của kỹ thuật PCR khác nhau tuỳ từng nghiên cứu của các tác giả, theo Đặng Hùng Minh (2002) tỷ lệ d-ơng tính giả của kỹ thuật PCR BK với bệnh phẩm là dịch MP là 5,5%, còn theo Rosso F (2011) thì tỉ lệ d-ơng tính giả của kĩ thuật này là 3% [11], [62].
4.1.4. Đặc điểm dịch MP
Dịch màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu gặp dịch máu không đông và dịch hồng (chiếm 60%), dịch màu vàng chanh (40%), hàm l-ợng protein trung bình trong dịch MP 41.9 4.9 g/l tức là gần t-ơng đ-ơng với nồng độ protein bình th-ờng trong máu. Đồng thời, ở các BN này, dịch tái phát rất nhanh, trung bình 1,5 ngày phải chọc tháo 1 lần, mỗi lần trung bình khoảng 700ml dịch. Điều này gây suy sụp rất nhanh cả về thể trạng chung và tinh thần cho BN. Đặc điểm màu sắc dịch MP trong nghiên cứu của chúng tôi cũng gần t-ơng tự nh- nghiên cứu của một số tác giả đã công bố [8], [12], [19].
- Chẩn đoán hình ảnh
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh chúng tôi sử dụng ph-ơng pháp chụp XQ phổi chuẩn, siêu âm màng phổi cho tất cả 25 BN tại nhiều thời điểm tr-ớc mổ, sau mổ, khi xuất viện. Riêng ph-ơng pháp chụp CLVT lồng ngực
chúng tôi chỉ thực hiện tr-ớc mổ ở 23 BN có điều kiện kinh tế hoặc Bảo hiểm y tế chi trả. Bằng những thăm dò này cho phép chúng tôi đánh giá đ-ợc vị trí, mức độ TDMP, tình trạng khoang MP và các tổn th-ơng phối hợp khác. Kỹ thuật chụp CLVT ngực còn giúp xác định sự xâm lấn của khối u vào hạch trung thất hay thành ngực, x-ơng s-ờn.
4.1.5. Hình ảnh tổn th-ơng qua nội soi phế quản
Hình ảnh tổn th-ơng qua NSPQ trong nghiên cứu của chúng tôi thấy chủ yếu là dạng tổn th-ơng do đè ép từ bên ngoài vào (32%). Đây là hậu quả của tình trạng dịch màng phổi nhiều đè ép vào thành phế quản. Tuy nhiên cũng có 44% BN trong nghiên cứu của chúng tôi có hình ảnh NSPQ hoàn toàn bình th-ờng. Sở dĩ hình ảnh tổn th-ơng qua NSPQ của nhóm nghiên cứu không đại diện cho ung th- phổi bởi ngoài nguyên nhân do UT phổi di căn còn có các nhóm nguyên nhân khác. Đồng thời chỉ những BN có lòng phế quản còn thông thoáng thì phổi mới có khả năng giãn nở sau điều trị và mới đ-ợc NSMP để gây dính. Khi lòng phế quản bị bít tắc thì bên phổi bị tràn dịch sẽ lâm v¯o tình tr³ng xẹp phổi ‚trap lung‛ v¯ không còn kh° năng gi±n nở ngay cả khi chọc tháo hút hết dịch MP do đó sẽ không có chỉ định NSMP để gây dính MP [36], [47], [49].
4.1.6. Các ph-ơng pháp đánh giá sự di căn các cơ quan khác ngoài màng phổi màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy di căn gan ở 3 BN (có hình ảnh nhiều khối trong nhu mô gan khi siêu âm ổ bụng hoặc MRI bụng) chiếm tỉ lệ 12%. Theo y văn thế giới thì di căn gan khá th-ờng gặp trong ung th- phổi, đặc biệt là trong ung th- phổi tế bào nhỏ. Hillers TK và CS thấy có khoảng 3% BN bị ung th- phổi có di căn gan, đối với ung th- phổi tế bào nhỏ thì tỉ lệ