1.6.1. Trờn thế giới
Theo nghiờn cứu của tỏc giả Imai, K Nagai, M Sakuma, H Sakuma (1993), khi nghiờn cứu biờn đổi HA 24h ở ngƣời trƣởng thành sống tại Ohasama, Japan đó ghi nhận chỉ số HATT cao hơn hẳn ở nhúm THA tuy nhiờn HATTR ở nhúm THA khụng tăng nhiều nhƣ HATT.
Millar-Craig MW, Bishop CN, Raftery EB (1978). Nghiờn cứu cho thấy huyết ỏp ở ngƣời huyết ỏp bỡnh thƣờng và cao huyết ỏp đều cú chung một biểu đồ biến thiờn huyết ỏp với 3 thời điểm huyết ỏp đỉnh cao và 2 thời điểm hạ HA trong ngày.
Nghiờn cứu của tỏc giả Cardoso CR cựng cộng sự (2011), sự biến đổi HA 24h ở BN tiểu đƣờng. Theo tỏc giả Cardoso CR ĐTĐ cú liờn quan chặt chẽ với HA ban đờm hơn ban ngày, cú thể là do trờn BN ĐTĐ týp 2, lƣợng Insulin thƣờng đƣợc tiết ra về đờm do đú thƣờng HA khụng hạ về đờm
1.6.2. Tại Việt Nam
Nghiờn cứu của Huỳnh Văn Minh, (2006), "Mối liờn quan giữa tỡnh trạng cú trũng hay khụng cú trũng huyết ỏp ban đờm và nguy cơ bệnh lý tim mạch
Lờ Đỡnh Thanh (2006) “Nghiờn cứu sự biến đổi huyết ỏp 24 giờ ở ngƣời bỡnh thƣờng và ngƣời tăng huyết ỏp là cụng nhõn dầu khớ làm việc trờn biển”.
Vừ Thị Mai Thy, Lờ Thị Bớch Thuận (2010), “Nghiờn cứu biến thiờn huyết ỏp ở bệnh nhõn đỏi thỏo đƣờng týp 2 bằng kỹ thuật đo huyết ỏp lƣu động 24 giờ”. Kết quả của ba nghiờn cứu trờn cho thấy thời điểm tăng và hạ HA trong ngày ở BN THA đều cú chung biểu đồ với thời điểm tăng HA vào khoảng 6-7 giờ, 11-12 giờ, 17-19 giờ, hạ vào 12-14 giờ và thấp nhất là khoảng 1-2 giờ,
Nguyễn Thị Hồng Chõu (2004) Theo dừi huyết ỏp 24 giờ ở nữ viờn hức từ 45-55 tuổi của bệnh viện Xanh Pụn ghi nhận cú mỗi liờn quan giữa tăng đƣờng mỏu, rối loạn lipid mỏu, rối loạn nhịp tim với HA 24h.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG VÀ THỜI GIAN NGHIấN CỨU: 2.1.1. Đối tƣợng nghiờn cứu: đƣợc chia làm 2 nhúm 2.1.1. Đối tƣợng nghiờn cứu: đƣợc chia làm 2 nhúm
+ Nhúm 1: Bệnh nhõn cao tuổi THA nguyờn phỏt điều trị tại Viện Lóo khoa Trung ƣơng.
Tiờu chuẩn lựa chọn: - Tuổi ≥ 60 tuổi
- THA nguyờn phỏt giai đoạn I và II. - Điều trị tại Viện Lóo khoa Trung ƣơng - Đồng ý tham gia nghiờn cứu
+ Nhúm 2: Ngƣời cao tuổi "bỡnh thƣờng". Tiờu chuẩn lựa chọn:
- Khụng THA. - Tuổi ≥ 60 tuổi.
- Tỷ lệ giới và độ tuổi tƣơng đƣơng với nhúm 1 - Điều trị tại Viện Lóo khoa Trung ƣơng
- Đồng ý tham gia nghiờn cứu
Tiờu chuẩn loại trừ:
- THA thứ phỏt, cơn THA kịch phỏt ( HATT ≥ 180mmHg).
- THA đó cú biến chứng nặng: Suy tim phải điều trị thuốc hạ ỏp, lợi tiểu. Creatinin huyết thanh > 150 mmol/l.
- Bệnh động mạch (Hẹp eo động mạch chủ, Hẹp động mạch dƣới đũn, Takayasu).
- Khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu, khụng điều trị nội trỳ. - Sa sỳt trớ tuệ, tai biến mạch nóo.
2.1.2 Thời gian nghiờn cứu: Từ thỏng 12/2010 đến thỏng 12/2011, thời gian thu thập số liệu từ thỏng 4/2011-9/2011 thu thập số liệu từ thỏng 4/2011-9/2011
2.1.3. Cỏc biến số và chỉ số nghiờn cứu.
2.1.3.1 Chỉ số lõm sàng:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Tiền sử gia đỡnh THA: Đƣợc tớnh khi cú ngƣời cựng huyết thống bị THA (Cha mẹ đẻ, anh chị em ruột, con).
- Hỳt thuốc lỏ: Đƣợc tớnh là hỳt thuốc lỏ khi hiện tại đối tƣợng thƣờng xuyờn hỳt điếu ≥ 0,5 bao/ngày.
- Uống rƣợu bia: Đƣợc tớnh là uống rƣợu lỏ khi hiện tại uống 2 cốc chuẩn/ngày đối với nam, tƣơng đƣơng 990ml bia/ngày, 360ml rƣợu vang, 30ml rƣợu Whisky; đối với nữ giới uống hơn 1 cốc chuẩn/ngày và tổng cộng ớt hơn 14 cốc chuẩn/tuần đối với nam, ớt hơn 9 cốc chuẩn/tuần đối với nữ [23].
- Ăn mặn: Đỏnh giỏ dựa vào cảm giỏc chủ quan của đối tƣợng nghiờn cứu khi thấy ăn mặn hơn ngƣời khỏc.
- Triệu chứng THA: Lấy một triệu chứng chớnh (Đau đầu, hồi hộp trống ngực, bốc hoả, chúng mặt, tờ bỡ).
- Chỉ số HA: Kỹ thuật đo HA:
Đo HA sau khi đó nghỉ ngơi 10 phỳt ở tƣ thế nằm bằng mỏy đo HA thủy ngõn theo phƣơng phỏp chuẩn tiếng đập của Korotkoff. Trƣớc đo, cỏc đối tƣợng khụng dựng cỏc chất kớch thớch, băng quấn HA vừa chặt quanh cỏnh tay ở trờn nếp gấp khuỷu 3 cm. Đo 3 lần, lấy trung bỡnh số đo HA.
- Chỉ số BMI: Chỉ số khối cơ thể đƣợc tớnh bằng cõn nặng (Kg) chia cho bỡnh phƣơng chiều cao (tớnh bằng một).
Kỹ thuật đo chiều cao, cõn nặng:
+ Chiều cao: Đối tƣợng đƣợc đo phải bỏ giầy dộp, ngƣời đứng thẳng gút chõn chạm nhau, lƣng dựa vào thƣớc với 4 điểm chạm vào tƣờng nhƣ chẩm, vai, mụng và gút chõn. Dựng thƣớc kẻ để chạm sỏt đầu, song song với mặt đất và đọc kết quả.
+ Cõn nặng: Đặt cõn ở vị trớ cõn bằng và ổn định, điều chỉnh cõn về đỳng vị trớ số 0, ngƣời cõn đứng thẳng đặt 2 chõn đỳng vào vị trớ, lấy cõn nặng theo kg và làm trũn số.
2.1.3.2. Chỉ số cận lõm sàng:
- Xột nghiệm sinh hoỏ mỏu:
+ Ure, Creatinin, Acid uric, Glucose, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C
+ ĐTĐ, Xquang tim phổi, siờu õm tim, siờu õm mạch cảnh, thận, siờu õm ổ bụng.
Đƣợc làm tại khoa xột nghiệm, chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Lóo khoa Trung ƣơng.
- Thể THA: Ban ngày, Ban đờm, cả ngày đờm.
- Thể THA: Tăng HATT đơn độc, tăng HATTR đơn độc, tăng cả HATT và HATTR.
- Cỏc chỉ số thu đƣợc khi theo dừi Holter HA 24 giờ:
+ Trung bỡnh HATT, HATTR (24 giờ, ban ngày, ban đờm): mmHg. + Nhịp tim : Chu kỳ/phỳt.
2.1.3.2. Biến số nghiờn cứu:
- Tuổi: ≥ 70 và < 70: n %. - Giới: Nam, nữ: n %.
- Nghề nghiệp: Lao động trớ úc, lao động chõn tay: n %. - Hỳt thuốc lỏ: Cú, khụng: n %..
- Tiền sử gia đỡnh: Cú, khụng: n %.. - Uống rƣợu bia: Cú, khụng: n %. - Ăn mặn: Cú, khụng: n %.
- BMI < 23 và ≥ 23 : n (%) - Đƣờng mỏu: Cú, khụng: n (%)
- Rối loạn lipid mỏu: Cú, khụng: n (%) - Xơ vữa động mạch: Cú, khụng: n (%) - Mất ngủ: Cú, khụng: n (%)
- Triệu chứng lõm sàng: Đau đầu: n %.
Hồi hộp trống ngực: n %. Bốc hoả: n %.
Chúng mặt: n %. Tờ bỡ: n %.
- THA giai đoạn: Giai đoạn I, giai đoạn II: n (%). - Thể THA: Ban ngày, Ban đờm, cả ngày đờm: n (%).
- Thể THA: Tăng HATT đơn độc, tăng HATTR đơn độc, tăng cả HATT và HATTR: n (%).
- HATT, HATTR (24 giờ, ban ngày, ban đờm): Trung bỡnh ± SD mmHg. - HA tăng vọt buổi sỏng: n %.
- Cú hạ HA về đờm: n %. - Khụng hạ HA về đờm: n %. - Hạ HA quỏ mức về đờm: n %.
2.1.4. Tiờu chuẩn sử dụng trong nghiờn cứu
2.1.4.1. Tiờu chuẩn THA theo JNCVI.
- Đối với sử dụng mỏy đo HA kế thuỷ ngõn:
Phõn loại THA HA tõm thu (mmHg) HA tõm trƣơng (mmHg) HA tối ƣu HA bỡnh thƣờng HA bỡnh thƣờng cao < 120 < 130 130 - 139 và và và ≥ 80 < 85 85 – 89 Tăng huyết ỏp
THA giai đoạn 1 THA giai đoạn 2 THA giai đoạn 3
140 – 159 160 – 179 ≥ 180 và/ hoặc và/ hoặc và/ hoặc 90 – 99 100 - 109 ≥ 110
2.1.4.2.Tiờu chuẩn THA với mỏy Holter HA24 giờ
- Một bản ghi đƣợc coi là đủ tiờu chuẩn khi cú > 85% số lần đo hợp lệ. - Chẩn đoỏn THA dựa theo khuyến cỏo của Hội nghị lần thứ nhất về ABPM của Hiệp hội THA quốc tế (ISH-1999) khi cú [33]:
+ Trung bỡnh HA khi thức (ban ngày) ≥ 135/85mmHg hoặc cú trung bỡnh HA khi ngủ (ban đờm) ≥ 125/75 mmHg.
+ HA Tăng vọt buổi sỏng sớm: Là hiện tƣợng HATB thức dậy buổi sỏng (6 giờ-8 giờ) ≥ 20mmHg so với HATB ban ngày những giờ cũn lại.
+ THA ỏo choàng trắng: Khi cú HA lõm sàng ≥ 140/90mmHg và trung bỡnh HA ban ngày < 135/85mmHg.
+ THA che đậy: Khi cú HA lõm sàng ≤ 140/90mmHg và trung bỡnh HA ban ngày ≥ 135/85mmHg.
+ Tỷ lệ giảm huyết ỏp ban đờm của huyết ỏp tõm thu và huyết ỏp tõm trƣơng đƣợc tớnh toỏn theo cụng thức: % = [(trung bỡnh huyết ỏp ban ngày) - (trung bỡnh huyết ỏp ban đờm)] x 100.
. Hạ HA (HHA)về đờm: Là hiện tƣợng trung bỡnh HA lỳc ngủ giảm hơn 10% so với trung bỡnh HA lỳc thức.
. Khụng hạ HA (KHHA) về đờm: Là hiện tƣợng trung bỡnh HA lỳc ngủ giảm ớt hơn 10% so với trung bỡnh HA lỳc thức.
. HHA quỏ mức về đờm: Là hiện tƣợng trung bỡnh HA lỳc ngủ giảm nhiều hơn 20% so với trung bỡnh HA lỳc thức.
+ HA ban ngày: Từ 7 giờ đến 21 giờ 59 phỳt. + HA ban đờm: Từ 22 giờ đến 6 giờ 59 phỳt.
2.1.4.3.Tiờu chuẩn chuẩn đoỏn lõm sàng và cận lõm sàng:
- Tiờu chuẩn chẩn đoỏn đỏi thỏo đường
Theo ADA – 2011 [42]: một BN đƣợc coi là ĐTĐ nếu cú một trong cỏc đặc điểm sau:
HbA1c ≥ 6.5%
Hoặc ĐM đúi (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) 7 mmol/l, đƣợc làm ớt nhất 2 lần vào 2 ngày khỏc nhau
Hoặc ĐM 2 giờ sau NPTĐM ≥ 11,1 mmol/l
Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và cú triệu chứng tăng ĐM cổ điển (đỏi nhiều, khỏt nhiều, sụt cõn khụng giải thớch đƣợc)
- Rối loạn lipit mỏu: Khi một trong số 4 chỉ số sau [22]: + Tăng Cholesterol toàn phần: > 5,2 mmol/l. + Tăng Triglycerid: > 4,5 mmol/l.
+ HDL-C: < 0,9 mmol/l. + Tăng LDL-C: > 3,4 mmol.
- Mất ngủ: Theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn mất ngủ khụng thực tổn của ICD-10: BN khú đi vào giấc ngủ, khú duy trỡ giấc ngủ hay chất lƣợng giấc ngủ kộm (thời gian ngủ ớt hơn 3-4 giờ/ngày, thƣờng mất từ hơn 30 phỳt đến 1h 30 phỳt mới đi vào giấc ngủ, hay thức giấc nhiều hơn 2 lần 1 đờm, hiệu quả giấc ngủ dƣới 85%).
- Xơ vữa động mạch: Đối tƣợng xơ vữa động mạch đƣợc xỏc định siờu õm Doppler động mạch cảnh hoặc động mạch chi trờn hoặc chi dƣới cú mảnh xơ vữa cú độ dày thành mạch ≥ 0,9mm.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU: 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu:
- Sử dụng phƣơng phỏp nghiờn cứu mụ tả cắt ngang tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu: S2 S2 n = Z 2 ) 2 / 1 ( d2
Trong đú: n là cỡ mẫu tối thiểu
Z: là hệ số tin cậy, với ngƣỡng xỏc suất = 0,05%, Z(1 /2)= 1,96 S : là độ lệch chuẩn,
chọn s = 15,4 theo kết quả nghiờn cứu của Lờ Văn An năm 2005 [1] d = là sai số chấp nhận đƣợc: lấy mức d = 3
Thay vào cụng thức trờn n = 101.
Trong thực tế nghiờn cứu này chỳng tụi lấy n = 140.
2.2.3. Cỏc bƣớc tiến hành:
- Cỏc đối tƣợng nghiờn cứu đều đƣợc hỏi và khỏm lõm sàng đầy đủ theo yờu cầu của mẫu nghiờn cứu khỏm tim mạch, đo HA, đo chiều cao cõn nặng. Làm xột nghiệm sinh hoỏ, nƣớc tiểu toàn phần, điện tõm đồ, siờu õm tim, siờu õm mạch cảnh, mạch thận, siờu õm ổ bụng, xquang tim phổi thẳng, đo huyết ỏp qui chuẩn 3 lần.
+ Nhúm 1 đƣợc xỏc định là những BN cú THA tiờn phỏt hoặc tiền sử cú THA.
+ Nhúm 2 là những ngƣời bỡnh thƣờng khụng cú THA đƣợc khẳng định qua 3 lần đo và khụng cú tiền sử THA, điện tõm đồ, siờu õm tim kết quả bỡnh thƣờng, soi đỏy mắt kết quả bỡnh thƣờng.
Sau khi chọn bệnh nhõn theo đỳng tiờu chuẩn lựa chọn tiến hành làm bệnh ỏn nghiờn cứu. Tất cả cỏc đối tƣợng nghiờn cứu đều đƣợc theo dừi HA bằng Holter 1 lần, kốm một bản nhật ký ghi lại thời gian ăn uống, ngủ thức và triệu chứng lõm sàng trong ngày đeo mỏy:
+ Nhúm 1: Trƣớc 1 ngày và ngày đeo mỏy Holter HA BN khụng dựng thuốc ảnh hƣởng đến HA, khụng dựng chất kớch thớch nhƣ rƣợu bia, cà phờ.
+ Nhúm 2: Khụng dựng thuốc ảnh hƣởng đến HA, khụng dựng chất kớch thớch nhƣ rƣợu bia, cà phờ.
Trƣớc khi đeo mỏy đo HA, kiểm tra lại mỏy, phin, chế độ cài đặt, giải thớch cho đối tƣợng nghiờn cứu nhƣ khụng tự động bấm cỏc nỳt trờn mỏy, khi mỏy đo BN duỗi tay thẳng và khụng nằm nghiờng về phớa tay đeo bao đo, khụng đƣợc làm ƣớt mỏy. Khi đeo mỏy, băng quấn vừa cỏnh tay khụng chặt quỏ, tiến hành đo lần đầu, ghi lại giờ bắt đầu đeo mỏy và hẹn giờ thoỏt mỏy.
Trong thời gian đeo mỏy cỏc đối tƣợng vẫn sinh hoạt bỡnh thƣờng, nằm tại bệnh viện, trƣờng hợp cú cơn THA kịch phỏt phải điều trị ngay.
Thỏo mỏy kết nối mỏy với một mỏy vi tớnh cú phần mềm phõn tớch cỏc trị số HA sau khi hoàn thành cụng việc đo trong 24 giờ. Cỏc trị số HA bao gồm: HATT, HATTR, ban ngày, ban đờm, 24 giờ, đi cựng với nhịp tim. Cỏc kết quả đƣợc ghi dƣới dạng cỏc trị số và sơ đồ thay đổi HA của lần đo theo thời gian, bảng kết luận, nhận xột và biểu đồ thay đổi HA trong thời gian nghỉ và thức. Thu lại nhật ký khi đeo mỏy. Kết quả đƣợc in ra 2 bản, một bản lƣu lại mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu , một bản trả cho đối tƣợng nghiờn cứu.
2.2.4. Phƣơng phỏp thu thập số liệu:
- Lập hồ sơ nghiờn cứu theo mẫu thống nhất.
- Mỏy theo dừi huyết ỏp 24 giờ hiệu Scott care (Mỹ) đƣợc điều chỉnh và đo theo chƣơng trỡnh định sẵn:
* Ban ngày (từ 06:00 - 21:59) : Mỗi 30 phỳt đo 1 lần. * Ban đờm (từ 22:00 - 05:59) : Mỗi 1h đo 1 lần
2.2.5. Phƣơng phỏp xử lý số liệu:
- Tất cả số liệu thu thập trong nghiờn cứu đƣợc chọn ra những số liệu hợp lệ để nhập liệu.
- Số liệu đƣợc phõn tớch bằng phần mềm ứng dụng SPSS 16.0 với cỏc test thống kờ thụng dụng trong y tế, cỏc biến liờn tục đƣợc biểu diễn số trung bỡnh (X) cộng độ lệch chuẩn (SD). So sỏnh cỏc biến định lƣợng bằng kiểm định t-student hoặc Fisher's Exact Test. So sỏnh cỏc biến định tớnh bằng kiểm định χ2 để đỏnh giỏ sự khỏc biệt cỏc tỉ lệ trong nghiờn cứu. Giỏ trị p < 0,05 trong cỏc so sỏnh đƣợc xỏc định là cú ý nghĩa thống kờ.
- Trỡnh bày số liệu dƣới dạng bảng, biểu đồ, sơ đồ
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu:
- Đề cƣơng nghiờn cứu đƣợc thụng qua và chấp thuận của Hội đồng đạo đức Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
- Đƣợc sự đồng ý và giỳp đỡ của khoa Tim mạch Bệnh viện Lóo Khoa Trung Ƣơng.
- Nghiờn cứu đƣợc tiến hành trờn cơ sở cú sự thoả thuận và đồng ý tham gia vào nghiờn cứu của đối tƣợng. Trƣờng hợp đối tƣợng nghiờn cứu từ chối khụng hợp tỏc thỡ khụng ộp buộc.
- Kết quả nghiờn cứu cú phản hồi lại và tƣ vấn cho đối tƣợng nghiờn cứu. - Cỏc kết quả nghiờn cứu, cỏc kiến nghị hoàn toàn nhằm gúp phần nõng cao sức khoẻ cho đối tƣợng nghiờn cứu, ngoài ra khụng cú mục đớch nào khỏc.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIấN CỨU
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của hai nhúm
Đặc điểm chung Nhúm 1 (N = 80) Nhúm 2 (N= 60) p n % n % Tuổi < 70 37 55,22 30 44,78 0,66 ≥ 70 43 58,90 30 41,10 Giới Nam 43 64,18 31 35,82 0,11 Nữ 37 50,68 29 49,32 Hỳt thuốc lỏ Cú 33 70,21 14 29,79 0,03 Khụng 47 50,54 46 49,46 Uống rƣợu Cú 17 21,25 12 20,0 0,05 Khụng 63 78,75 48 80,0 Ăn mặn Cú 54 75,0 18 25,0 < 0,001 Khụng 26 38,24 42 61,76 Tiền sử gia đỡnh THA