1.3.1. Tỡnh hỡnh bệnh THA trờn thế giới.
THA là nguyờn nhõn hàng đầu dẫn đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu (12,7%). Tần suất tăng huyết ỏp núi chung trờn thế giới là khoảng 41% ở cỏc nƣớc phỏt triển và 32% ở cỏc nƣớc đang phỏt triển. Theo nghiờn cứu của Burt VL và cộng sự chỉ rừ cú hơn một nửa ngƣời từ 60- 69 tuổi và xấp xỉ 3/4 ngƣời ≥ 70 tuổi bị THA [46]. Năm 2002 nghiờn cứu của Framingham cho thấy nguy cơ THA ở những ngƣời khụng cú THA trong độ tuổi từ 55 trở lờn đối với nam và từ 65 tuổi trở lờn đối với nữ là khoảng 90%. Thậm chớ sau khi đó điều chỉnh thỡ nguy cơ THA vẫn là 86-90% đối với nữ và 81-83% đối với nam [94] .
1.3.2. Tỡnh hỡnh bệnh THA tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, tần suất tăng huyết ỏp ở ngƣời lớn ngày càng gia tăng. Trong những năm 1960 tỷ lệ tăng huyết ỏp là khoảng 1%, năm 1992 là 11,2%,
năm 2001 là 16,3% và năm 2005 là 18,3% [6], [37]. Một nghiờn cứu khỏc của Phạm Gia khải năm 1999, cú tới 53,1% ngƣời từ 65 tuổi trở lờn bị THA [12].
Điều tra y tế Quốc gia 2001 - 2002 ở Việt Nam theo tiờu chuẩn WHO, cho thấy tần xuất THA ở ngƣời từ 16 tuổi trở lờn: Nam giới 15,1%; nữ giới 13,5%. Tuổi đời càng cao thỡ HA càng tăng đối với cả nam lẫn nữ. Hơn 50% nam giới và nữ giới từ 65 tuổi trở lờn bị THA [3]. Một điều tra gần đõy nhất (2008) của Viện Tim mạch Việt Nam tiến hành ở ngƣời lớn (≥ 25 tuổi) tại 8 tỉnh và thành phố của nƣớc ta thỡ thấy tỷ lệ tăng huyết ỏp đó tăng lờn đến 25,1% nghĩa là cứ 4 ngƣời lớn ở nƣớc ta thỡ cú 1 ngƣời bị THA.
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THA. 1.4.1. Yếu tố liờn quan đến cỏ nhõn: 1.4.1. Yếu tố liờn quan đến cỏ nhõn:
1.4.1.2. Yếu tố tuổi:
THA tăng dần theo tuổi, khụng chỉ tại cỏc nƣớc phỏt triển mà cũn ở cỏc nƣớc đang phỏt triển [82],[90].
Ekpo EB và cộng sự (1994), điều tra HA ngƣời già trờn 75 tuổi ở Wrexam (miền Bắc Weles) đó so sỏnh: THA chung ở cộng đồng là 10,3% cũn tỷ lệ THA ở ngƣời già là 52,2% [54].
1.4.1.3. Yếu tố giới
Chỉ số HA thay đổi theo giới và độ tuổi, trƣớc 50 tuổi trị số HA của nam lớn hơn nữ, sau 50 tuổi HA của nữ lớn hơn của nam [8]. Tuy nhiờn, theo một nghiờn cứu ở Mỹ, THA chỉ chiếm trờn 20% ở nữ và trờn 75% ở những ngƣời trờn 65 tuổi [84].
1.4.1.4. Yếu tố quỏ cõn và bộo phỡ, tăng đường mỏu và tăng lipid mỏu, mất ngủ.
- Cú sự liờn quan chặt chẽ giữa chỉ số khối cơ thể và trị số huyết ỏp trong hầu hết cỏc nghiờn cứu [10], [12],[14], [15], [16], [17], [74]. Với ngƣời cú cõn nặng cao, nếu giảm bớt cõn nặng, HA cũng giảm bớt [20].
Năm 1990, WHO đó dựa trờn cỏc chỉ số này để phõn loại BMI. Cỏc mức độ quỏ cõn và bộo phỡ đƣợc chia theo cỏc mức độ sau [10], [12], [14], [18], [35]. - Gầy BMI < 18,5Kg/m2 - Bỡnh thƣờng 18,5 ≤ BMI < 25Kg/m2 - Quỏ cõn 25 ≤ BMI < 30Kg/m2 - Bộo phỡ 30 ≤ BMI < 35Kg/m2 - Bộo phỡ độ II 35 ≤ BMI < 40Kg/m2
- Bộo phỡ độ III BMI > 40 Kg/m2
Đối với ngƣời Chõu Á, ỏp dụng cỏch phõn loại BMI cú chặt hơn, cụ thể là:
- Gầy BMI < 18,5Kg/m2
- Bỡnh thƣờng 18,5 ≤ BMI < 23Kg/m2
- Quỏ cõn 23 ≤ BMI < 25Kg/m2
- Bộo phỡ độ I 25 ≤ BMI < 30Kg/m2
- Bộo phỡ độ II ≥ BMI 30Kg/m2
Phạm Gia Khải và cộng sự (1999), điều tra 7610 ngƣời ở Hà Nội, thấy chỉ số BMI trung bỡnh trong quần thể nghiờn cứu là 20,09 ± 2,72Kg/m2. Nhúm BMI từ 22 Kg/m2 trở lờn đó cú nguy cơ THA. Đến năm 2002 khi điều tra trờn quần thể rộng hơn ở Miền Bắc, thấy chỉ số BMI cứ tăng thờm một mức độ thỡ nguy cơ tăng THA đó tăng lờn từ 1,8 – 2,0 lần tuỳ theo cỏc tiờu chuẩn mức độ bỡnh thƣờng/quỏ cõn/hay bộo phỡ của WHO với (p < 0,0001) [14], [15], [16]. Năm 1997, Bỏc sỹ Nguyễn Thị tuyết Lan nghiờn cứu 285 bệnh nhõn THA điều trị tại Bệnh viện 108, thấy rằng tỷ lệ bệnh nhõn rối loạn mỡ mỏu là 70,63% [24].
Cỏc nghiờn cứu ở trong nƣớc và ngoài nƣớc đều cho thấy bệnh ĐTĐ thƣờng song hành với bệnh THA. Cú khoảng 30-50% bệnh nhõn ĐTĐ bị THA và ngƣợc lại, xột nghiệm đƣờng mỏu thấy tăng cao ở 1/3 số BN THA [25]. Năm 1998, Nguyễn Thị Dung nghiờn cứu 1160 bệnh nhõn tăng huyết ỏp
điều trị nội trỳ tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng thấy rằng tỷ lệ bệnh nhõn đỏi thỏo đƣờng trờn bệnh nhõn tăng huyết ỏp là 14,46%, tỷ lệ bệnh nhõn cú rối loạn mỡ mỏu là 75,76% [7].
Mất ngủ làm cơ thể khụng đƣợc nghỉ ngơi gõy tỏc hại khụng những với hệ thần kinh trung ƣơng mà cũn ảnh hƣởng đến hệ thần kinh thực vật, tăng trƣơng lực cơ, tăng HA (bỡnh thƣờng trong giấc ngủ, giảm hoạt động, mạch mỏu gión ra làm cho HA).
1.4.1.5. THA ở người lớn tuổi:
* Một số đặc điểm THA ở ngƣời lớn tuổi:
Hai dạng THA thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi là THA đồng thời (cả tõm thu và tõm trƣơng) và THATT đơn độc [9].
Ở ngƣời lớn tuổi (≥ 60 tuổi), HATT là yếu tố tiờn lƣợng cỏc biến cố tim mạch tốt hơn so với HATTr [50].
Từ 30 – 49 tuổi ỏp lực mỏu tõm thu, ỏp lực mỏu tõm trƣơng và ỏp lực
động mạch trung bỡnh tăng tuyến tớnh song song với nhau. Sau 50 – 60 tuổi,
ỏp lực mỏu tõm trƣơng giảm, ỏp lực mỏu tõm thu tiếp tục tăng tuyến tớnh.
Điều này gợi ý cú sự gia tăng xơ cứng động mạch lớn trong nhúm tuổi trung
niờn và tuổi già [63].
Vấn đề dự bỏo nguy cơ tim mạch: Áp lực động mạch trung bỡnh và ỏp lực mỏu tõm trƣơng đó phản ỏnh khụng đỳng mức khỏng lực mạch mỏu ngoại biờn và nguy cơ bệnh mạch vành. Áp lực mỏu tõm thu biểu hiện đầy đủ khỏng lực mạch mỏu ngoại biờn nhƣng thƣờng đỏnh giỏ khụng đỳng mức sự xơ cứng động mạch lớn và nguy cơ của bệnh mạch vành. Áp lực mạch tăng biểu hiện động mạch lớn bị xơ cứng đồng thời dự bỏo nguy cơ bệnh mạch vành tốt hơn ỏp lực mỏu tõm thu. Thế nhƣng ỏp lực mạch khụng đỏnh giỏ đỳng mức tỡnh trạng khỏng lực mạch mỏu ngoại biờn [57].
Ở ngƣời lớn tuổi, giữa HATT và HATTr cú sự chờnh lệch lớn.
Ngƣời lớn tuổi thƣờng cú hiện tƣợng xơ cứng mạch mỏu, rối loạn điều chỉnh tự động cho nờn tỡnh trạng HA cú những đặc thự riờng nhƣ:
- THA giả tạo (tần suất dƣới 5%) [82]: Là tỡnh trạng trị số HA cao hơn so với giỏ trị thực. Tỡnh trạng này xảy ra là do động mạch cỏnh tay xơ cứng, nờn khi bơm băng quấn khụng đố xẹp mạch. Nghi ngờ hiện tƣợng này khi (1) băng quấn đó bơm vƣợt quỏ trị số HA tõm thu ta vẫn sờ thấy mạch quay đập (nghiệm phỏp Osler) và (2) khụng cú chứng cứ tổn thƣơng cơ quan đớch (dày thất trỏi, bệnh lý vừng mạc, microalbumin niệu....) dự huyết ỏp rất cao.
- Hiệu ứng ỏo choàng trắng: Là tỡnh trạng dao động huyết ỏp tõm thu rất lớn, thƣờng gặp ở ngƣời lớn tuổi, đặc biệt là phụ nữ. Nghi ngờ tỡnh trạng này khi HA đo tại nhà thấp hơn đo tại phũng khỏm. Để xỏc định cần đo HA tại nhà trƣớc và sau khi khỏm bệnh hoặc sử dụng mỏy đo HA 24 giờ.
- Hạ HA tƣ thế: Gặp trong 10,4 – 17,3% ở ngƣời lớn tuổi, đặc biệt ở ngƣời lớn tuổi THA. Cú 2 dạng hạ HA: Hạ HA tƣ thế đứng và Hạ HA sau khi ăn. Ở ngƣời bỡnh thƣờng, trong tƣ thế đứng HATT giảm trung bỡnh 6.5mmHg và HATTr tăng trung bỡnh 5,6mmHg so với HA đo đƣợc khi ngồi hoặc nằm. Nếu HATT giảm ≥ 20mmHg trong 1 -3 phỳt sau khi chuyển từ tƣ thế ngồi (hoặc nằm) sang tƣ thế đứng thỡ đƣợc xem là hạ HA tƣ thế [0], [82]. Tụt HA tƣ thế thƣờng gõy ngất và chấn thƣơng, do đú cần phỏt hiện bằng cỏch đo HA ở 2 tƣ thế khi đứng cũng nhƣ khi ngồi và nằm. Cơ chế: Do suy giảm điều chỉnh tự động, giảm nhạy cảm thụ thể ỏp lực đối với cỏc hồ chứa tĩnh mạch chi dƣới (tụt HA tƣ thế đứng) và hồ chứa tĩnh mạch lỏch (tụt HA sau ăn). THA nguyờn phỏt là thể thƣờng gặp nhất ở ngƣời lớn tuổi. Tuy nhiờn, thầy thuốc cần biết một số nguyờn nhõn gõy THA cú thể xỏc định đƣợc nhƣ THA do xơ vữa mạch mỏu thận, cƣờng aldosteron tiờn phỏt..., đặc biệt ở những ngƣời mà THA xảy ra sau 60 tuổi hoặc khỏng trị.
* Nguy cơ tim mạch do THA ở ngƣời lớn tuổi:
Tần suất THA tăng dần theo tuổi. Mối liờn hệ giữa huyết ỏp và bệnh tim mạch cú tớnh liờn tục, hằng định và độc lập với cỏc yếu tố nguy cơ. Nghiờn cứu Framingham cho rằng những ngƣời trờn 50 tuổi, ỏp lực mỏu tõm thu ≥ 140mmHg là YTNC tim mạch quan trọng hơn là ỏp lực mỏu tõm trƣơng. Nguy cơ tim mạch tăng gấp đụi cho mỗi lƣợng tăng thờm 20/10mmHg so với mức HA 115/75 mmHg. HA bỡnh thƣờng ở tuổi 55 sẽ cú 90% nguy cơ THA vào những năm sau đú. Tiền THA (HATT 120- 139mmHG hoặc HATTr 80 – 89mmHg) cần thay đổi lối sống nõng cao sức khoẻ để phũng ngừa sự tiến triển tăng ỏp lực mỏu và bệnh tim mạch [49].
1.4.2. Cỏc yếu tố liờn quan đến lối sống:
1.4.2.1. Hỳt thuốc lỏ:
Nicotin trong thuốc lỏ cú tỏc dụng chủ yếu làm co mạch ngoại biờn, làm tăng nồng độ catecholamin ở nóo, tuyến thƣợng thận. Hỳt thuốc lỏ mặc dự khụng phải là một nguyờn nhõn THA, nhƣng là một yếu tố đe dọa quan trọng của bệnh. Tuy nhiờn, tỏc giả cũn chƣa thống nhất hỳt thuốc lỏ gõy THA nhƣ thế nào, nhƣng tất cả đều thống nhất hỳt thuốc lỏ thỡ THA tăng lờn rừ rệt [19], [30], [38], [44], [59], [52], [60], [71] .
1.4.2.2. Uống rượu bia.
Đó cú một số nghiờn cứu đƣợc bỏo cỏo về sự liờn quan của uống nhiều rƣợu và THA, nhƣng cơ chế của liờn quan này vẫn cũn chƣa rừ ràng. Nhiều ý kiến chƣa thống nhất, nhƣng đa số thừa nhận rƣợu làm THA.
Cỏc thực nghiệm cho thấy, với khối lƣợng lớn ethanol đƣa vào cơ thể cú tỏc dụng làm co mạch trực tiếp rừ rệt gõy THA. Nếu giảm tiờu thụ rƣợu sẽ làm giảm huyết ỏp ở bệnh nhõn cú điều trị.
Theo WHO năm 1996, phụ nữ uống thƣờng xuyờn trờn 14 đơn vị rƣợu mỗi tuần (1 đơn vị rƣợu tƣơng đƣơng 8 - 14 gam ethanol nguyờn chất), hơn 2 đơn vị rƣợu mỗi lần, đối với nam giới uống trờn 21 đơn vị rƣợu mỗi tuần, hơn 3 đơn vị rƣợu mỗi lần, ngƣời trờn 65 tuổi uống trờn 14 đơn vị mỗi tuần đƣợc coi là lạm dụng rƣợu. Do đú, trờn ngƣời THA lƣợng rƣợu nếu cú dựng cần hạn chế ớt hơn 30gam ethanol/ngày (tƣơng đƣơng 720ml bia/ngày, 300ml rƣợu vang, 60ml rƣợu Whisky) [80].
Theo Bộ Y tế Việt Nam, 1 cốc chuẩn cú 10gam ethanol tƣơng đƣơng với 330ml bia hoặc 120ml rƣợu vang, hoặc 30ml rƣợu mạnh. Do đú hạn chế uống rƣợu bia nghĩa là cần hạn chế số lƣợng ớt hơn 3 cốc chuẩn/ ngày đối với nam, tƣơng đƣơng 990ml bia/ngày, 360ml rƣợu vang, 30ml rƣợu Whisky; đối với nữ giới uống ớt hơn 2 cốc chuẩn/ngày và tổng cộng ớt hơn 14 cốc chuẩn/tuần đối với nam, ớt hơn 9 cốc chuẩn/tuần đối với nữ.
Trần Đỗ Trinh (1989 – 1992), điều tra dịch tễ học THA ở Việt Nam, thấy nhúm uống nhiều rƣợu, tần suất THA cao hơn ở những ngƣời bỡnh thƣờng với p <0,01 [38]. Phạm Gia Khải và cộng sự (1999), điều tra dịch tễ học THA tại Hà Nội, thấy uống rƣợu cú mối liờn quan chặt chẽ với THA ở cả hai giới với (RR: 1,995% CI: 1,66 – 2,17) [12].
1.4.2.3. Ăn mặn:
Một số nghiờn cứu đó khẳng định lƣợng muối ăn hàng ngày quỏ cao là một nguyờn nhõn gõy tăng huyết ỏp trong cỏc quần thể. Cỏc thử nghiệm cho thấy khi ăn muối nhiều (trờn 14g Natri/ngày) sẽ gõy THA, trong khi đú ăn ớt muối (dƣới 1g Natri/ngày) sẽ gõy giảm huyết ỏp động mạch. Hạn chế ăn muối là một trong những biện phỏp dễ nhất để phũng ngừa THA và cú lẽ là cỏch điều trị khụng dựng thuốc tốt nhất [36].
Katz và cộng sự (1999), nghiờn cứu hiệu quả của chế độ ăn muối tỏc động lờn huyết ỏp 24 giờ ở ngƣời lớn tuổi THA thấy: ăn giảm Natri và tăng cả Kali và Magie cú thể tỏc động khống chế THA [70].
1.5. PHƢƠNG PHÁP ĐO HA TỰ ĐỘNG LIấN TỤC 24 GIỜ
Đo HA liờn tục 24 giờ hay Holter HA 24 giờ là một phƣơng phỏp cho phộp ghi lại tất cả cỏc chỉ số HA trong 24 giờ ở cỏc thời điểm đó định sẵn theo chƣơng trỡnh trong ngày. Mỏy đo đƣợc khi bệnh nhõn vẫn sinh hoạt bỡnh thƣờng, nguyờn lý của cỏc phƣơng phỏp này đó đƣợc cải tiến khụng ngừng trong những năm cuối thế kỷ 20 và đó đƣợc ứng dụng rộng rói trong lõm sàng hiện nay.
1.5.1. Lịch sử kỹ thuật đo HA.
Năm 1711. RS Hales là ngƣời đầu tiờn dựng một cột nƣớc trong cú hũn bi, nối với động mạch để đo HA động mạch. 170 năm sau Jean Poisenille là một sinh viờn y khoa, tự tạo dụng cụ bằng cột thuỷ ngõn để đo HA [18].
Năm 1905 Nikolai Korotkoff, ngƣời đầu tiờn đƣa ra phƣơng phỏp đo HA bằng bao da.
Oxford - 1980: dựng Holter theo dừi HA liờn tục 24 giờ. 1.5.2. Kỹ thuật đo huyết ỏp bằng mỏy Holter.
- Một băng quấn cú hệ thống tự động bơm và xả hơi ban ngày 30 phỳt ban đờm 15 phỳt mỏy đo 1 lần bờn trong cú một bộ phận khuyếch đại để ghi nhận tớn hiệu giao động, bệnh nhõn cú thể tự đo HA bằng một nỳt trờn mỏy.
- Một mỏy cú băng từ lƣu giữ kết quả: chỉ số HA cỏc lần đo sẽ đƣợc lƣu giữ toàn bộ trờn băng từ, mỗi lần đo trị số HA đƣợc thể hiện trờn màn hỡnh giỳp cho bệnh nhõn biết kết quả sau mỗi lần đo.
- Một mỏy vi tớnh phõn tớch cỏc trị số HA sau khi hoàn thành cụng việc đo trong 24 giờ. Cỏc trị số HA bao gồm: HATT, HATTR, HATB đi cựng với nhịp tim. Cỏc kết quả đƣợc ghi dƣới dạng cỏc trị số và sơ đồ thay đổi HA của lần đo theo thời gian, bảng kết luận, nhận xột và biểu đồ thay đổi HA so với giới hạn HA đặt sẵn trong thời gian nghỉ và thức
1.5.3. Sự biến thiờn HA trong ngày.
Trị số HA khụng hằng định mà biến thiờn theo từng thời điểm trong ngày. Huyết ỏp thay đổi là một trong những tớnh năng đặc trƣng của cao huyết ỏp ở ngƣời cao tuổi
Biến thiờn HA trong ngày cú thể chia làm 2 loại:
- Biến thiờn khụng cú chu kỳ gồm: Biến thiờn trong thời gian ngắn, biến thiờn ban ngày.
- Biến thiờn cú chu kỳ: Hạ HA về đờm và tăng HA buổi sỏng sớm. + Biến thiờn trong thời gian ngắn vào lỳc nghỉ: Bị ảnh hƣởng chủ yếu bởi nhịp tim và nhịp thở, chịu sự chi phối chủ yếu bởi thần kinh tự động.
+ Biến thiờn HA ban ngày: Thƣờng tạo ra cỏc đỉnh cao HA, chủ yếu là do tỏc động của hoạt động thần kinh và thể lực gõy nờn.
+ Biến thiờn HA vào ban đờm: Tỷ lệ giảm huyết ỏp ban đờm của huyết ỏp tõm thu và huyết ỏp tõm trƣơng đƣợc tớnh toỏn theo cụng thức: % = [(trung bỡnh huyết ỏp ban ngày) - (trung bỡnh huyết ỏp ban đờm)] x 100. Những bệnh nhõn đƣợc chia thành 2 nhúm dựa theo cú hay khụng hạ huyết ỏp trung bỡnh ban đờm lớn hơn 10% so với huyết ỏp trung bỡnh ban ngày thụng thƣờng HA ban đờm thƣờng thấp hơn ban ngày 10-20%. Dựa vào tỡnh trạng hạ HA về đờm, cỏc đối tƣợng đƣợc chia ra: nhúm cú hạ HA về đờm, nhúm khụng hạ HA về đờm, nhúm hạ HA quỏ mức về đờm. Ở những BN khụng cú giảm HA về đờm sẽ cú nguy cơ bị cỏc biến cố tim mạch hơn [1].
+ Biến thiờn HA vào buổi sỏng: HA tăng nhanh và tăng nhiều vào lỳc sỏng sớm khi thức dậy. đõy là thời điểm thƣờng xảy ra cỏc biến cố tim mạch
