Năm 1711. RS Hales là ngƣời đầu tiờn dựng một cột nƣớc trong cú hũn bi, nối với động mạch để đo HA động mạch. 170 năm sau Jean Poisenille là một sinh viờn y khoa, tự tạo dụng cụ bằng cột thuỷ ngõn để đo HA [18].
Năm 1905 Nikolai Korotkoff, ngƣời đầu tiờn đƣa ra phƣơng phỏp đo HA bằng bao da.
Oxford - 1980: dựng Holter theo dừi HA liờn tục 24 giờ. 1.5.2. Kỹ thuật đo huyết ỏp bằng mỏy Holter.
- Một băng quấn cú hệ thống tự động bơm và xả hơi ban ngày 30 phỳt ban đờm 15 phỳt mỏy đo 1 lần bờn trong cú một bộ phận khuyếch đại để ghi nhận tớn hiệu giao động, bệnh nhõn cú thể tự đo HA bằng một nỳt trờn mỏy.
- Một mỏy cú băng từ lƣu giữ kết quả: chỉ số HA cỏc lần đo sẽ đƣợc lƣu giữ toàn bộ trờn băng từ, mỗi lần đo trị số HA đƣợc thể hiện trờn màn hỡnh giỳp cho bệnh nhõn biết kết quả sau mỗi lần đo.
- Một mỏy vi tớnh phõn tớch cỏc trị số HA sau khi hoàn thành cụng việc đo trong 24 giờ. Cỏc trị số HA bao gồm: HATT, HATTR, HATB đi cựng với nhịp tim. Cỏc kết quả đƣợc ghi dƣới dạng cỏc trị số và sơ đồ thay đổi HA của lần đo theo thời gian, bảng kết luận, nhận xột và biểu đồ thay đổi HA so với giới hạn HA đặt sẵn trong thời gian nghỉ và thức
1.5.3. Sự biến thiờn HA trong ngày.
Trị số HA khụng hằng định mà biến thiờn theo từng thời điểm trong ngày. Huyết ỏp thay đổi là một trong những tớnh năng đặc trƣng của cao huyết ỏp ở ngƣời cao tuổi
Biến thiờn HA trong ngày cú thể chia làm 2 loại:
- Biến thiờn khụng cú chu kỳ gồm: Biến thiờn trong thời gian ngắn, biến thiờn ban ngày.
- Biến thiờn cú chu kỳ: Hạ HA về đờm và tăng HA buổi sỏng sớm. + Biến thiờn trong thời gian ngắn vào lỳc nghỉ: Bị ảnh hƣởng chủ yếu bởi nhịp tim và nhịp thở, chịu sự chi phối chủ yếu bởi thần kinh tự động.
+ Biến thiờn HA ban ngày: Thƣờng tạo ra cỏc đỉnh cao HA, chủ yếu là do tỏc động của hoạt động thần kinh và thể lực gõy nờn.
+ Biến thiờn HA vào ban đờm: Tỷ lệ giảm huyết ỏp ban đờm của huyết ỏp tõm thu và huyết ỏp tõm trƣơng đƣợc tớnh toỏn theo cụng thức: % = [(trung bỡnh huyết ỏp ban ngày) - (trung bỡnh huyết ỏp ban đờm)] x 100. Những bệnh nhõn đƣợc chia thành 2 nhúm dựa theo cú hay khụng hạ huyết ỏp trung bỡnh ban đờm lớn hơn 10% so với huyết ỏp trung bỡnh ban ngày thụng thƣờng HA ban đờm thƣờng thấp hơn ban ngày 10-20%. Dựa vào tỡnh trạng hạ HA về đờm, cỏc đối tƣợng đƣợc chia ra: nhúm cú hạ HA về đờm, nhúm khụng hạ HA về đờm, nhúm hạ HA quỏ mức về đờm. Ở những BN khụng cú giảm HA về đờm sẽ cú nguy cơ bị cỏc biến cố tim mạch hơn [1].
+ Biến thiờn HA vào buổi sỏng: HA tăng nhanh và tăng nhiều vào lỳc sỏng sớm khi thức dậy. đõy là thời điểm thƣờng xảy ra cỏc biến cố tim mạch nhƣ đột quỵ, nhồi mỏu cơ tim và đột tử.
Trị số HA khi theo dừi bằng Holter thƣờng thấp hơn đo tại phũng khỏm. Quy định về chẩn đoỏn THA khi bệnh nhõn cú trị số trung bỡnh của số đo HA khi thức ≥ 135/85mmHg và khi ngủ ≥ 125/75mmHg [28], [29], [39].
1.5.4. Giỏ trị của ABPM trong chẩn đoỏn, điều trị, tiờn lƣợng.
- Sử dụng ABPM nhƣ một phƣơng phỏp hỗ trợ phƣơng phỏp đo HA lõm sàng, giỳp chẩn đoỏn một số hỡnh thỏi HA mà đo HA thụng thƣờng tại phũng khỏm khụng xỏc định đƣợc hoặc gặp nhiều khú khăn trong những trƣờng hợp nhƣ: Tăng HA ỏo choàng trắng, Hiệu ứng ỏo trắng, Tăng HA che đậy, THA ở ngƣời cao tuổi, THA về đờm, Hạ HA di động... Cỏc chỉ số HA sẽ khụng bị ảnh hƣởng nhiều bởi ngƣời đo HA, do đú chỉ số HA 24 giờ cú giỏ trị đỏng tin cậy hơn rất nhiều, đặc biệt khi để xỏc định triệu chứng lõm sàng nào đú cú phải nguyờn nhõn do HA gõy ra.
- Giỳp bỏc sỹ đƣa ra quyết định điều trị, nhất là trong cỏc trƣờng hợp mới tăng HA độ I, chƣa cú tổn thƣơng cơ quan đớch.
- Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị, phỏt hiện tụt HA khi dựng thuốc hoặc đỏnh giỏ tỡnh trạng khỏng thuốc.
- Đỏnh giỏ hiệu quả của thuốc chống THA mới, trƣớc khi đƣa vào điều trị. - ABPM cú giỏ trị tiờn lƣợng tổn thƣơng cơ quan đớch dự đoỏn nguy cơ sự cố tim mạch và nguy cơ tử vong tốt hơn phƣơng phỏp đo HA thụng thƣờng tại phũng khỏm. Cỏc bằng chứng lõm sàng và thực nghiệm đều cho thấy: cả giỏ trị trung bỡnh chỉ số HA và hỡnh thỏi HA, đều cú tƣơng quan với tổn thƣơng cơ quan đớch [69], [92]. Sau khi thăm khỏm đo huyết ỏp bằng phƣơng phỏp thụng thƣờng, Theo dừi huyờt ỏp ban ngày, ban đờm, 24h, đều cú giỏ trị dự đoỏn độc lập tỉ lệ tử vong do cỏc bờnh tim mạch [91]. Huyết ỏp tõm thu ban ngày và ban đờm cứ tăng 10mmHg thỡ tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch tăng 10-18%, nhƣng cũng cựng một mức tăng nhƣ vậy ở cỏch đo huyết ỏp thụng thƣờng khi thăm khỏm thỡ khụng cú giỏ trị tiờn lƣợng tỉ lệ tử vong [53]. Tăng huyết ỏp tõm thu lỳc thức dậy và/ hoặc khi ngủ, theo dừi trờn holter huyết ỏp, ở đối tƣợng bệnh nhõn cú độ tuổi trung bỡnh 70,4 ± 9.9 trong vũng 50 ± 23 thỏng (cú hoặc khụng kốm theo bệnh tiểu đƣờng, hoặc cỏc bệnh khỏc) cú giỏ trị dự đoỏn nguy cơ đột tử do bệnh mạch vành chớnh xỏc hơn kiểm tra huyết ỏp thụng thƣờng [53], [91].
1.6. MỘT SỐ NGHIấN CỨU TRONG NƢỚC VÀ TRấN THẾ GIỚI 1.6.1. Trờn thế giới 1.6.1. Trờn thế giới
Theo nghiờn cứu của tỏc giả Imai, K Nagai, M Sakuma, H Sakuma (1993), khi nghiờn cứu biờn đổi HA 24h ở ngƣời trƣởng thành sống tại Ohasama, Japan đó ghi nhận chỉ số HATT cao hơn hẳn ở nhúm THA tuy nhiờn HATTR ở nhúm THA khụng tăng nhiều nhƣ HATT.
Millar-Craig MW, Bishop CN, Raftery EB (1978). Nghiờn cứu cho thấy huyết ỏp ở ngƣời huyết ỏp bỡnh thƣờng và cao huyết ỏp đều cú chung một biểu đồ biến thiờn huyết ỏp với 3 thời điểm huyết ỏp đỉnh cao và 2 thời điểm hạ HA trong ngày.
Nghiờn cứu của tỏc giả Cardoso CR cựng cộng sự (2011), sự biến đổi HA 24h ở BN tiểu đƣờng. Theo tỏc giả Cardoso CR ĐTĐ cú liờn quan chặt chẽ với HA ban đờm hơn ban ngày, cú thể là do trờn BN ĐTĐ týp 2, lƣợng Insulin thƣờng đƣợc tiết ra về đờm do đú thƣờng HA khụng hạ về đờm
1.6.2. Tại Việt Nam
Nghiờn cứu của Huỳnh Văn Minh, (2006), "Mối liờn quan giữa tỡnh trạng cú trũng hay khụng cú trũng huyết ỏp ban đờm và nguy cơ bệnh lý tim mạch
Lờ Đỡnh Thanh (2006) “Nghiờn cứu sự biến đổi huyết ỏp 24 giờ ở ngƣời bỡnh thƣờng và ngƣời tăng huyết ỏp là cụng nhõn dầu khớ làm việc trờn biển”.
Vừ Thị Mai Thy, Lờ Thị Bớch Thuận (2010), “Nghiờn cứu biến thiờn huyết ỏp ở bệnh nhõn đỏi thỏo đƣờng týp 2 bằng kỹ thuật đo huyết ỏp lƣu động 24 giờ”. Kết quả của ba nghiờn cứu trờn cho thấy thời điểm tăng và hạ HA trong ngày ở BN THA đều cú chung biểu đồ với thời điểm tăng HA vào khoảng 6-7 giờ, 11-12 giờ, 17-19 giờ, hạ vào 12-14 giờ và thấp nhất là khoảng 1-2 giờ,
Nguyễn Thị Hồng Chõu (2004) Theo dừi huyết ỏp 24 giờ ở nữ viờn hức từ 45-55 tuổi của bệnh viện Xanh Pụn ghi nhận cú mỗi liờn quan giữa tăng đƣờng mỏu, rối loạn lipid mỏu, rối loạn nhịp tim với HA 24h.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG VÀ THỜI GIAN NGHIấN CỨU: 2.1.1. Đối tƣợng nghiờn cứu: đƣợc chia làm 2 nhúm 2.1.1. Đối tƣợng nghiờn cứu: đƣợc chia làm 2 nhúm
+ Nhúm 1: Bệnh nhõn cao tuổi THA nguyờn phỏt điều trị tại Viện Lóo khoa Trung ƣơng.
Tiờu chuẩn lựa chọn: - Tuổi ≥ 60 tuổi
- THA nguyờn phỏt giai đoạn I và II. - Điều trị tại Viện Lóo khoa Trung ƣơng - Đồng ý tham gia nghiờn cứu
+ Nhúm 2: Ngƣời cao tuổi "bỡnh thƣờng". Tiờu chuẩn lựa chọn:
- Khụng THA. - Tuổi ≥ 60 tuổi.
- Tỷ lệ giới và độ tuổi tƣơng đƣơng với nhúm 1 - Điều trị tại Viện Lóo khoa Trung ƣơng
- Đồng ý tham gia nghiờn cứu
Tiờu chuẩn loại trừ:
- THA thứ phỏt, cơn THA kịch phỏt ( HATT ≥ 180mmHg).
- THA đó cú biến chứng nặng: Suy tim phải điều trị thuốc hạ ỏp, lợi tiểu. Creatinin huyết thanh > 150 mmol/l.
- Bệnh động mạch (Hẹp eo động mạch chủ, Hẹp động mạch dƣới đũn, Takayasu).
- Khụng đồng ý tham gia nghiờn cứu, khụng điều trị nội trỳ. - Sa sỳt trớ tuệ, tai biến mạch nóo.
2.1.2 Thời gian nghiờn cứu: Từ thỏng 12/2010 đến thỏng 12/2011, thời gian thu thập số liệu từ thỏng 4/2011-9/2011 thu thập số liệu từ thỏng 4/2011-9/2011
2.1.3. Cỏc biến số và chỉ số nghiờn cứu.
2.1.3.1 Chỉ số lõm sàng:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Tiền sử gia đỡnh THA: Đƣợc tớnh khi cú ngƣời cựng huyết thống bị THA (Cha mẹ đẻ, anh chị em ruột, con).
- Hỳt thuốc lỏ: Đƣợc tớnh là hỳt thuốc lỏ khi hiện tại đối tƣợng thƣờng xuyờn hỳt điếu ≥ 0,5 bao/ngày.
- Uống rƣợu bia: Đƣợc tớnh là uống rƣợu lỏ khi hiện tại uống 2 cốc chuẩn/ngày đối với nam, tƣơng đƣơng 990ml bia/ngày, 360ml rƣợu vang, 30ml rƣợu Whisky; đối với nữ giới uống hơn 1 cốc chuẩn/ngày và tổng cộng ớt hơn 14 cốc chuẩn/tuần đối với nam, ớt hơn 9 cốc chuẩn/tuần đối với nữ [23].
- Ăn mặn: Đỏnh giỏ dựa vào cảm giỏc chủ quan của đối tƣợng nghiờn cứu khi thấy ăn mặn hơn ngƣời khỏc.
- Triệu chứng THA: Lấy một triệu chứng chớnh (Đau đầu, hồi hộp trống ngực, bốc hoả, chúng mặt, tờ bỡ).
- Chỉ số HA: Kỹ thuật đo HA:
Đo HA sau khi đó nghỉ ngơi 10 phỳt ở tƣ thế nằm bằng mỏy đo HA thủy ngõn theo phƣơng phỏp chuẩn tiếng đập của Korotkoff. Trƣớc đo, cỏc đối tƣợng khụng dựng cỏc chất kớch thớch, băng quấn HA vừa chặt quanh cỏnh tay ở trờn nếp gấp khuỷu 3 cm. Đo 3 lần, lấy trung bỡnh số đo HA.
- Chỉ số BMI: Chỉ số khối cơ thể đƣợc tớnh bằng cõn nặng (Kg) chia cho bỡnh phƣơng chiều cao (tớnh bằng một).
Kỹ thuật đo chiều cao, cõn nặng:
+ Chiều cao: Đối tƣợng đƣợc đo phải bỏ giầy dộp, ngƣời đứng thẳng gút chõn chạm nhau, lƣng dựa vào thƣớc với 4 điểm chạm vào tƣờng nhƣ chẩm, vai, mụng và gút chõn. Dựng thƣớc kẻ để chạm sỏt đầu, song song với mặt đất và đọc kết quả.
+ Cõn nặng: Đặt cõn ở vị trớ cõn bằng và ổn định, điều chỉnh cõn về đỳng vị trớ số 0, ngƣời cõn đứng thẳng đặt 2 chõn đỳng vào vị trớ, lấy cõn nặng theo kg và làm trũn số.
2.1.3.2. Chỉ số cận lõm sàng:
- Xột nghiệm sinh hoỏ mỏu:
+ Ure, Creatinin, Acid uric, Glucose, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C
+ ĐTĐ, Xquang tim phổi, siờu õm tim, siờu õm mạch cảnh, thận, siờu õm ổ bụng.
Đƣợc làm tại khoa xột nghiệm, chẩn đoỏn hỡnh ảnh Bệnh viện Lóo khoa Trung ƣơng.
- Thể THA: Ban ngày, Ban đờm, cả ngày đờm.
- Thể THA: Tăng HATT đơn độc, tăng HATTR đơn độc, tăng cả HATT và HATTR.
- Cỏc chỉ số thu đƣợc khi theo dừi Holter HA 24 giờ:
+ Trung bỡnh HATT, HATTR (24 giờ, ban ngày, ban đờm): mmHg. + Nhịp tim : Chu kỳ/phỳt.
2.1.3.2. Biến số nghiờn cứu:
- Tuổi: ≥ 70 và < 70: n %. - Giới: Nam, nữ: n %.
- Nghề nghiệp: Lao động trớ úc, lao động chõn tay: n %. - Hỳt thuốc lỏ: Cú, khụng: n %..
- Tiền sử gia đỡnh: Cú, khụng: n %.. - Uống rƣợu bia: Cú, khụng: n %. - Ăn mặn: Cú, khụng: n %.
- BMI < 23 và ≥ 23 : n (%) - Đƣờng mỏu: Cú, khụng: n (%)
- Rối loạn lipid mỏu: Cú, khụng: n (%) - Xơ vữa động mạch: Cú, khụng: n (%) - Mất ngủ: Cú, khụng: n (%)
- Triệu chứng lõm sàng: Đau đầu: n %.
Hồi hộp trống ngực: n %. Bốc hoả: n %.
Chúng mặt: n %. Tờ bỡ: n %.
- THA giai đoạn: Giai đoạn I, giai đoạn II: n (%). - Thể THA: Ban ngày, Ban đờm, cả ngày đờm: n (%).
- Thể THA: Tăng HATT đơn độc, tăng HATTR đơn độc, tăng cả HATT và HATTR: n (%).
- HATT, HATTR (24 giờ, ban ngày, ban đờm): Trung bỡnh ± SD mmHg. - HA tăng vọt buổi sỏng: n %.
- Cú hạ HA về đờm: n %. - Khụng hạ HA về đờm: n %. - Hạ HA quỏ mức về đờm: n %.
2.1.4. Tiờu chuẩn sử dụng trong nghiờn cứu
2.1.4.1. Tiờu chuẩn THA theo JNCVI.
- Đối với sử dụng mỏy đo HA kế thuỷ ngõn:
Phõn loại THA HA tõm thu (mmHg) HA tõm trƣơng (mmHg) HA tối ƣu HA bỡnh thƣờng HA bỡnh thƣờng cao < 120 < 130 130 - 139 và và và ≥ 80 < 85 85 – 89 Tăng huyết ỏp
THA giai đoạn 1 THA giai đoạn 2 THA giai đoạn 3
140 – 159 160 – 179 ≥ 180 và/ hoặc và/ hoặc và/ hoặc 90 – 99 100 - 109 ≥ 110
2.1.4.2.Tiờu chuẩn THA với mỏy Holter HA24 giờ
- Một bản ghi đƣợc coi là đủ tiờu chuẩn khi cú > 85% số lần đo hợp lệ. - Chẩn đoỏn THA dựa theo khuyến cỏo của Hội nghị lần thứ nhất về ABPM của Hiệp hội THA quốc tế (ISH-1999) khi cú [33]:
+ Trung bỡnh HA khi thức (ban ngày) ≥ 135/85mmHg hoặc cú trung bỡnh HA khi ngủ (ban đờm) ≥ 125/75 mmHg.
+ HA Tăng vọt buổi sỏng sớm: Là hiện tƣợng HATB thức dậy buổi sỏng (6 giờ-8 giờ) ≥ 20mmHg so với HATB ban ngày những giờ cũn lại.
+ THA ỏo choàng trắng: Khi cú HA lõm sàng ≥ 140/90mmHg và trung bỡnh HA ban ngày < 135/85mmHg.
+ THA che đậy: Khi cú HA lõm sàng ≤ 140/90mmHg và trung bỡnh HA ban ngày ≥ 135/85mmHg.
+ Tỷ lệ giảm huyết ỏp ban đờm của huyết ỏp tõm thu và huyết ỏp tõm trƣơng đƣợc tớnh toỏn theo cụng thức: % = [(trung bỡnh huyết ỏp ban ngày) - (trung bỡnh huyết ỏp ban đờm)] x 100.
. Hạ HA (HHA)về đờm: Là hiện tƣợng trung bỡnh HA lỳc ngủ giảm hơn 10% so với trung bỡnh HA lỳc thức.
. Khụng hạ HA (KHHA) về đờm: Là hiện tƣợng trung bỡnh HA lỳc ngủ giảm ớt hơn 10% so với trung bỡnh HA lỳc thức.
. HHA quỏ mức về đờm: Là hiện tƣợng trung bỡnh HA lỳc ngủ giảm nhiều hơn 20% so với trung bỡnh HA lỳc thức.
+ HA ban ngày: Từ 7 giờ đến 21 giờ 59 phỳt. + HA ban đờm: Từ 22 giờ đến 6 giờ 59 phỳt.
2.1.4.3.Tiờu chuẩn chuẩn đoỏn lõm sàng và cận lõm sàng:
- Tiờu chuẩn chẩn đoỏn đỏi thỏo đường
Theo ADA – 2011 [42]: một BN đƣợc coi là ĐTĐ nếu cú một trong cỏc đặc điểm sau:
HbA1c ≥ 6.5%
Hoặc ĐM đúi (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) 7 mmol/l, đƣợc làm ớt nhất 2 lần vào 2 ngày khỏc nhau
Hoặc ĐM 2 giờ sau NPTĐM ≥ 11,1 mmol/l
Hoặc ĐM bất kỳ ≥ 11, 1 mmol/l và cú triệu chứng tăng ĐM cổ điển (đỏi nhiều, khỏt nhiều, sụt cõn khụng giải thớch đƣợc)
- Rối loạn lipit mỏu: Khi một trong số 4 chỉ số sau [22]: + Tăng Cholesterol toàn phần: > 5,2 mmol/l. + Tăng Triglycerid: > 4,5 mmol/l.
+ HDL-C: < 0,9 mmol/l. + Tăng LDL-C: > 3,4 mmol.
- Mất ngủ: Theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn mất ngủ khụng thực tổn của ICD-10: BN khú đi vào giấc ngủ, khú duy trỡ giấc ngủ hay chất lƣợng giấc ngủ kộm (thời gian ngủ ớt hơn 3-4 giờ/ngày, thƣờng mất từ hơn 30 phỳt đến