3.3.1. Các biểu hiện về máu
3.3.1.1. Các biến đổi về huyết học.
Bảng 3.8. Các đặc điểm về công thức máu
Đặc điểm n %
Không thiếu máu (Hb > 120 g/l) 13 43,3 Thiếu máu nhẹ (Hb> 90-120 g/L) 15 50,0
Thiếu máu vừa (Hb từ 60-90 g/L) 2 6,7
Thiếu máu nặng (Hb < 60 g/l) 0 0,0
Bạch cầu tăng ( > 10G/l) 1 3,3
Bạch cầu bình thường ( 4-10 G/l) 20 66,7
Bạch cầu hạ ( < 4 G/l) 9 30,0
Tiểu cầu bình thường ( ≥ 150 G/l) 26 86,6 Tiểu cầu giảm nhẹ (>100- <150G/l) 2 6,7
Tiểu cầu giảm vừa (≥50- 100 G/l) 2 6,7
- Số lượng hồng cầu trung bình của các bệnh nhân HIV/AIDS bị viêm màng não do nấm C. neoformans là 3,89 ± 0,61 T/l. Số lượng hồng cầu thấp nhất là 2,93 T/l, cao nhất là 5,48 T/l.
- Lượng Hb trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 118,13 ± 16,99 g/l. Lượng Hb thấp nhất là 83g/l và nhiều nhất là 156 g/l.
- Đa số các bệnh nhân nhập viện có biểu hiện thiếu máu nhẹ ( 50,0%), một số rất ít trường hợp có thiếu máu vừa (6,7%) và không có trường hợp nào thiếu máu nặng.
- Số lượng bạch cầu trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 5,33 ± 2,47G/l. Lượng bạch cầu thấp nhất là 1,73 G/l, cao nhất là 13,20 G/l. Đa số bệnh nhân nhập viện có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường. Chỉ có 1(3,3%) bệnh nhân có tăng nhẹ bạch cầu và có 9 (30,0%) bệnh nhân có giảm bạch cầu.
- Số lượng tiểu cầu trung bình của bệnh nhân là 236,53 ± 84,62 G/l (70 - 446 G/l). Đa số bệnh nhân nhập viện có số lượng tiểu cầu nằm trong giới hạn bình thường, chỉ có 4 bệnh nhân (13,3%)có tiểu cầu giảm và không có trường hợp nào giảm tiểu cầu nặng.
Biểu đồ 3.7. Đặc điểm về số lượng tế bào TCD4
200 150 100 50 0 7 6 5 4 3 2 1 0 ± SD = 58,8 ± 40,7 (3 – 153) N =28 TCD4(TB/µl) n = 22 ( 78,6%) n = 6 ( 21,4%) Tần suất (n)
Số lượng tế bào TCD4 trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 58,8 ± 40,7 TB/àl. Số lượng TCD4 ít nhất là 3 TB/àl và nhiều nhất là 153 TB/àl.
Phần lớn các bệnh nhân có số tế bào TCD4 < 100 TB/àl, chiếm 78,6%.
3.3.1.2. Các biến đổi về sinh hóa
Bảng 3.9. Các biểu hiện về chức năng thận
Đặc điểm n %
Tăng ure máu ( > 7,5 mmol/l) 2/30 6,7
Tăng Crộatinin máu ( >120
àmol/L(nam), >100 àmol/L (nữ) 0/29 0,0
Các bệnh nhân HIV bị viêm màng não do nấm C.neoformans ít có rối loạn về chức năng thận. Trong số 30 bệnh nhân nghiên cứu không bệnh nhân nào có biểu hiện suy thận ở thời điểm nhập viện.
Bảng 3.10. Các biểu hiện về chức năng gan
Đặc điểm n %
Tỷ lệ Prothrombin máu < 70%
(N = 9 ) 0/9 0,0
Bilirubin mỏu > 17 àmol/l
(N = 16 ) 4/16 25,0 Albumin máu < 35 g/l (N = 22) 1/22 4,5 Transaminase (N = 29 ) AST > 80 U/L 3/29 10,3 ALT > 80 U/L 2/29 6,9
Bảng trên cho thấy hầu như không có rối loạn về chức năng gan ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.11. Các thay đổi về điện giải đồ máu
Đặc điểm n %
Hạ Natri (Na+
<135 mmol/L) 20/28 71,4
Tăng Natri (Na+
>145 mmol/L) 1/28 3,6
Hạ Kali (K+
< 3,5 mmol/L) 4/28 14,3
Tăng Kali (K+
> 5 mmol/L) 0/28 0,0
Các rối loạn điện giải gặp trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu là hạ Na+, hạ K+, trong đó hạ Na+
chiếm tới 71,4%.
3.3.1.3. Cấy mỏu tỡm nấm
Bảng 3.12. Kết quả cấy mỏu tỡm nấm
Kết quả n %
Dương tính 13 56,5
Âm tính 10 43,5
Tổng 23 100
Trong số các bệnh nhân nghiên cứu có 23 bệnh nhân được làm xét nghiệm cấy mỏu tỡm nấm, kết quả dương tính là 56,5 %.
3.3.2. Các đặc điểm về dịch não tủy.
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được chọc dịch não tủy. Trong số 30 bệnh nhân chọc dịch não tủy lần đầu, có 1 bệnh nhân dịch chọc chạm ven. Chúng tôi chỉ phân tích về mặt màu sắc, sinh hóa và tế bào của lần chọc dịch đầu tiên ở 29 bệnh nhân.
3.3.2.1. Đặc điểm về áp lực dịch não tủy
Bảng 3.13. Đặc điểm về áp lực dịch não tủy
Áp lực n %
Không tăng 4 13,3
Tăng 26 86,7
Tổng 30 100
Hầu hết các bệnh nhân đều có áp lực mở dịch não tủy tăng (chiếm 86,7%). Chỉ có 4 bệnh nhân (13,3%) có áp lực dịch não tủy bình thường.
3.3.2.2. Đặc điểm về màu sắc dịch não tủy
Bảng 3.14. Đặc điểm về màu sắc dịch não tủy
Màu sắc n % Trong 22 75,9 Ánh vàng 2 6,9 Lờ đục 2 6,9 Đục 2 6,9 Vàng đục 1 3,4 Tổng 29 100
Phân tích trên 29 bệnh nhân, màu sắc dịch não tủy đa phần là trong (chiếm tới 75,9%). Ngoài ra dịch não tủy có thể ánh vàng, đục hay vàng đục.
3.3.2.3. Đặc điểm về sinh hóa dịch não tủy
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm protein dịch não tủy
- Nồng độ protein trung bình dịch não tủy là 0,96 ± 0,59 g/l, nồng độ protein thấp nhất là 0,20 g/l và cao nhất là 2,97 g/l.
- Các bệnh nhân viêm màng não do nấm C. neoformans trong nghiên cứu của chúng tôi có nồng độ protein dịch não tủy thường ≤ 2 g/l (96,6%), phần lớn nằm trong khoảng từ 0,45 – 2,00 g/l.
* Đặc điểm về glucose dịch não tủy
Bảng 3.15. Đặc điểm về glucose dịch não tủy
Biến đổi glucose n %
(% glucose máu)
< 60 28/28 100
≥ 60 0/28 0,0
Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được phân tích về nồng độ glucose dịch não tủy đều có nồng độ glucose trong dịch não tủy giảm (<60 % glucose máu).
3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 Protein (g/l) 10 8 6 4 2 0 ± SD = 0,96 ± 0,59 (0,20 – 2,97) N = 29 n = 5 (17,3%) n = 23 ( 79,3%) n = 1(3,4%) Tần suất (n)
3.3.2.4. Đặc điểm về tế bào dịch não tủy.
Bảng 3.16. Biến đổi về tế bào dịch não tủy
Biến đổi tế bào n %
Số lượng TB/ml < 5 1/28 3,6 5 - 200 24/28 85,7 > 200 3/28 10,7 % bạch cầu lympho ≥ 50 13/20 65,0 < 50 7/20 35,0
- Số lượng tế bào trong dịch não tủy trung bình là 104,2 ± 98,7 TB/mm3. Số lượng tế bào thấp nhất là 3 TB/mm3, cao nhất là 400 TB/mm3
. - Phần lớn bệnh nhân có số tế bào dịch nóo tủy nằm trong khoảng từ 5-200 TB/mm3.
- Đa số các mẫu dịch não tủy có tỉ lệ bạch cầu lympho ≥ 50 % (chiếm 65,0 %).
3.3.2.5. Kết quả xét nghiệm vi sinh
Bảng 3.17. Kết quả xét nghiệm vi sinh dịch não tủy
Xét nghiệm (+) n %
Soi dịch não tủy 28/29 96,6
Cấy dịch não tủy 23/24 95,8
Soi + cấy 21/23 91,3
- Trong số 29 bệnh nhân được làm xét nghiệm soi dịch não não tủy tìm nấm thỡ cú 28 trường hợp cho kết quả soi thấy nấm C. neoformans (chiếm
96,6%).
- Trong 24 trường hợp được cấy dịch não tủy tìm nấm thỡ cú 23 trường hợp (chiếm 95,8 %) cho kết quả dương tính.
- Số trường hợp bệnh nhân được làm cả xét nghiệm soi và cấy dịch não tủy là 23, trong đó dương tính là 21 ca (chiếm 91,3%).
3.4. Kết quả điều trị viêm màng não do nấm C. neoformans trên bệnh nhân HIV/AIDS. nhân HIV/AIDS.
3.4.1. Diễn biến điều trị.
3.4.1.1. Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân.
± SD = 31,23 ± 17,84
- Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 31,2 ± 17,8 ngày. Thời gian nằm viên ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 74 ngày.
- Nếu chỉ xét bệnh nhân cho ra viện hoặc chuyển tuyến dưới thì thời gian điều trị trung bình là 36,2 ± 14,5 (ngày), ít nhất là 9 ngày, nhiều nhất là 74 ngày.
3.4.1.2.Thời gian hết triệu chứng đau đầu
Biểu đồ 3.9. Thời gian hết triệu chứng đau đầu
- Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân hết triệu chứng đau đầu trong thời gian nằm viện. Tớnh trờn những bệnh nhân này thì thời gian trung bình hết đau đầu là 23,6 ± 12,2 (ngày). Thời gian ngắn nhất là 7 ngày và dài nhất là 45 ngày. 50 40 30 20 10 0 Thời gian (ngày) 4 3 2 1 0 Tần suất (n) ± SD = 23,6 ± 12,2 (7 – 45) N = 23 n = 4 (17,4%) n = 2(8,7%) n = 17( 73,9%)
- Đa số bệnh nhân có thời gian hết triệu chứng đau đầu > 2 tuần (chiếm 73,9%), chỉ có 2 bệnh nhân hết đau đầu trong vòng 1 tuần ( 8,7 %).
3.4.1.3. Diễn biến các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị.
0 20 40 60 80 100
To vào viện - 1 tuần 1 tuần - 2 tuần 2 tuần - ra viện
đau đầu nôn sợ ánh sáng dấu màng não****
rối loạn ý thức*** rối loạn cơ tròn sốt mệt mỏi suy kiệt tổn thương da** thay đổi thị lực* giảm thính lực co giật liệt thần kinh sọ
* nhìn mờ, mù; ** sẩn lõm trung tâm, ban đỏ; *** lơ mơ, kích thích, li bì, hôn mê;
**** gáycứng, Kernig, Brudzinski.
Biểu đồ 3.10. Diễn biến các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị
- Hầu hết các triệu chứng lâm sàng có xu hướng thuyên giảm như đau đầu, nôn, mệt mỏi, dấu màng não.
- Xuất hiện một số di chứng thần kinh ở giai đoạn sau.
Triệu chứng (%)
3.4.2. Kết quả điều trị. 6,7%(n=2) 6,7%(n=2) 10,0%(n=3) 16,7%(n=5) 66,6%(n =20) bệnh thuyên giảm khỏi hoàn toàn khỏi có di chứng xin về
Biểu đồ 3.11. Kết quả điều trị
Trong số 30 bệnh nhân được điều trị tại viện, khỏi hoàn toàn chỉ có 2 bệnh nhân (chiếm 6,7 %), có 3 bệnh nhân (10,0%) khỏi có kèm theo di chứng. Đa số các bệnh nhân cú tỡnh trạng bệnh thuyên giảm (66,6%). Số bệnh nhân nặng xin về nhà để tử vong tại nhà là 16,7 %.
3.4.3. Các di chứng 3.3% 3.3% 10,0% 3.3% 16.7% 6.7% 0 1 2 3 4 5
rối loạn tâm thần (n=1) liệt tk sọ (n=3) động kinh (n=1) giảm thị lực (n=5) giảm thính lực (n=2) Biờu đồ 3.12. Các di chứng di chứng Số bệnh nhân
Di chứng giảm thị lực chiếm tỉ lệ cao nhất ( 16,7 %), sau đó đến liệt thần kinh sọ (chiếm 10,0 %), các di chứng khác như giảm thính lực, động kinh hay rối loạn tâm thần chiếm tỉ lệ ít hơn.
3.5. So sánh giữa 2 nhúm cú và không có điều trị ARV
Bảng 3.18. So sánh 2 nhúm cú và không điều trị ARV về đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
Có ARV Không ARV
p
n % n %
Đau đầu 12/12 100 18/18 100
Nôn, buồn nôn 10/12 83,3 8/18 44,4 0,058**
Sợ ánh sáng 1/12 8,3 0/18 0,0 0,400** Thay đổi thị lực* 4/12 33,3 4/18 22,2 0,678** Giảm thính lực 1/12 8,3 1/18 5,6 1,000** Co giật 0/12 0,0 2/18 11,1 0,503** Dấu màng não***** 8/12 66,7 12/18 66,7 1,000** Rối loạn ý thức*** 0/12 0,0 12/18 66,7 0,000**
Rối loạn cơ tròn 0/12 0,0 4/18 22,2 0,130**
Liệt thần kinh sọ 2/12 16,7 2/18 11,1 1,000**
Sốt 10/12 83,3 16/18 88,9 1,000**
Mệt mỏi 12/12 100 18/18 100
Suy kiệt 2/12 16,7 6/18 33,3 0,419**
Tổn thương da**** 2/12 16,7 4/18 22,2 1,000** **: test Fisher’s Exact
* nhìn mờ, mù; *** lơ mơ, kích thích, li bì, hôn mê; **** sẩn lõm trung tâm, ban đỏ; ***** gáy cứng, Kernig, Brudzinski
Bảng trên cho thấy hầu hết các triệu chứng lâm sàng ở 2 nhúm cú và không điều trị ARV là không có sự khác biệt, chỉ có triệu chứng rối loạn ý thức giữa 2 nhóm là khác nhau: tất cả các bệnh nhân có rối loạn về ý thức đều ở nhóm không dược điều trị ARV trước đó (p <0,001).
Bảng 3.19. So sánh giữa 2 nhúm cú và không có điều trị ARV về một số đặc điểm cận lâm sàng và kết quả điều trị
Đặc điểm Có ARV (n=12) Không ARV ( n=18) p Ngày viện ( ± SD) 34,7 ± 17,8 28,9 ± 18,0 0,399***
Thời gian hết đau đầu ( ± SD) 21,6 ± 12,3 25,3 ± 12,3 0,479***
Bệnh nhân nặng xin về (n, %) 0/12 ( 0,0) 5/18(27,8) 0,066** Di chứng (n, %) 4/12 (33,3) 4/17(23,5) 0,683** CD4 ( ± SD) 75,2 ± 39,7 46,4 ± 38,1 0,063**** Áp lực DNT tăng (n, %) 11/12 (91,7) 15/18 (83,3) 0,632** Protein DNT ( ± SD) 0,9 ± 0,38 0,99 ± 0,71 0,678**** Glucose DNT ( ± SD) 1,65 ± 0,94 2,02 ± 0,62 0,226**** Tế bào DNT ( ± SD) 152,6 ± 128,1 82,2 ± 74,7 0,073**** Soi DNT (+) (n, %) 11/12 (91,7) 17/17 (100) 0,414** Cấy DNT(+) (n, %) 9/10 ( 90,0) 14/14 (100) 0,417** **: test Fisher’s exact ***: test T ****: test Anova
Hầu hết các chỉ số của bệnh nhân ở nhóm có điều trị ARV không khác biệt so với nhúm khụng điều trị ARV.
3.6. Tác dụng phụ của amphotericin B Bảng 3.20. Các tác dụng phụ của amphotericin B Tác dụng phụ n % Sốt 9/26 34,6 Rét run 7/26 26,9 Thiếu máu 17/18 94,4 Suy thận 5/22 22,7 Hạ K 14/22 63,6 Hạ Na 2/22 9,1
Trong các tác dụng phụ của amphotericin B, thiếu máu chiếm tỉ lệ cao nhất ( 94,4%), sau đó là hạ K ( 63,6%), rồi đến sốt (34,6%), rét run (26,9%), suy thận (22,7%), hạ Na chỉ có 9,1 %.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về một số đặc điểm chung của viêm màng não do nấm C.neoformans trên bệnh nhân HIV/AIDS. C.neoformans trên bệnh nhân HIV/AIDS.
4.1.1. Đặc điểm về giới.
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân nam lớn hơn so với số lượng bệnh nhân nữ: nam có 23 bệnh nhân (chiếm 76,7%), nữ có 7 bệnh nhân (chiếm 23,3 %). Sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh theo giới có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỉ lệ này có lẽ liên quan với tỉ lệ nhiễm HIV giữa 2 giới nam và nữ.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Sara A Mirza và CS trong 1 nghiên cứu tại Mỹ về tình hình viêm màng não do nấm C. neoformans trên bệnh nhân AIDS từ 1992 -2000 (nam/ nữ = 1152/170) [51], hay tác giả P Wright và CS trong một nghiên cứu tại Thái Lan từ 1999-2000, tỉ lệ nam/nữ là 25/7 [74].
Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu tương tự của Nguyễn Quang Trung và CS ở Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí Minh từ 2004-2005, tỉ lệ nam mắc bệnh là 90,5% và nữ là 9,5 % [4]. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của Mwaba P và CS năm 2001 tại Zambia cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ gần tương đương (nam/nữ = 112/118)[53].
4.1.2. Đặc điểm về tuổi mắc bệnh.
Tuổi trung bình mắc bệnh của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 30,5 ± 5,6 (tuổi). Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 21 tuổi và cao nhất là 47 tuổi, trong đó lứa tuổi gặp nhiều nhất là từ 25-35 tuổi (chiếm 80,0 %).
Chotmongkol và CS (tuổi trung bình là 30,1 ± 5,1, tuổi thấp nhất là 23 tuổi,
cao nhất là 43 tuổi) [69]. Tác giả Susheel Kumar trong một nghiên cứu khác tại
Ấn Độ từ năm 2005 – 2008 nhóm tuổi mắc bệnh gặp nhiều nhất là từ 25 – 49 tuổi [65], kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
Theo một nghiên cứu tại Việt Nam của tác giả Nguyễn Quang Trung và CS, tuổi mắc bệnh trung bình là 27,4 ± 5,4 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 17 và lớn nhất là 48 tuổi, kết quả này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi [4]. Còn theo nghiên cứu của tác giả Sara A. Mirza tại Mỹ với n = 1322, tuổi mắc bệnh trung bình là 36 tuổi ( gặp từ 7-86 tuổi), hay nghiên cứu của Suthat Chottanapund và CS tại Thái Lan, tuổi trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 33,5 ± 6,9 tuổi, các kết quả này đều cao hơn so với kết quả của chúng tôi [51], [66].
Như vậy bệnh có thể gặp ở tất cả các lứa tuổi khác nhau nhưng nhóm tuổi gặp nhiều nhất là tuổi trẻ (25 – 40). Kết quả này có lẽ liên quan đến lứa tuổi mắc HIV nhiều nhất. Cũng có thể đây là lứa tuổi lao động, có những công việc phải tiếp xúc nhiều với bụi đất, hoặc chăn nuôi gia cầm (chim bồ câu) là nguy cơ nhiễm bệnh.
4.1.3. Nơi sinh sống
Phân tích trờn cỏc bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy không có sự khác nhau nhiều về tỉ lệ mắc bệnh ở các khu vực thành thị và nông thôn (46,7 % so với 53,3 % ).
Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa tìm thấy mối liên quan nào giữa tỉ lệ mắc bệnh với khu vực sống. Một số tác giả trên thế giới có đề cập đến việc tỉ lệ bệnh cao hơn ở những khu vực có liên quan đến vấn đề sinh thái do