và tớnh nhạy cảm của nấm C. neoformans với các thuốc kháng nấm.
Nấm C. neoformans còn tương đối nhạy cảm với nhiều loại thuốc
chống nấm.
Các thuốc chống nấm có hiệu quả với C.neoformans gồm: amphotericin B, flucytosine và fluconazole. Itraconazol ít hiệu quả hơn. Gần đây đó cú báo cáo về sự kháng flucytosine, vì vậy, flucytosine không được sử dụng đơn độc mà thường kết hợp với amphotericin B hoặc fluconazole [35], [50], [70].
Trước đây, người ta cho rằng điều trị kết hợp amphotericin B và flucytosine cho kết quả tốt hơn so với điều trị amphotericin B hoặc fluconazole đơn độc [20], [50], nhưng hiện nay người ta thấy rằng sử dụng amphotericin B đơn độc liều cao cho hiệu quả tốt, tuy nhiên, ở liều cao đú thỡ độc tính trên thận là càng nhiều [59].
Điều trị viêm màng não do nấm C. neoformans ở bệnh nhân HIV/AIDS bao gồm việc điều trị kháng nấm và điều trị giảm triệu chứng như việc điều trị làm giảm áp lực nội sọ [5].
Các thuốc kháng nấm được lựa chọn hiện nay bao gồm amphotericin B và fluconazole. Phác đồ ưu tiên là amphotericin B tĩnh mạch 0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó là fluconazole 800 – 900 mg/ngày x 8 tuần. Phác đồ thay thế: fluconazole 800-900mg/ngày x 8 tuần (cho trường hợp nhẹ, không có biến
chứng hoặc trong trường hợp không có amphotericin B hoặc bệnh nhân có suy thận). Điều trị duy trì: fluconazole 150-200mg/ngày cho tới khi người bệnh có số CD4 >200 TB/àl kéo dài trên 6 tháng. Việc điều trị duy trì cú liên quan đến tác dụng dự phòng tái phát [5].
Điều trị tăng áp lực nội sọ: chọc dẫn lưu dịch não tủy nhiều lần tùy mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu 15 – 20 ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu. Việc chọc dẫn lưu dịch não tủy nhiều lần đã cho kết quả tốt, có tác dụng làm giảm áp lực nội sọ nhanh và có hiệu quả [5].
Việc điều trị còn liên quan đến các tác dụng phụ của thuốc kháng nấm, đặc biệt là amphotericin B với các tác dụng như: sốt cao, rét run, suy thận...[5].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.
Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu.
Nghiên cứu được tiến hành từ 01/01/2007 đến 30/04/2011.
2.2. Đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS được chẩn đoán xác định là viêm màng não do nấm C. neoformans nhập viện và
điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 01/01/2007 đến 30/04/2011.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
Bệnh nhân phải có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Được chẩn đoán nhiễm HIV theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế Việt Nam. - Được chẩn đoán là viêm màng não do nấm C. neoformans dựa trên
kết quả soi và hoặc cấy dịch não tủy xác định được nấm C. neoformans.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân.
Loại tất cả các bệnh nhân có bằng chứng về bệnh lý hệ thần kinh trung ương khác đang cùng xảy ra (bao gồm bệnh lý nhiễm trùng và không nhiễm trùng) kèm theo.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
Lựa chọn và thu thập hồ sơ bệnh án của tất cả các bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
*Giai đoạn tiến cứu: Từ 01/11/2010 đến 30/04/2011. Được tiến hành theo quy trình sau:
Sơ đồ quy trình nghiên cứu tiến cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV nhập viện có hội chứng màng não đều được chọc dịch não tủy và được làm các xét nghiệm soi và cấy tìm nấm
C. neoformans. Nếu kết quả soi và/hoặc cấy thấy nấm C. neoformans và bệnh
nhân có đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được lấy vào nghiên cứu.
Bệnh nhân HIV nhập viện có 1 trong các dấu hiệu màng não
Chọc dịch não tủy
Soi hoặc cấy tìm nấm C. neoformans
Dương tính Âm tính
Lấy vào nghiên cứu
Đánh giá đặc điểm lâm sàng Khai thác bệnh sử Điều trị Kết quả Loại Khỏi hoàn toàn Khỏi có di chứng Bệnh thuyên giảm Tử vong xin về
- Mỗi bệnh nhân đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm cỏc xột nghiệm thường quy và các xét nghiệm phục vụ nghiên cứu.
- Các bệnh nhân nghiên cứu được điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y Tế, bao gồm:
Điều trị kháng nấm: Phác đồ ưu tiên là amphotericin B tĩnh mạch
0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó là fluconazole 800 – 900 mg/ngày x 8 tuần. Trong trường hợp bệnh nhẹ, không có biến chứng hoặc trong trường hợp không có amphotericin B thỡ dựng phỏc đồ thay thế fluconazole 800-900 mg/ngày x 8 tuần. Tất cả các bệnh nhân được điều trị duy trì: fluconazole 150-200mg/ngày cho tới khi người bệnh có số CD4 >200 TB/àl kéo dài trên 6 tháng.
Điều trị tăng áp lực nội sọ: chọc dẫn lưu dịch não tủy nhiều lần tùy
mức độ tăng áp lực nội sọ, mỗi lần dẫn lưu 15 – 20 ml hoặc cho tới khi người bệnh bớt đau đầu.
Điều trị các tác dụng phụ của thuốc kháng nấm (đặc biệt là tác dụng
phụ của amphotericin B như: sốt cao, rét run, suy thận..) [5].
- Các bệnh nhân nghiên cứu được đánh giá về lâm sàng, xét nghiệm ở thời điểm nhập viện, sau 1 tuần và sau giai đoạn điều trị tấn công, khi xuất viện hoặc tử vong.
- Kết quả điều trị được đánh giá tại thời điểm bệnh nhân xuất viện hoặc từ vong/xin về.
- Các thông tin được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án, sau đó thu thập hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đó.
2.3.2. Phương tiện thu thập số liệu
- Phương tiện thu thập số liệu là bệnh án mẫu.
- Thông tin nghiên cứu của các bệnh nhân lấy vào nghiên cứu được ghi chép vào một mẫu bệnh án riờng cú đầy đủ các mục đáp ứng với mục tiêu nghiên cứu ( mẫu bệnh án nghiên cứu có kèm theo ở phần phụ lục)
2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Đánh giá một số đặc điểm chung
- Tuổi, giới, nghề nghiệp - Nơi sinh sống
- Trình độ học vấn
- Yếu tố phơi nhiễm với HIV: tiờm chích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn với những đối tượng nguy cơ, phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV, lây truyền mẹ - con, truyền máu.
- Tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội. - Tiền sử viêm màng não do nấm trước đó. - Tiền sử dùng ARV.
- Điều trị dự phòng trước đó với fluconazole. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.3.2. Các đặc điểm lâm sàng
- í thức: tỉnh, lơ mơ, kích thích, vật vã, li bì, hôn mê, điểm Glasgow. - Nhiệt độ (đo tại nách)
- Biểu hiện màng não: đau đầu, nôn, sợ ánh sáng, gáy cứng, dấu hiệu Kernig, Brudzinski.
- Thay đổi thị lực: nhìn mờ, song thị, mất thị lực hoàn toàn.
- Thay đổi thần kinh: liệt vận động, liệt thần kinh sọ, rối loạn cảm giác, co giật, vận động bất thường.
- Phù gai thị.
- Tổn thương da: sẩn, loét, ban đỏ.
- Các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác kèm theo.
- Các triệu chứng khác như: sút cân, suy kiệt, cảm giác khó chịu.
2.3.3.3. Các chỉ số cận lâm sàng
- Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, bilirubin toàn phần, protein toàn phần, albumin, Na, K.
- Vi sinh máu: kết quả cấy mỏu tỡm nấm.
- Dịch não tủy: màu sắc, áp lực, protein, đường, tế bào, thành phần tế bào, kết quả soi tìm nấm, kết quả cấy tìm nấm.
2.3.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán và đánh giá:
2.3.4.1. Chẩn đoán nhiễm HIV
Bệnh nhân được xét nghiệm dương tính với HIV bằng cả 3 phương pháp theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế Việt Nam ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2.3.4.2. Chẩn đoán viêm màng não do nấm C. neoformans.
- Bệnh nhân có 1 hoặc nhiều các biểu hiện sau:
+ Hội chứng màng não: đau đầu, nụn, gỏy cứng, Kernig(+), Brudzinski (+).
+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, mệt mỏi, mụi khụ, lưỡi bẩn.
- Dịnh não tủy thường có áp lực tăng, biến loạn kiểu viêm màng não tăng bạch cầu lympho, soi và/ hoặc cấy dịch não tủy dương tính với nấm
C. neoformans [57].
2.3.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá của một vài chỉ số
* sốt: khi nhiệt độ đo tại nách ≥ 37,5 o C
* Tiêu chuẩn đánh giá biến dổi huyết học:
Các biến đổi về huyết học:
+ không thiếu máu (khi hemoglobin > 120 g/L) + thiếu máu nhẹ (khi hemoglobin từ > 90 – 120 g/L) + thiếu máu vừa (khi hemoglobin 60 – 90 g/L) + thiếu máu nặng (khi hemoglobin < 60 g/L).
+ tăng bạch cầu (số lượng bạch cầu trên 10G/L)
+ bạch cầu bình thường (khi số lượng bạch cầu từ 4 – 10 G/L) + bạch cầu hạ (khi số lượng bạch cầu < 4 G/L).
Thay đổi số lượng tiểu cầu: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ tiểu cầu bình thường (số lượng tiểu cầu ≥ 150G/L)
+ tiểu cầu giảm nhẹ ( số lượng tiểu cầu từ 100 đến <150 G/L) + tiểu cầu giảm vừa (số lượng tiểu cầu 50 đến < 100 G/L) + tiểu cầu giảm nặng (số lượng tiểu cầu < 50 G/L).
* Số lượng tế bào TCD4: Chia 2 nhóm:
+ TCD4 < 100TB/ àL + TCD4 ≥ 100TB/àL.
*Các biến đổi về sinh hóa:
Bilirubin máu:
+ bình thường (khi bilirubin máu toàn phần dưới 17àmol/L + tăng bilirubin máu (khi bilirubin máu toàn phần ≥ 17àmol/L).
Biến đổi transaminase:
+ transaminase bình thường khi AST và ALT ≤ 40 U/L-370C
+ transaminase tăng được coi là có ý nghĩa khi AST và ALT ≥ 80U/L-370 C (tăng gấp 2 lần bình thường).
Biến đổi prothrombin máu:
+ prothrombin máu bình thường từ 70-120% + prothrombin máu giảm khi <70 %.
Albumin máu:
+ albumin bình thường (khi albumin máu ≥ 35g/L) + albumin giảm (khi albumin máu < 35g/L).
Tăng creatinin máu: ( >120 àmol/L đối với bệnh nhân nam và >100 àmol/L
đối với bệnh nhân nữ).
Điện giải đồ: Biến đổi điện giải khi được xác định khi có sự thay đổi chỉ số
của Na+
, K+ và Cl - so với nồng độ bình thường trong máu (Na: 135 – 145 mmol/L; K+: 3,5 – 5 mmol/L; Cl -: 98 – 106 mmol/L).
* Các biến đổi dịch não tủy:
Màu sắc: trong, lờ đục, đục, ánh vàng, vàng đục. Áp lực: tăng, không tăng.
Sinh hóa dịch não tủy:
- glucose : + < 60% glucose máu + ≥ 60 % glucose máu - protein: + ≤ 1g/l + ≤ 1g/l
+ > 1g/l
Tế bào dịch não tủy:
- số lượng:+ < 5TB/ + < 5TB/mm3 + 5 – 100 TB/mm3
+ > 100 TB/mm3 - thành phần: + L > 50%
+ L< 50%
Xét nghiệm tìm nấm: nhuộm soi ( dương, âm), nuôi cấy (dương, âm). 2.3.4.4. Tiêu chuẩn đánh giá điều trị
- Tử vong/xin về: bao gồm những bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm màng não do nấm C. neoformans tử vong tại viện hoặc tình trạng bệnh quá nặng, xin về nhà để tử vong tại nhà. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Khỏi hoàn toàn:
+ Bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng.
+ Không có bất kì di chứng nào.
- Khỏi có di chứng:
+ Bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng.
+ Nhuộm soi, cấy dịch não tủy âm tính với nấm C. neoformans. + Có một hoặc nhiều di chứng: nhìn mờ, nhỡn đụi, mự, điếc, liệt vận động, liệt thần kinh sọ, động kinh, rối loạn tâm thần, vv.
- Bệnh thuyên giảm (bệnh nhân được xuất viện và điều trị duy trì theo đơn) + Các triệu chứng lâm sàng giảm hoặc hết.
+ Nhuộm soi hoặc cấy dịch não tủy còn thấy nấm C. neoformans.
2.3.5. Các kỹ thuật xét nghiệm
* Các xét nghiệm chẩn đoán vi sinh được làm tại khoa xét nghiệm Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương.
Bệnh phẩm: dịch não tủy.
Nhuộm soi: dịch nóo tủy được nhuộm bằng mực tàu rồi soi dưới kính hiển vi, thấy hình ảnh đặc trưng của nấm C. neoformans là những tế bào nấm men hình tròn, có quầng sáng bao quanh trên nền tối.
Nuôi cấy: Bệnh phẩm dịch não tủy được cấy trên thạch Sabouraud rồi ủ ở 37oC theo dõi thấy nấm C. neoformans mọc thành những khuẩn lạc lồi,
nhày, bóng, màu kem hoặc màu trắng. Sau đó có thể xác định tính chất sinh hóa của nấm hoặc nhuộm soi chẩn đoán.
Một số trường hợp bệnh phẩm ban đầu được cấy trên môi trường nuôi cấy vi khuẩn, sau đó được cấy chuyển trên thạch Sabouraud
Bệnh phẩm máu cũng được nuôi cấy trên thạch Sabouraud, sau đó xác định tính chất hóa sinh hoặc nhuộm soi chẩn đoán.
* Các xét nghiệm khác
Các xét nghiệm về đụng mỏu, sinh hóa, huyết học, X – quang, siêu âm ổ bụng, đếm số lượng tế bào TCD4 được làm tại các khoa xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.
2.3.6. Xử lý số liệu.
Các số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học thường quy và phần mềm SPSS 13.0. Các biến số được tính theo tỉ lệ phần trăm. Phép kiểm định Chi Square có hay không có hiệu chỉnh Fisher (Fisher’s exact test) được dùng để so sánh giá trị các biến không liên tục. Test T và test Anova phi tham số để so sánh giá trị các biến liên tục. Khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) được đánh giá để ghi nhận mức độ tương quan. Giá trị p được xem là có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05.
2.4. Hạn chế của đề tài
- Số lượng bệnh nhân nghiên cứu không nhiều, chủ yếu là bệnh nhân hồi cứu, hồ sơ ghi chép không đầy đủ, thiếu hông tin nghiên cứu.
- Không theo dõi được bệnh nhân một cách lâu dài vì thiếu điều kiện liên lạc, bệnh nhân không tái khám.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung.
Số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là 30 bệnh nhân. Trong đó số bệnh nhân hồi cứu là 24 trường hợp, số bệnh nhân tiến cứu là 6 trường hợp.
3.1.1. Giới mắc bệnh
76.7%(n=23)
23.3%(n=7) nam
nữ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới
Số bệnh nhân nam nhiều hơn so với số bệnh nhân nữ. Sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới có ý nghĩa thống kê với p < 0,05* (p =0,03, *:kiểm
định χ2
)
3.1.2. Tuổi mắc bệnh.
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo tuổi
- Tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là: 30,5 ± 5,6 tuổi. - Tuổi thấp nhất là 21 tuổi, tuổi cao nhất là 47 tuổi.
- Tỉ lệ mắc bệnh nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 25 - 35, chiếm 80,0%. 50 45 40 35 30 25 20 Tuổi 12 10 8 6 4 2 0 ± SD = 30,5 ± 5,6 (21 – 47) N=30 n = 3 (10,0%) n = 24 (80,0) n = 3 (10,0%) Tần suất (n)
3.1.3. Nơi sinh sống
Bảng 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo nơi sinh sống
Nơi sống Số bệnh nhân p n % Thành thị 14 46,7 0,715* Nông thôn 16 53,3 Tổng 30 100 *: Kiểm định χ2
Kết quả của bảng trên cho thấy khụng có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa 2 khu vực thành thị và nông thôn với mức kiểm định p> 0,05
3.1.4. Nghề nghiệp. Bảng 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp. Bảng 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo nghề nghiệp. Nghề nghiệp n % Làm ruộng 10 33,3 Công nhân 5 16,7 Lao động tự do 12 40,0 Trí thức 1 3,3 Kinh doanh 2 6,7 Tổng 30 100
Tỉ lệ mắc bệnh ở nhóm lao động tự do là cao nhất, chiếm 40,0%, tiếp đến là nhóm nghề làm ruộng, chiếm 33,3%. Nhóm chiếm tỉ lệ ít nhất là nhóm trí thức, chiếm 3,3%.
3.1.5. Yếu tố phơi nhiễm với HIV. 26,6% 26,6% 36,7% 36,7% 0 2 4 6 8 10 12 tiêm chích ma túy (n=8) quan hệ tình dục (n=11) không xác định (n=11)
Biểu đồ 3.3. Các yếu tố phơi nhiễm với HIV
Trong số các yếu tố phơi nhiễm với HIV xác định được gặp chủ yếu là phơi nhiễm với HIV qua quan hệ tình dục (chiếm 36,7 %) và tiêm chích ma túy (chiếm 26,6 %).
3.1.6. Tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội
3,3% 6,7% 13,3% 10,0% 73,3% 0 5 10 15 20 25 nấm miệng (n=1)
zona (n=2) lao (n=4) viêm m àng não nấm
(n=3)
không (n=22)
Biểu đồ 3.4. Tiền sử mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội
Trong số các nhiễm trùng cơ hội đã mắc khai thác được ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nhiễm lao có 4 trường hợp, chiếm tỉ lệ 13,3 %, có 2 trường hợp bị zona, chiếm 6,7 %, 3 trường hợp bị viêm màng não do nấm chiếm